益氣化瘀補(bǔ)腎方聯(lián)合頸前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效觀察

崔家偉 饒耀劍 喬若飛 張紅星 崔澤升 賈春霞 朱文蕭 楊 磊

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，福建福州 350108；2河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471002

脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是頸椎病所有類型中最嚴(yán)重的一種，占頸椎病的5%～10%[1]。其病理基礎(chǔ)是頸椎間盤(pán)的退變，刺激或壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓缺血、變性。若診斷不當(dāng)或治療不及時(shí)，可造成病人癱瘓，甚則危及生命。賈連順等[2]認(rèn)為CSM一旦診斷成立，應(yīng)采取積極措施盡早進(jìn)行手術(shù)。而目前，頸前路手術(shù)治療CSM在臨床上應(yīng)用最為常見(jiàn)，且取得的近期療效較為滿意，但亦有學(xué)者[3]報(bào)道，通過(guò)頸前路手術(shù)治療CSM，術(shù)后部分病人仍遺留不少后遺癥或并發(fā)癥，隨著頸前路手術(shù)治療CSM技術(shù)的普及，這些現(xiàn)象越來(lái)越普遍，直接影響了頸前路手術(shù)治療CSM的臨床療效。因此，我們對(duì)2012年2月—2013年9月在我科接受手術(shù)治療的CSM病病人，予以益氣化瘀補(bǔ)腎方治療，旨在探討該方聯(lián)合頸前路手術(shù)治療CSM的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例病人均為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱外三科的住院手術(shù)病人。治療組42例，男25例，女17例；平均年齡43.26歲；病程0.3～6年,平均病程 4.5年；術(shù)前JOA評(píng)分為(9.14±1.62)分。對(duì)照組50例，男30例，女20例；平均年齡45.27歲；病程0.4～7年，平均病程4.3年；術(shù)前JOA評(píng)分為(9.21±1.97)分。兩組病人性別、年齡、病程及術(shù)前JOA評(píng)分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像資料

所有病人術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位片、頸椎MRI檢查。治療組42例，其中單節(jié)突出21例，2節(jié)段突出15例，3節(jié)段突出5例，4節(jié)段突出1例。對(duì)照組50例其中單節(jié)段突出23例，2節(jié)段突出20例，3節(jié)段突出6例，4節(jié)段突出1例。兩組病人頸椎間盤(pán)突出節(jié)段分配的差異比較無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組病人均于全麻起效后，取仰臥位，保持頸部后伸位，作頸右前方橫行切口或縱切口，沿胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入，顯露椎體兩側(cè)頸長(zhǎng)肌前縱韌帶及椎間盤(pán)椎間隙插入定位針，經(jīng)C型臂機(jī)透視定位后，用髓核鉗和刮匙摘除病變椎間盤(pán)骨贅及后縱韌帶，然后向周邊底部潛行擴(kuò)大減壓，充分暴露硬膜囊，確認(rèn)減壓徹底后，生理鹽水沖洗，選擇合適的椎間融合器（Cage、人工椎體、鈦網(wǎng)），用帶鎖頸椎前路鈦板固定，C型臂機(jī)透視確定融合器、鈦板、螺釘位置均良好后，生理鹽水沖洗傷口后，給予逐層縫合。其中，椎體次全切除減壓25例，單純椎間盤(pán)切除減壓46例，二者結(jié)合10例，自體髂骨植骨3例，鈦網(wǎng)融合器植骨6例，人工椎體植骨2例。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組病人術(shù)后均常規(guī)使用激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉 40～80 mg/d)，靜滴甘露醇(125 mL/次，bid)、抗生素（頭孢孟多酯鈉/頭孢五水唑啉鈉1g/次，bid）2～3d。治療組在上述治療基礎(chǔ)之上，自病人可進(jìn)食起加服益氣化瘀補(bǔ)腎方(上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授經(jīng)驗(yàn)方，主要由黃芪15 g、黨參12 g、川芎9 g、丹參9 g、補(bǔ)骨脂15 g等7味中藥組成)，1劑/日，分早晚2次服，連服8周。兩組病人術(shù)后起床活動(dòng)時(shí)需戴頸托3個(gè)月，定期隨訪(術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片)。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)JOA評(píng)分 (17分制)，記錄兩組術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、組間對(duì)比，計(jì)算改善率(k)：k=(S術(shù)前-S術(shù)后)／(17-S術(shù)前)×100%。 其中 k≥75%為優(yōu)，75%＞k≥50%為良，50%＞k≥25%為一般，k≤24%為差。

