雙軸線外部標(biāo)記控制縫線人工晶狀體定位精度的臨床研究

王祥群 王慶華 吳又凱

雙軸線外部標(biāo)記控制縫線人工晶狀體定位精度的臨床研究

王祥群 王慶華 吳又凱

無晶狀體眼；人工晶狀體；睫狀溝；縫線固定

目的探討雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)在睫狀溝縫線固定人工晶狀體植入術(shù)中的定位效果。方法無晶狀體眼27例(27眼)接受經(jīng)鞏膜縫線固定人工晶狀體植入術(shù)，雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)控制兩條子軸線：子軸線1：精確選定等距、對稱的鞏膜穿刺位點(diǎn)，使角膜中心點(diǎn)投影位于鞏膜穿刺位點(diǎn)形成的固定軸線即子軸線1上；子軸線2：精確選定等距、對稱的線襻結(jié)合位點(diǎn)，使人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)位于線襻結(jié)合位點(diǎn)形成的固定軸線即子軸線2上。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均10.8個(gè)月。通過測量人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)偏位度及超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)全景測量固定位點(diǎn)軸向人工晶狀體傾斜度和與固定位點(diǎn)軸向垂直的軸向人工晶狀體偏轉(zhuǎn)度判斷人工晶狀體位置精度，同時(shí)觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥。結(jié)果人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)與角膜中心點(diǎn)高度重合者25眼(92.6%)，偏離角膜中心點(diǎn)者2眼(7.4%)，偏位幅度為(0.23±0.04)mm； UBM全景測量角鞏膜緣2-8位點(diǎn)軸向人工晶狀體傾斜度為(0.20±0.04)°；UBM全景測量與角鞏膜緣2-8位點(diǎn)軸向相垂直的11-5軸向人工晶狀體偏轉(zhuǎn)度為(0.24±0.03)°；4眼(14.8%)單襻位于位于睫狀溝旁，6眼(22.2%)雙襻位于睫狀溝旁，人工晶狀體光學(xué)中心均保持居中；全部病例未發(fā)生人工晶狀體縫線松解、人工晶狀體脫位、角膜失代償?shù)炔l(fā)癥。結(jié)論雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)具有整體、直觀、便捷的技術(shù)特征，具備精確控制縫線人工晶狀體定位的可行性。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(5)：464-467]

睫狀溝縫線固定人工晶狀體手術(shù)最早由Girard[1]及Malbran等[2]提出，經(jīng)由該術(shù)式植入的人工晶狀體最接近人眼晶狀體的解剖位置，可以避免前房型人工晶狀體的各種并發(fā)癥，因此廣泛應(yīng)用于各種缺乏囊膜支撐的無晶狀體眼屈光矯正，特別是近年來與折疊型人工晶狀體的結(jié)合使用，使該手術(shù)切口縮小、手術(shù)對眼前段結(jié)構(gòu)的影響減少，手術(shù)質(zhì)量亦得到相應(yīng)提升[3-4]。

臨床實(shí)際應(yīng)用中，由于該術(shù)式縫線操作多在虹膜后進(jìn)行，術(shù)者不能直視下進(jìn)行睫狀溝穿刺操作，導(dǎo)致難以精確控制人工晶狀體襻接觸睫狀溝，進(jìn)而難以避免術(shù)后人工晶狀體光學(xué)中心出現(xiàn)定位誤差[5]。我們通過分析影響睫狀溝縫線固定人工晶狀體定位的多種因素，提出基于鞏膜穿刺位點(diǎn)、線襻結(jié)合位點(diǎn)的雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)。本文即對該技術(shù)精確控制縫線人工晶狀體定位的可行性進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1一般資料收集本院2010年6月至2013年6月無囊膜支撐的無晶狀體眼27例(27眼)的臨床資料，所有患眼均接受睫狀溝縫線固定人工晶狀體植入術(shù)。其中男21例(21眼)，女6例(6眼)，年齡22～67歲，平均58.15歲；眼球穿通傷致晶狀體破裂術(shù)后未保留后囊膜11眼，玻璃體聯(lián)合晶狀體切割未保留后囊膜6眼，晶狀體懸韌帶大范圍斷裂(>150°)7眼，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜大范圍破裂3眼。27眼中Ⅰ期手術(shù)16眼，Ⅱ期手術(shù)11眼。全部病例均無青光眼、葡萄膜炎；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>1000個(gè)·mm-2；矯正視力≥0.1；術(shù)眼無硅油填充或硅油已取干凈。

