右旋美托咪啶在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用

駱沙舟，胡俊梅，張 莉，趙德明，喬 靖，楊 強，李榮彥，劉云河

右旋美托咪啶在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用

駱沙舟，胡俊梅，張 莉，趙德明，喬 靖，楊 強，李榮彥，劉云河

目的 觀察右旋美托咪啶對高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術圍麻醉期血流動力學的影響。方法 78例高血壓單純性膽囊結石患者，術前血壓均控制在正常范圍內(nèi)，隨機均分為兩組：A組(右旋美托咪啶組)：開放上肢外周靜脈后，靜注右旋美托咪啶1.0 μg/kg，10 min泵完，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，誘導插管后，持續(xù)由麻醉機吸入七氟醚1～1.5 MAC，右旋美托咪啶0.5 μg/(kg·h)靜脈泵注至縫皮，待患者自主呼吸恢復、神志清醒后拔管。B組(咪達唑侖組)：靜注咪達唑侖40 μg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg誘導插管后，繼以七氟醚1～1.5 MAC吸入，咪達唑侖50 μg/(kg·h)泵至縫皮，待自主呼吸恢復后清醒拔管。檢測并記錄患者入室后(T1)、插管后即刻(T2)、清醒后準備拔管前(T3)、拔管后即刻(T4)的血壓(BP)、心率(HR)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)。結果 A組T2、T3、T4時BP、HR和血漿NE、E值均明顯低于同時間點B組(P<0.01)； A組T2、T3、T4時BP、HR和血漿NE、E值與T1時相比無明顯差異(P>0.05)；而B組T2、T3、T4時BP、HR和血漿NE、E值均明顯高于T1(P<0.01)。結論 右旋美托咪啶輔助全麻用藥，能維持高血壓患者全麻誘導、插管和拔管期間循環(huán)功能穩(wěn)定，抑制圍麻醉期的應激反應。

右旋美托咪啶；麻醉；高血壓；腹腔鏡；膽囊切除術

右旋美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一種新型高選擇α2腎上腺素受體(α2-AR)激動劑，它可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應。據(jù)李民等[1]研究，該藥可減輕氣管插管及外科手術刺激的血流動力學反應，降低眼內(nèi)壓，減少麻醉恢復期的激動和惡心等不良反應，本研究將右旋美托咪啶用于高血壓患者的腹腔鏡膽囊切除術，對維持患者在圍麻醉期間的血流動力學穩(wěn)定取得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010年3月～2011年11月的18

表1 兩組患者各時間點的BP、HR、NE、E值的比較(n=39)

注：與本組T1時相比，①P<0.01；與A組同時間點相比，②P<0.01

個月內(nèi)選擇78例原發(fā)性高血壓Ⅰ～Ⅱ級需行擇期腹腔鏡膽囊切除術患者，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級，均無明顯呼吸系統(tǒng)疾患、肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病、困難插管、繼發(fā)性高血壓、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、煙酒或藥物成癮、孕婦、對研究用藥過敏、過度消瘦或肥胖者。78例中，男33例，女45例；年齡27～75(49.2±5.7)歲；體重51～80(65.2±6.8)kg。將78例采用拋硬幣的方法隨機分為A組(右旋美托咪啶組)和B組(咪達唑侖組)，每組各39例，兩組性別、年齡、體重等均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者術前用藥：戊乙奎醚1 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。A組(右旋美托咪啶組)：入室后右旋美托咪啶1.0 μg/kg，10 min泵完，麻醉誘導：芬太尼4 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg；插管后行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比為1∶1.5，呼吸頻率為12次/min，呼氣末二氧化碳分壓保持在30～35 mmHg；麻醉維持：吸入七氟醚1～1.5MAC，右旋美托咪啶0.5 μg/(kg·h)泵至縫皮；術畢患者完全清醒后拔除氣管內(nèi)導管。B組(咪達唑侖組)：入室后靜注咪達唑侖40 μg/kg，麻醉誘導及正壓通氣同A組；麻醉維持：吸入七氟醚1～1.5MAC，咪達唑侖50 μg/(kg·h)泵至縫皮；術畢患者完全清醒后拔除氣管內(nèi)導管。

2 結果

兩組病人年齡、體重、麻醉手術時間、二氧化碳氣腹時間及基礎BP、HR、NE、E等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。由表1可看出，B組T2、T3、T4時BP、HR和血漿NE、E值均明顯高于T1(P<0.01)；A組T2、T3、T4時BP、HR和血漿NE、E值均明顯低于同時間點B組(P<0.01)；而A組T2、T3、T4時BP、HR和血漿NE、E值與T1時相比較無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑右旋美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)的問世引起了麻醉界的關注。它是美托咪啶(medetomidine)的右旋異構體，其化學名為d242[12(2，3 二甲基苯基)乙基]21H 咪唑，目前已在臨床廣泛應用。由于其α2受體的選擇性(α2/α1為1620∶1)遠高于可樂定(α2/α1為220∶1)，半衰期較短(約為2 h)，效價比可樂定高3倍，被認為是α2受體的完全激動劑而倍受關注[2]。α2腎上腺素受體激動劑抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低及迷走神經(jīng)活動性增強，并激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制NE的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度。應激狀態(tài)下(如全麻誘導、氣管插管、拔管等刺激下)，α2腎上腺素受體激動劑能明顯抑制中樞交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)活性，造成心率明顯減慢[3]。