1.4.2 椎間植骨融合判定方法 參考Brantigan的植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[4]中頸椎椎間植骨融合的特點(diǎn)為：植骨周圍無(wú)透亮帶，可見(jiàn)連續(xù)性骨小梁橋接融合；過(guò)伸過(guò)屈位融合間隙椎間夾角小于4度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SSPS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后植骨融合情況

術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片顯示所有病人均植骨融合，頸椎椎間高度保持良好，未出現(xiàn)鈦板螺釘松動(dòng)斷裂、融合器移位及椎體塌陷。

2.2 兩組病人手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

兩組病人術(shù)后1、3、6個(gè)月的JOA評(píng)分與術(shù)前比較，均明顯提高，差異有顯著性意義(P＜0.01)；且治療組術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分較對(duì)照組亦有明顯提高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表 l 兩組手術(shù)前后（1、3、6 個(gè)月)JOA 評(píng)分比較（s）

表 l 兩組手術(shù)前后（1、3、6 個(gè)月)JOA 評(píng)分比較（s）

注：統(tǒng)計(jì)方法：t檢驗(yàn)；①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組術(shù)后 1、3、6 個(gè)月比較。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組對(duì)照組42 50 9.14±1.62 9.21±1.97 10.14±1.50 10.12±1.07 11.38±1.87 11.21±1.79 15.27±1.73①②13.89±1.92①

2.3 兩組病人術(shù)后6個(gè)月療效比較

根據(jù)JOA評(píng)分改善率評(píng)比，術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)（見(jiàn)表 2）。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月療效比較[n（%）]

2.4 術(shù)后情況

術(shù)中無(wú)1例合并腦脊液漏，無(wú)1例因手術(shù)操作導(dǎo)致死亡及脊髓損傷加重病人。

3 討論

CSM是所有頸椎病類型中最常見(jiàn)，危害最嚴(yán)重的一種類型，因其起病隱匿，易漏診、誤診[5]，盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSM一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，而臨床中見(jiàn)到的大多數(shù)病人確診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)，即使予頸前路手術(shù)減壓治療，但因脊髓功能恢復(fù)非常有限，甚至有時(shí)脊髓已經(jīng)發(fā)生了不可逆損傷。同時(shí)，由于頸前路手術(shù)對(duì)存在后方的致壓因素往往減壓不夠充分，對(duì)神經(jīng)根的致壓因素術(shù)中一般也不能充分探查；再者受壓脊髓功能的恢復(fù)與受損傷時(shí)間及程度有關(guān)。所以對(duì)于中晚期病人，頸前路手術(shù)治療也很難取得理想的效果，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中牽拉亦可能再次會(huì)損傷脊髓。因此，術(shù)后部分病人仍然遺留或多或少的后遺癥或并發(fā)癥[3]。由于西醫(yī)針對(duì)該病的保守治療藥物較為局限，而中醫(yī)藥則不然。因此，通過(guò)中醫(yī)藥物聯(lián)合頸前路手術(shù)治療CSM就顯得很有必要。

在中醫(yī)學(xué)中CSM屬于“痹證”、“痿證”、“痙證”的范疇，施杞教授根據(jù)多年治療頸椎病的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)“以氣為主，以血為先”理論[6]的領(lǐng)悟。提出治療頸椎病，益氣化瘀法應(yīng)作為常法，然而CSM后期常常因肝脾虧虛及腎,致腎虛，最終表現(xiàn)為氣虛血瘀腎虧。因此，施老提出中醫(yī)藥治療CSM的重點(diǎn)應(yīng)以益氣化瘀補(bǔ)腎為主，從而創(chuàng)立了益氣化瘀補(bǔ)腎方，方中以黃芪、川芎益氣為君藥，黨參、丹參化瘀為臣藥，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎為佐藥；全方共奏益氣化瘀補(bǔ)腎、通絡(luò)之功，其目的，因CSM病位在脊、在督[7]。莫文[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，該方能夠有效抑制脊髓因慢性壓迫損傷后引起的脊髓局部炎癥反應(yīng)、抑制神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NGF、BDNF)的表達(dá)，從而促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)。本課題研究結(jié)果亦顯示，治療組術(shù)后CSM病人的JOA評(píng)分情況及臨床總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。此外，隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組療效遞增趨勢(shì)較對(duì)照組越顯著。因此，應(yīng)用益氣化瘀補(bǔ)腎方聯(lián)合頸前路手術(shù)治療CSM的方法更有利于病人術(shù)后脊髓功能的康復(fù)，且遠(yuǎn)期療效更為理想。

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