1.2手術(shù)方法全部病例均選擇角膜緣2點(diǎn)鐘位和8點(diǎn)鐘位的連線作為縫線固定的軸向，應(yīng)用雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)制備固定軸線：常規(guī)鞏膜瓣制備，角膜緣后0.5～1.0 mm處穿刺進(jìn)針，經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房，經(jīng)由對側(cè)周邊透明角膜穿出，剪斷縫線，撕囊鑷經(jīng)上方主切口將線端引出，縫線與人工晶狀體襻結(jié)合固定；重復(fù)操作完成雙襻縫線結(jié)合固定，然后將人工晶狀體對折后植入眼內(nèi)。全部病例均由同一熟練醫(yī)師在局部麻醉(表面麻醉+局部結(jié)膜下浸潤麻醉)下操作完成；遇有玻璃體前移、瞳孔異位者，先行前段玻璃體切割松解瞳孔使其恢復(fù)居中后再行手術(shù)；整個(gè)手術(shù)過程中充分利用黏彈劑對玻璃體形成有效填壓，避免干擾縫線操作。

1.3雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)操作控制根據(jù)點(diǎn)線相關(guān)性的幾何學(xué)理論，精確控制縫線人工晶狀體固定軸線涵蓋的兩條子軸線，子軸線1：參照角膜中心點(diǎn)，精確選定等距、對稱的雙鞏膜穿刺位點(diǎn)，使前者的投影位于鞏膜穿刺位點(diǎn)形成的固定軸線即子軸線1上；子軸線2：參照人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)，確定嚴(yán)格等距、對稱的線襻結(jié)合位點(diǎn)，使光學(xué)中心點(diǎn)位于兩線襻結(jié)合位點(diǎn)形成的固定軸線即子軸線2上(圖1-圖2)。

Figure 1 Refer to center pont of comea，two symmetrical sclera puncture sites are selected accurately.Comea center point could be projected on this fixed axis (sub-axis 1) 參照角膜中心點(diǎn)，精確選定兩等距、對稱的鞏膜穿刺位點(diǎn)，使角膜中心點(diǎn)投影在兩位點(diǎn)形成的固定軸線上(子軸線1)

Figure 2 Refer to intraocular lens optical center，two symmetrical haptics binding sites are selected accurately.The optical center of IOL is formed on this fixed axis (sub-axis 2) 參照人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)，精確選定兩等距、對稱的線襻結(jié)合位點(diǎn)，使人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)處于兩位點(diǎn)形成的固定軸線上(子軸線2)

1.4術(shù)后檢查術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均10.8個(gè)月。測量人工晶狀體位置精度，包括3個(gè)方面：(1)人工晶狀體光學(xué)中心偏位幅度測量；(2)2-8點(diǎn)軸向超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)全景人工晶狀體傾斜度測量；(3)11-5點(diǎn)軸向(與2-8點(diǎn)軸向垂直)UBM全景人工晶狀體偏轉(zhuǎn)度測量。同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1人工晶狀體光學(xué)中心居中性觀測術(shù)后1個(gè)月裂隙燈眼前段照相顯示人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)與角膜中心點(diǎn)高度重合者25眼(92.6%)，偏離角膜中心點(diǎn)者2眼(7.4%)，偏位幅度為(0.23±0.04)mm。

