社區(qū)管理高血壓282例臨床療效觀察

顧菊英 曹 峰

1.上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201415；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇南京 210029

高血壓等慢性疾病嚴(yán)重危害著我國人們的健康，這已經(jīng)成為我國公共衛(wèi)生問題的熱點(diǎn)之一，通過社區(qū)平臺(tái)來對慢性疾病進(jìn)行防治已經(jīng)成為治療和預(yù)防的主要手段[1]。對慢性病進(jìn)行自我管理主要突出的是在對患有慢性病的患者進(jìn)行管理過程中的潛能和職責(zé)，這也是全國分為內(nèi)實(shí)行的一種效果顯著，簡單易行的管理方法，也特別適合我國對慢性病管理的具體情況[2-3]。在社區(qū)管理的各種慢性病中，高血壓的發(fā)病率最高，很多患者缺乏自我管理意識，未掌握高血壓知識和技能，因而對血壓控制的效果不滿意，這就增加了心腦血管事件出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。怎樣才能有效的防治高血壓始終被社區(qū)醫(yī)生所關(guān)注[4]。選擇2011年8月—2013年8月間我社區(qū)管轄282例高血壓患者，將其抽簽隨機(jī)分為兩組，對兩組高血壓患者實(shí)施不同的管理模式，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月—2013年8月間我社區(qū)管轄282例高血壓患者，將其抽簽隨機(jī)分為兩組，對照組的141例患者中，52例為男性，89例為女性；年齡在43～84歲之間，平均為69.6歲；患病時(shí)間在1～42年之間；其中21例同時(shí)患有糖尿病，19例患有冠心病，8例患有腦卒中，28例患有高血脂，16例患有肥胖，觀察組的141例患者中，56例為男性，85例為女性；年齡在44～85歲之間，平均為70.2歲；患病時(shí)間在1.5～43年之間；其中23例同時(shí)患有糖尿病，20例患有冠心病，9例患有腦卒中，33例患有高血脂，19例患有肥胖。比較兩組患者的性別、年齡、病程、血壓、高血壓知識掌握情況、自我管理技能等基本資料，未見明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)的高血壓三級管理措施，觀察組患者在常規(guī)高血壓三級管理措施的基礎(chǔ)上成立健康管理小組。社區(qū)高血壓患者健康管理的具體方法：①培訓(xùn)志愿者：從觀察組的高血壓患者中選出30例作為志愿者，對141例分成7組，進(jìn)行研究前，派相關(guān)專家對志愿者進(jìn)行高血壓知識培訓(xùn)和健康教育，具體為：高血壓的相關(guān)基礎(chǔ)知識、血壓測量操作技能、生活方式管理以及小組管理等等。當(dāng)志愿者掌握了上述的內(nèi)容后，即可主導(dǎo)整個(gè)小組的干預(yù)實(shí)施。②每月發(fā)放健康處方，開展一次健康促進(jìn)和健康教育活動(dòng)，有醫(yī)師參與，具體為志愿者與患者之間進(jìn)行病情交流，相互溝通有關(guān)高血壓的健康教育指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)、合理用藥、心理及家庭飲食結(jié)構(gòu)）、高血壓知識講座、制定個(gè)人治療計(jì)劃、自我進(jìn)行血壓監(jiān)測、免費(fèi)體檢、目標(biāo)設(shè)定、聘請相關(guān)專家指導(dǎo)咨詢和講座等。配備一定數(shù)量的聽診器、血壓計(jì)、磅秤、卷尺，同時(shí)詳細(xì)記錄每個(gè)患者的血壓情況，指導(dǎo)每個(gè)小組成員認(rèn)真閱讀《高血壓自我管理指南》教材等。

1.3 效果評價(jià)[5]

分別在實(shí)施干預(yù)前及干預(yù)后的1年對所選患者的血壓進(jìn)行測量，方法嚴(yán)格按照《中國高血壓防治指南2010》，由經(jīng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員在站點(diǎn)式和上門服務(wù)中測量，同時(shí)采用問卷調(diào)查的方式來掌握患者對高血壓知識的掌握情況，問卷具體內(nèi)容有：患者的基本信息、高血壓危險(xiǎn)因素、高血壓基礎(chǔ)知識、高血壓治療情況、患者臨床表現(xiàn)、高血壓管理需求等等，可由本人親自填寫也可由家屬代為填寫，收回率達(dá)到100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者實(shí)施干預(yù)前以及干預(yù)后12個(gè)月的效果