高血壓患者的圍麻醉期由于全麻誘導、氣管插管、吸痰、拔管等刺激都可能導致血漿兒茶酚胺水平的上升，患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快導致心肌的耗氧量增加[4]。該類患者多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)心肌肥厚、心肌缺血等病理變化，如血壓急劇升高， 左心室的后負荷加大、舒張末期壓力容積也增加，進一步發(fā)展可出現(xiàn)心內(nèi)膜下側支供血閉塞，導致心內(nèi)膜下缺血，甚至心肌梗死；而心率增快會縮短心室的舒張期，使冠脈血流減少，加重心肌缺血，易誘發(fā)腦卒中、腦缺氧，危及生命。同時全麻誘導、氣管插管、拔管等刺激會引起體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率驟升，誘發(fā)心肌缺血和心律失常，對合并心腦血管疾病的患者危險更大。臨床上有很多方法可以減輕全麻插管時的心血管反應，如應用調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的藥物、加大麻醉藥物用量等，但效果常不是很理想[5]。腹腔鏡手術對麻醉實施和管理提出了新的挑戰(zhàn)，氣腹導致的高腹壓和高碳酸血癥可進一步加重術中的應激反應[6-7]。本研究表明右旋美托咪啶輔助全麻用藥能抑制高血壓患者在全麻誘導、插管和拔管期間的心血管反應，減少其心率及血壓的上升幅度，降低其去甲腎上腺素和腎上腺素的血漿濃度，維持循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述，右旋美托咪啶輔助全麻用藥能維持高血壓患者全麻誘導、插管和拔管期間循環(huán)功能穩(wěn)定，抑制圍麻醉期的應激反應，增加高血壓患者圍麻醉期的安全保障，值得推廣。

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Application of dexmedetomidine to laparoscopic cholecystectomy in patients with hypertension

Luo Shazhou1,Hu Junmei1,Zhang Li1,Zhao Deming2,Qiao Jing2,Yang Qiang2,Li Rongyan2,Liu Yunhe2

1.Department of Anesthesiology,Hospital 452 of PLA,Chengdu,Sichuan,610021,China;2.Hospital of Unit 77263 of PLA,Dali,Yunnan,671000,China

Objective To observe the effcts of dexmedetomidine on the hemodynamics of patients with hypertension who undertake laparoscopic cholecystectomy during the anesthetic period.Methods Seventy eight patients with hypertension and simple cholecystolithiasis were randomly divided into two groups.Their blood pressure was control within the normal limits before the operation.After the opening of the peripheral veins in the upper limbs,group A completed the intravenous injection with 1.0 μg/kg dexmedetomidine within 10 min and

4 μg/kg fentanyl,2 mg/kg propofol,and 0.5 mg/kg atracurium.After the induced intubation,this group continuously inhaled sevoflurane 1-1.5 MAC by the help of anesthetic machine,and received the pump injection with 0.5 μg/(kg·h)dexmedetomidine until the skin closure.After the patients regained spontaneously breathing and mind,the extubation was carried out.Group B received the intravenous injection with 40 μg/kg midazolam,4 μg/kg fentanyl,and 2 mg/kg propofol.After the intubation induced with 0.5 mg/kg atracurium,the patients continuously inhaled sevoflurane 1-1.5 MAC by the help of anesthetic machine and received the pump injection with 50 μg/(kg·h)midazolam until the skin closure.After the patients regained spontaneously breathing and mind,the extubation was carried out.The patients' blood pressure(BP),heart rate(HR),norepinephrine(NE),and erenaline(E)were measured and recoreded at the time of entering into the room(T1),intubation(T2),pre-extubation after the recovery of consciousness(T3),and extubation(T4).ResultsThe BP,HR,and the average level of NE and E at T2,T3,and T4in group A were significantly lower than those at the same time points in group B(P<0.01).In group A,there was no significant difference in the BP,HR,and the average level of NE and E between at T2,T3,and T4and those at T1(P>0.05).Those indexes in group B at T2,T3,and T4were higher than those at T1(P<0.01).Conclusion Adjuvant use of dexmedetomidine can maintain the stability of the circulation and inhibit stress response in patients with hypertension during the general anesthesia induction,intubation,and extubation.

dexmedetomidine;anesthesia;hypertension;laparoscope;cholecystectomy

610021 成都，解放軍452醫(yī)院麻醉科(駱沙舟，胡俊梅，張 莉)；解放軍77263部隊醫(yī)院(趙德明，喬 靖，楊 強，李榮彥，劉云河)

·臨床論著·

R 614.2/657.4

A

1004-0188(2014)01-0042-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.016

2013-01-14)