2.2UBM人工晶狀體觀測(1)傾斜度觀測：UBM全景測量角鞏膜緣2-8點(diǎn)軸向人工晶狀體傾斜度為(0.20±0.04)°；(2) 偏轉(zhuǎn)度觀測：UBM全景測量與角鞏膜緣2-8點(diǎn)軸向相垂直的11-5點(diǎn)軸向人工晶狀體偏轉(zhuǎn)度為(0.24±0.03)°。

2.3睫狀溝位點(diǎn)觀測4眼(14.8%)單襻位于位于睫狀溝旁，6眼(22.2%)雙襻位于睫狀溝旁，但人工晶狀體光學(xué)中心保持居中。

2.4并發(fā)癥術(shù)后早期均觀察到短暫、輕度的前房葡萄膜炎，經(jīng)局部及全身激素治療后很快消退；7眼術(shù)后早期出現(xiàn)眼壓輕度或中度偏高(28～39 mmHg；1 kPa=7.5 mmHg)，予以降眼壓處理后眼壓穩(wěn)定在正常范圍。全部病例未見人工晶狀體縫線松解、人工晶狀體脫位、角膜失代償、黃斑囊樣水腫、虹膜萎縮和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)鞏膜縫線人工晶狀體植入術(shù)矯正無晶狀體眼多應(yīng)用在眼外傷、眼底病變等復(fù)雜情況下，因此，相比視敏度而言，術(shù)后人工晶狀體光學(xué)區(qū)的定位精度成為評價(jià)手術(shù)質(zhì)量更為客觀的指標(biāo)。

由于縫線操作在非直視的虹膜后方進(jìn)行，術(shù)中精確定位人工晶狀體光學(xué)中心的難度較大，極易發(fā)生定位誤差。定位誤差幅度較大時(shí)可造成近視漂移和斜向散光，形成高階彗差，影響視力恢復(fù)及視覺質(zhì)量[6-9]。定位誤差的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)主要包括：(1)光學(xué)中心偏位：光學(xué)區(qū)中心點(diǎn)未能居中，出現(xiàn)移位，偏離視軸；(2)光學(xué)面傾斜：兩鞏膜穿刺點(diǎn)與角膜緣不等距固定將造成光學(xué)面傾斜；(3)偏轉(zhuǎn)：人工晶狀體光學(xué)面圍繞鞏膜固定軸線發(fā)生旋轉(zhuǎn)(圖3-圖5)。

作為特殊的解剖學(xué)標(biāo)志，睫狀溝與縫線人工晶狀體的定位精度密切相關(guān)，鞏膜固定位點(diǎn)偏離睫狀溝被認(rèn)為是造成定位誤差的最主要原因[10]。因此，尋找精確對應(yīng)睫狀溝的鞏膜穿刺點(diǎn)是決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。角鞏膜緣后界后1.5 mm曾被認(rèn)為是縫線固定IOL的最佳位置，但Duffey等[11]研究證實(shí)，依據(jù)該數(shù)據(jù)定位睫狀溝的準(zhǔn)確度較低，他們認(rèn)為，睫狀溝在垂直經(jīng)線上位于角鞏膜緣后 0.82～0.84 mm，水平經(jīng)線上位于角鞏膜緣后0.45～0.47 mm。

UBM近年來被用于監(jiān)控睫狀溝的定位精度，通過該技術(shù)可與術(shù)前睫狀溝位點(diǎn)進(jìn)行一定程度的預(yù)判，同時(shí)術(shù)后可以進(jìn)行相應(yīng)的驗(yàn)證，但是該技術(shù)不能夠覆蓋整個(gè)手術(shù)過程，不能作為動態(tài)、實(shí)時(shí)的引導(dǎo)措施應(yīng)用在術(shù)中，限制了其臨床使用的實(shí)際效果[5]，同時(shí)相關(guān)設(shè)備亦較為昂貴。

Figure 3 Suture fixed IOL axis include two sub-axises.Imprecise of any one sub-axis can affects intraocular lens position.Ciliary sulcus sites only belong to one of the sub-axises.Silngle Ciliary sulcus sites could not prevent occurrence of IOL optic center deviation 縫線人工晶狀體的固定軸線系兩條子軸線的集成，任何一條子軸線的控制精度均可以影響人工晶狀體的定位精度。睫狀溝屬于子軸線1上的控制位點(diǎn)，單純的睫狀溝定位并不能夠阻止人工晶狀體光學(xué)中心發(fā)生偏位

