守住胸前的那一抹美麗

乳腺不僅是女性美的標(biāo)志，它還使人聯(lián)想到母親的偉大，繁衍后代哺育兒女，在某種意義上講，乳腺不僅僅屬于女人，它也屬于男人，更屬于整個社會。因此患乳腺癌后，對乳腺的存留應(yīng)該審慎，不應(yīng)隨意取舍。

保乳治療與以往的根治術(shù)有何不同

乳腺癌手術(shù)方式從十九世紀(jì)末的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、超根治術(shù)到20世紀(jì)中期后的改良根治術(shù)和更小范圍的保留乳房手術(shù)，經(jīng)過了漫長而艱苦的探索。

傳統(tǒng)的的根治術(shù)要切除整個乳腺、胸大小肌，清掃腋下各組淋巴結(jié)，患者術(shù)后身體外形嚴(yán)重毀損、常常出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，使患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降。

人們往往認(rèn)為手術(shù)范圍越大，淋巴結(jié)清掃越徹底，術(shù)后病人越不容易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)?？勺屓藗儼偎疾坏闷浣獾氖?，即使是一些早期乳腺癌病人經(jīng)過如此根治手術(shù)后仍很快死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

專家通過一系列實驗研究提出了乳腺癌是一種全身性疾病的概念。從20世紀(jì)70年代以來，人們將手術(shù)逐步縮小，先是保留胸大小肌，后來是保留乳房。保乳手術(shù)是指乳腺腫物擴(kuò)大切除，有針對性的進(jìn)行腋下淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病人乳房得以保留，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后病人恢復(fù)更快。

經(jīng)過大量的病例對比發(fā)現(xiàn)，保留乳房治療的病人，其腫瘤復(fù)發(fā)的比例并沒有增加，同時卻最大程度地避免了手術(shù)對人體的傷害。只要適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，保乳手術(shù)可以起到與乳房切除手術(shù)同樣的效果。

保乳手術(shù)的適應(yīng)癥

乳腺癌患者是否保乳應(yīng)該如何界定？是否所有患者都適合保乳手術(shù)？有何禁忌癥？

保乳手術(shù)往往選擇病期較早的乳腺癌，一般腫瘤大小≤3厘米的孤立病灶，若腫瘤較大應(yīng)同時考慮乳腺與腫瘤大小的比例；若觸摸不到腫塊，僅為孤立成簇的微小鈣化灶，經(jīng)“立體定位”切除活檢證實為乳腺癌，也可行保乳手術(shù)；一般選擇腫瘤位于乳頭、乳暈邊緣時保乳，腫瘤邊緣距乳暈邊緣≥2厘米，這樣保乳后乳腺的外形所受的影響會較小。臨床檢查無區(qū)域淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

對于有過乳腺或胸壁放療史、妊娠且需要在妊娠期放療者、乳腺X線顯示彌漫可疑的或惡性征象的微小鈣化者、多中心病灶不能通過單一切口進(jìn)行局部切除以達(dá)到滿意外觀效果者、手術(shù)切緣持續(xù)陽性者為保乳治療的絕對禁忌癥。

保乳治療的相對禁忌癥包括：累及皮膚的活動性結(jié)締組織疾病，腫塊大于5.0厘米者；局部陽性病理切緣者。

保乳治療是否會增加轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)會

對保乳病例，要掌握好保乳指征，有些醫(yī)生對保乳心有余悸，保乳手術(shù)的規(guī)范操作及術(shù)中切緣陰性是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的前提和保障。

不過，行保乳手術(shù)除了要求患者病期較早外，還要求手術(shù)醫(yī)生有更加嫻熟細(xì)致的外科操作技巧，有必要的放療設(shè)備及正規(guī)系統(tǒng)化的全身治療作保障。

大量的臨床實踐證明，對于早期乳腺癌，行根治手術(shù)與保乳手術(shù)加放療，5年、10年術(shù)后復(fù)發(fā)率、病人生存率基本相似，沒有統(tǒng)計學(xué)差別。

保乳治療后是否還要進(jìn)行相關(guān)放射治療？

保乳后整個乳房及瘤床區(qū)域都要進(jìn)行相應(yīng)的放射治療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。對于年齡大于70歲，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、激素受體陽性的乳腺癌患者施行保乳手術(shù)，如果病理學(xué)檢查切緣陰性，術(shù)后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，可以無需聯(lián)合放療。如果保乳手術(shù)后有輔助治療指征，放療應(yīng)在化療完成后給予。

隨著人們對乳腺癌認(rèn)識程度的不斷深入，醫(yī)患雙方對術(shù)式的選擇，已由單純的追求根治、避免復(fù)發(fā)，發(fā)展到要求手術(shù)根治與生活質(zhì)量并重。

對乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識的深入，使得乳腺癌外科處理的觀點發(fā)生了很大變化。