實(shí)施干預(yù)前，兩組患者的血壓情況未見明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過1年的干預(yù)后，觀察組患者的血壓下降情況明顯優(yōu)于對照組，數(shù)值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

2.2 比較對照組和觀察組患者對高血壓知識的掌握情況

兩組患者在進(jìn)行研究前進(jìn)行問卷調(diào)查，兩組患者對高血壓知識的了解程度未見明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過1年的管理干預(yù)，觀察組患者的問卷調(diào)查得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 比較對照組和觀察組患者對高血壓相關(guān)知識的掌握情況（分，s）

表2 比較對照組和觀察組患者對高血壓相關(guān)知識的掌握情況（分，s）

對照組 觀察組研究前問卷得分研究1年后問卷得分39.01±16.90 40.8±17.73 39.21±18.56 83.61±8.75

2.3 比較對照組和觀察組患者自我測量血壓方法的掌握情況

兩組患者在進(jìn)行研究前調(diào)查自行測量血壓的方法掌握情況，兩組患者對自行測量血壓的方法掌握情況未見明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過1年的管理干預(yù)，觀察組患者自行測量血壓的人數(shù)顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=141.63，P＜0.01），見表3。

表3 比較對照組和觀察組患者自我測量血壓技能的掌握情況

表1 比較對照組和觀察組患者的血壓控制情況[mmHg，n=141，（s）]

表1 比較對照組和觀察組患者的血壓控制情況[mmHg，n=141，（s）]

P值 入組前 入組1年后 t值 P值舒張壓對照組觀察組t值 P值150.67±16.61 150.84±18.35 0.221＞0.05 136.65±8.78 130.17±8.38 6.708＜0.01 8.707 12.554＜0.01＜0.01 91.60±8.69 92.21±9.28 0.892＞0.05 83.21±7.47 78.40±7.38 5.980＜0.01 8.069 14.086＜0.01＜0.01

3 討論

心腦血管疾病嚴(yán)重的威脅著我國人群的生命安全，已經(jīng)成為死亡的最主要原因，高血壓時(shí)引起我國成人死亡的最多見危險(xiǎn)因素和疾病種類[6-7]。因而，對這類高血壓患者實(shí)施有效的社區(qū)干預(yù)措施非常重要。社區(qū)在對高血壓患者制定防治理念時(shí)要充分注意以人為本，將過去被動(dòng)的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的服務(wù)模式[8]。由于沒有足夠的服務(wù)觀念，服務(wù)水平和能力還無法滿足患者的健康需求，在者說患者不認(rèn)可或者不了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，使得患者的依從性相對較低，過去對患者實(shí)施社區(qū)管理的效果并不理想，得到有效管理的患者數(shù)量僅為15.69%[9]。隨著這幾年我國社區(qū)服務(wù)人員的不斷努力，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)理念出現(xiàn)了很大的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)了工作人員的主動(dòng)性，通過人性化的服務(wù)理念，為高血壓患者更好的服務(wù)。

社區(qū)居民健康自我管理小組對高血壓患者實(shí)施干預(yù)措施具有重要的作用，通過我社區(qū)發(fā)放的問卷調(diào)查得出，老年患者對自身所患的高血壓疾病的知曉率較高，但是對高血壓具體的防治知識知曉率很低，但其很希望得到專業(yè)人員的指導(dǎo)[10]。根據(jù)以上特點(diǎn)，對社區(qū)高血壓患者實(shí)施健康教育，指導(dǎo)患者自身及其家屬正確認(rèn)識高血壓，有效的改善患者的生活行為方式，幫助患者掌握自行測量血壓的技能，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，最終良好的控制血壓。通過社區(qū)模式為高血壓患者實(shí)施綜合防治措施，能夠出現(xiàn)一種低成本、高效益的良性循環(huán)[11]?，F(xiàn)今，在社區(qū)層面上，主要運(yùn)用高危人群、全人群以及與患者相結(jié)合的防治措施，通過控制危險(xiǎn)因素水平，做到早期診斷、早期治療，在對高血壓患者實(shí)施社區(qū)管理過程主要從三個(gè)環(huán)節(jié)著手，能夠有效的控制和預(yù)防高血壓疾病，將血壓水平降到正常范圍內(nèi)，最大限度的降低心腦血管疾病的發(fā)生，保護(hù)人民群眾的生命健康，保證社會(huì)和諧發(fā)展[12]。