Figure 4 Two symmetrric scleral limbus puncture sites maintain the fixed axis of IOL parallel to coronal plane，avoid the occurrence of tilt. 兩個(gè)鞏膜穿刺點(diǎn)與同側(cè)角膜緣保持精確對稱，兩點(diǎn)形成的固定軸線與眼球冠狀面保持平行，避免固定軸線發(fā)生傾斜

Figure 5 Two threads are tied at same binding sites to each IOL haptics，using the same knot，eliminating torsional force generated by asymmetry.IOL optical surface deflection are avoided 聚丙烯縫線與人工晶狀體雙襻在相同位點(diǎn)結(jié)合，使用相同線結(jié)、著力點(diǎn)對稱、受力均勻，消除不對稱受力產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，避免人工晶狀體光學(xué)面發(fā)生偏轉(zhuǎn)

根據(jù)點(diǎn)線相關(guān)性的幾何學(xué)理論，我們提出雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)，該技術(shù)的理論依據(jù)歸納為：(1)縫線人工晶狀體的固定軸線實(shí)質(zhì)上包含著兩條子軸線，是兩條子軸線的集成，分別是：子軸線1：兩鞏膜穿刺位點(diǎn)形成的鞏膜固定軸線；子軸線2：兩線襻結(jié)合位點(diǎn)形成的人工晶狀體固定軸線。(2)定位參照物：包括角膜中心點(diǎn)、人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)、鞏膜穿刺位點(diǎn)及線襻結(jié)合位點(diǎn)4項(xiàng)(總計(jì)6個(gè)空間控制點(diǎn))。(3)定位技術(shù)控制：以角膜中心點(diǎn)為參照，精確選定等距、對稱的雙鞏膜穿刺位點(diǎn)，使前者的投影位于子軸線1上；以人工晶狀體中心點(diǎn)為參照，精確選定等距、對稱的線襻結(jié)合點(diǎn)，使后者位于子軸線2上。兩條子軸線中的任何一條均可以影響縫線人工晶狀體的精確定位，導(dǎo)致人工晶狀體偏位、傾斜及偏轉(zhuǎn)。睫狀溝僅僅屬于與子軸線1制備較為相關(guān)的控制點(diǎn)，其并不能控制子軸線2的精度。因此，縫線人工晶狀體定位誤差的原因不能簡單歸結(jié)為睫狀溝因素。

雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)通過控制術(shù)眼及人工晶狀體的外部參照點(diǎn)對不同形態(tài)的定位誤差實(shí)施控制：(1)通過對外部標(biāo)記點(diǎn)的控制，使兩條子軸線高度重合，光學(xué)中心點(diǎn)與角膜中心點(diǎn)投影精確對應(yīng)，確保居中性；(2)通過控制經(jīng)線方向兩鞏膜穿刺位點(diǎn)與同側(cè)角膜緣嚴(yán)格等距，使固定軸線與眼球冠狀面(或虹膜平面)保持平行，避免光學(xué)面發(fā)生傾斜；(3)通過控制聚丙烯縫線與人工晶狀體雙襻在相同位點(diǎn)結(jié)合，使用同式線結(jié)，使雙襻對稱、均勻受力，消除扭轉(zhuǎn)力矩，避免光學(xué)面發(fā)生偏轉(zhuǎn)。

本研究中4眼人工晶狀體一個(gè)襻、6眼人工晶狀體兩個(gè)襻不在睫狀溝內(nèi)，但人工晶狀體光學(xué)中心仍保持居中。分析原因：睫狀溝及其附近組織均為具有一定變形能力的柔軟組織，不具有剛性抵觸作用，硬質(zhì)人工晶狀體襻輕度偏離睫狀溝并未顯著影響人工晶狀體定位，但是本研究認(rèn)為：在精確控制外部標(biāo)記，嚴(yán)格執(zhí)行對稱、等距的原則下，鞏膜穿刺位點(diǎn)仍應(yīng)該盡可能對準(zhǔn)或接近睫狀溝，仍需要重視睫狀溝對手術(shù)安全操作的解剖學(xué)優(yōu)勢。