保乳手術(shù)能幫助病人重建自信，提高生活質(zhì)量，更能為廣大女性乳腺癌患者所接受。醫(yī)生也應(yīng)該更加體諒患者的感受，根據(jù)病情幫助她們做出最恰當(dāng)?shù)倪x擇，使她們術(shù)后仍能保留雙峰之美。

保乳手術(shù)治療具體內(nèi)容

切口

腫瘤在乳腺上半部分時，切口應(yīng)選擇弧形或橫向，腫瘤在乳腺下半部分時，盡量取放射狀切口，弧形切口影響乳腺的美容效果，應(yīng)盡量避免。

術(shù)中仔細(xì)止血很重要，術(shù)后不必引流，由血清及纖維蛋白滲出充填殘腔，會造成較好的美容效果。

術(shù)中切緣病理檢查

保乳手術(shù)時多數(shù)學(xué)者主張切除腫瘤周圍正常腺體0.5～2厘米不等。本人經(jīng)驗，術(shù)中至少切除腫瘤周圍正常腺體1厘米以上。保乳術(shù)病灶殘留是局部復(fù)發(fā)的重要原因，也是影響預(yù)后的重要因素。所以保乳術(shù)應(yīng)在保證切緣陰性的前提下，根據(jù)腫瘤的位置確定切除范圍。

瘤床區(qū)置金屬標(biāo)志物（如銀夾），以利術(shù)后局部放療。一般術(shù)中在瘤床的上、下、內(nèi)、外和基底部取組織進(jìn)行切緣檢查，環(huán)繞瘤床一周，如切緣為陰性，可以實施保乳手術(shù)；如切緣為陽性可擴(kuò)大切除，如果再次切除的手術(shù)切緣仍為陽性，則應(yīng)行根治性手術(shù)。我認(rèn)為如能保證腫瘤及其周圍至少1厘米正常乳腺組織及基底胸肌筋膜切除，病理證實切緣陰性，則為保乳滿意的術(shù)式。

淋巴結(jié)清掃

腋窩淋巴結(jié)清掃仍是目前保乳手術(shù)治療中的重要組成部分。當(dāng)原發(fā)灶位于乳腺尾部時，腫瘤廣泛切除與腋窩清掃可作一個手術(shù)切口進(jìn)行，其他部位的原發(fā)灶都應(yīng)該作單獨的切口，腋窩切口可在腋窩皮膚皺褶處作一手術(shù)切口，切口前端不應(yīng)超越胸大肌外側(cè)緣，后端不超越背闊肌外側(cè)緣，否則將影響美容效果。淋巴結(jié)清掃應(yīng)至Berg腋淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)I，II級水平。

腋淋巴的數(shù)目個體差異較大，但要求平均在10個以上，這樣才能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)狀況。

輔助治療

保乳手術(shù)后患者宜盡早放療，有學(xué)者證實術(shù)后放療若推遲超過4個月，腫瘤復(fù)發(fā)幾率會明顯增加。

新輔助化療使局部晚期乳腺癌患者保乳成為可能，放療技術(shù)的改進(jìn)降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的使用進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。

前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴結(jié)活檢的意義 前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的一個特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個淋巴結(jié)。如果前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其他淋巴結(jié)就不會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者可免行腋窩淋巴結(jié)清掃，從而縮小了手術(shù)范圍，減少了手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。所以乳腺癌前哨淋巴結(jié)（SLN） 活檢是乳腺外科領(lǐng)域在20世紀(jì)90年代中的一個里程碑式的進(jìn)展。

前哨淋巴結(jié)活檢的方法 依據(jù)所用示蹤劑的不同，前哨淋巴結(jié)活檢包括以放射性核素為示蹤劑、以藍(lán)色染料作為示蹤劑及同時使用放射性核素和藍(lán)色染料為示蹤劑（聯(lián)合法）的三種前哨淋巴結(jié)活檢方法。用放射性核素作為示蹤劑行前哨淋巴結(jié)活檢時，術(shù)前淋巴結(jié)顯像可以提示前哨淋巴結(jié)的部位和數(shù)目，使術(shù)中的探測更有方向性和目的性。選擇合適的放射性核素作為示蹤劑是前哨淋巴結(jié)活檢成功的最根本基礎(chǔ)。我們最常用的示蹤劑為99mTc標(biāo)記的硫膠體。

李艷萍 主任醫(yī)師

副教授，乳腺科副主任，腫瘤學(xué)博士，首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)系系務(wù)委員，碩士研究生導(dǎo)師，2011年度北京市自然科學(xué)基金通訊評審專家 ，北京市首批科普專家；外國醫(yī)師在京短期職業(yè)資格評審專家；北京市海淀區(qū)醫(yī)療事故鑒定專家；CSCO會員；中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報審稿專家。

擅長

乳腺疾病及各期乳腺癌的診斷和治療。乳腺良性腫瘤和乳腺癌的微創(chuàng)治療、靶向治療、新輔助治療、內(nèi)分泌治療和心理治療。