最新的社區(qū)管理高血壓患者模式為[13]：三方聯(lián)動(dòng)、志愿者指導(dǎo)、醫(yī)患合作以及自我管理，對高血壓患者進(jìn)行有效的控制最主要的時(shí)提高患者對高血壓疾病的認(rèn)知水平、正確的運(yùn)動(dòng)生活、對疾病進(jìn)行自我管理和保健以及有效的控制高血壓水平[14]。本文作者研究發(fā)現(xiàn)：對社區(qū)高血壓患者實(shí)施健康管理模式能夠有效的降低患者的血壓水平，明顯的提高了患者的自我測量血壓的技能，超過90%的患者掌握了自我保健知識以及相關(guān)的高血壓防治知識，改變生活中的不良生活習(xí)慣，保持血壓穩(wěn)定。

美國學(xué)者荷倫德和薩斯[15]通過對醫(yī)生和患者的地位、醫(yī)患互動(dòng)以及主動(dòng)性大小等將醫(yī)患關(guān)系分類：指導(dǎo)-合作型、主動(dòng)-被動(dòng)型、共同參與型三種基本類型。其中高血壓等慢性相關(guān)疾病最適合的類型為共同參與型，在這種模式下，患者能夠與醫(yī)生成為很好的朋友和伙伴，醫(yī)生輔助患者進(jìn)行治療，醫(yī)患雙方共同努力制定相關(guān)的治療方案，同時(shí)對其進(jìn)行積極的實(shí)施。在本文研究的社區(qū)健康自我管理小組模式下，醫(yī)生主要發(fā)揮作用的位置為培訓(xùn)志愿者時(shí)，當(dāng)志愿者對培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行熟練掌握后，就能夠發(fā)揮主導(dǎo)作用，對小組成員進(jìn)行健康管理，這也正符合兩位學(xué)者所研究的共同參與型醫(yī)患關(guān)系。

隨著新醫(yī)改的實(shí)施以及不斷發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識，我國社區(qū)對高血壓的管理得到了快速的發(fā)展和進(jìn)步，但是由于現(xiàn)今高血壓患者的數(shù)量越來越多，更多的問題也隨之出現(xiàn)?；疾∪藬?shù)增加就需要增加管理人員的數(shù)量，臨床效果的更高要求也為管理深度提出了更高的要求，對高血壓患者實(shí)施社區(qū)規(guī)范化管理是管理的新思路，怎樣才能夠?qū)芾眢w系進(jìn)行規(guī)范化管理，以及相關(guān)的管理方法，都是我們需要解決的問題。通過對社區(qū)老年高血壓患者培訓(xùn)社區(qū)志愿者，能夠有效的提高血壓的達(dá)標(biāo)率，在對志愿者進(jìn)行培訓(xùn)期間，不但能夠發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，同時(shí)還能夠滿足其參與社會(huì)實(shí)踐的心理。通過本文對兩組高血壓患者進(jìn)行12個(gè)月的有效干預(yù)，兩組患者的血壓均有一定程度的降低，但觀察組與對照組相比下降的更加明顯，數(shù)值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同時(shí)觀察組患者對高血壓相關(guān)知識的知曉率明顯提高，有更多的患者掌握了血壓測定的技能，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，通過對社區(qū)高血壓患者實(shí)施健康自我管理干預(yù)措施，能夠更加有效的降低血壓，幫助患者掌握更多的高血壓知識和自我管理技能。成立健康自我管理小組主要是促進(jìn)小組內(nèi)成員之間對高血壓知識進(jìn)行相互交流，在志愿者的指導(dǎo)下，改正不良的生活習(xí)慣，相互促進(jìn)、相互監(jiān)督最終有效的控制血壓水平。

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