總之，本研究提出的雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)主要包括角膜中心點(diǎn)、人工晶狀體光學(xué)中心點(diǎn)、雙鞏膜穿刺位點(diǎn)及雙線襻結(jié)合位點(diǎn)4項(xiàng)外部參照物(6個(gè)控制位點(diǎn))；該技術(shù)的核心控制原則是：制備等距、對稱的鞏膜穿刺位點(diǎn)及線襻結(jié)合位點(diǎn)，通過嚴(yán)格控制外部標(biāo)記使兩條子軸線高度重合，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)中心點(diǎn)的精確對應(yīng)。相比非直視下操作的睫狀溝定位思路，雙軸線外部標(biāo)記技術(shù)具有整體、直觀、便捷的臨床優(yōu)勢。

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date：Oct 10，2013

Dual axis external marks control in ciliary sulcus sutured fixation of intraocular lens

WANG Xiang-Qun，WANG Qing-Hua，WU You-Kai

aphakic eye;intraocular lens;ciliary sulcus;suture fixation

Objective To analyze the efficacy of dual axis external marks control technology in ciliary sulcus sutured fixation of intraocular lens (IOL) implantation.Methods Twenty-seven cases with aphakic eyes accepted scleral fixated intraocular lens implantation.Dual axis external marks control technology was used to position sutured IOL.Sub-axis 1:Scleral puncture site was located precisely，enabling cornea center point could project on the axis;Sub-axis 2:Thread-haptic combination point was selected precisely，enabling the intraocular lens optical center located on the axis.Patients were followed up for 6 months to 24 months，with an average of 10.8 months.Through measuring the degree of IOL optical center deviation and degree of IOL tilt and deflection by UBM to determine the position of IOL was made，meanwhile the possible postoperative complications were observed.Results IOL optical center coincided with cornea center in 25 cases (92.6%)，deviated from the corneal center in 2 cases (7.4%) with (0.23±0.04)mm amplitude;UBM panorama measuring limbus 2-8 IOL axis inclined (0.20 ± 0.04)° amplitude;UBM panoramic measuring limbal 5-11 IOL axis deflected (0.24 ± 0.03)°amplitude;The single-loop in 4 patients (14.8%) located in the ciliary sulcus nearby;the double loop in 6 eyes (22.2%) in the ciliary sulcus nearby.No suture lysis，IOL dislocation，corneal decompensation and other complications occurred.Conclusion Dual axis external marks technology can position the ciliary sulcus sutured IOL precisely and easily.

王祥群，男，1969年6月出生，博士，副主任醫(yī)師，河南許昌人。現(xiàn)在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院從事白內(nèi)障臨床及科研工作，對白內(nèi)障及其相關(guān)疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長復(fù)雜白內(nèi)障病例的手術(shù)治療，在本專業(yè)期刊發(fā)表論文20余篇，參與編寫《青光眼手術(shù)治療學(xué)》、《晶狀體病學(xué)》專著2部。聯(lián)系電話：0510-82737419(O)；E-mail:wxqwuxi@163.com

AboutWANGXiang-Qun:Male，born in June，1969.PhD degree，associate chief physician.Tel：+86-510-82737419(O);E-mail:wxqwuxi@163.com

2013-10-10

214002 江蘇省無錫市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二人民醫(yī)院眼科

王祥群,王慶華,吳又凱.雙軸線外部標(biāo)記控制縫線人工晶狀體定位精度的臨床研究[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(5):464-467.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0127

修回日期：2013-11-18

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate:Nov 18，2013

From theDepartmentofOphthalmology，Wuxi2ndPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Wuxi214002，JiangxiProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：464-467]