不同時(shí)間采用NPPV治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察

不同時(shí)間采用NPPV治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察

李 艷

目的 探討不同時(shí)間采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭的臨床療效。方法 選擇2011年1月～2013年11月在我院住院的AECOPD合并呼吸衰竭患者168例，根據(jù)NPPV治療時(shí)間的早晚分為早期治療組69例和延遲治療組56例，另外43例未采用NPPV的設(shè)為對(duì)照組。治療3 d后觀察3組患者的呼吸頻率、心率、pH、PaCO2、PaO2的變化，同時(shí)比較3組的住院時(shí)間、氣管插管率和病死率。結(jié)果 與治療前比較，3組的呼吸頻率、心率、pH、PaCO2、PaO2均有所改善(P<0.05)；3組之間比較，NPPV早期治療組的上述指標(biāo)改善最明顯，延遲治療組次之，對(duì)照組最小(P<0.01)。NPPV早期治療組的住院時(shí)間、氣管插管率及病死率均比對(duì)照組短或低(P<0.05或P<0.01)；早期治療組與延遲治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 NPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭，能糾正缺氧，改善CO2潴留，縮短住院時(shí)間，降低氣管插管率和病死率，并且早期治療效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性阻塞性肺?。缓粑ソ?；正壓通氣；早期；療效

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭的患者，傳統(tǒng)的治療以抗炎、止咳、祛痰、解痙平喘、呼吸興奮劑、氧療等為主，但起效較慢，短期內(nèi)改善機(jī)體缺氧狀態(tài)比較困難，病情容易持續(xù)惡化。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)無(wú)需插管，減少了人工氣道的相關(guān)并發(fā)癥，易于被患者接受，能明顯改善患者的肺功能。本研究回顧性分析了我院于2011年1月～2013年11月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者，觀察了不同時(shí)間進(jìn)行NPPV的治療效果，并與常規(guī)治療患者進(jìn)行比較，探討無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)在此類患者治療中的重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年1月～2013年11月我院住院的AECOPD合并呼吸衰竭患者168例作為研究對(duì)象，其中男99例，女69例；年齡46～97(73.1±9.14)歲。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的應(yīng)用指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、自主呼吸微弱或無(wú)自主呼吸、低血壓休克、嚴(yán)重心律失常、冠心病、上消化道出血、嚴(yán)重嘔吐、氣道分泌物過(guò)多、氣胸、巨大肺大皰、頭面部外傷或意識(shí)障礙不合作者。根據(jù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間的早晚分為早期治療組和延遲治療組，早期治療組在入院確診后即給予NPPV輔助治療，延遲治療組在常規(guī)治療2～3 d、癥狀未緩解后，再行NPPV治療。延遲治療的主要原因是在告知患者及家屬病情后，患者及家屬要求先觀察一段時(shí)間。其中早期治療組69例，男40例，女29例，年齡50～97(74.74±9.64)歲；延遲治療組56例，男33例，女23例，年齡 46～86(72.5±8.67)歲。另選擇同期常規(guī)對(duì)癥支持治療的43例患者設(shè)為對(duì)照組(患者及家屬拒絕NPPV治療)，男26例，女17例，年齡49～89(70.91±8.56)歲。早期治療組并發(fā)肺性腦病6例，延遲治療組并發(fā)肺性腦病6例，對(duì)照組亦有4例患者并發(fā)肺性腦病，主要表現(xiàn)為煩躁和嗜睡。3組患者的年齡、性別構(gòu)成比、病情等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧、抗炎、止咳、化痰、解痙平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸興奮劑等常規(guī)對(duì)癥治療。早期治療組和延遲治療組在上述治療的同時(shí)采用BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓雙水平呼吸機(jī)治療，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸模式(S/T)，吸氣壓(IPAP)初始為8 cmH2O，根據(jù)患者的耐受程度及病情需要，逐漸增加IPAP，最終上調(diào)到12～22 cmH2O，呼氣壓(EPAP)4～8 cmH2O，氧濃度(FiO2)35%～80%，呼吸頻率12～16次/min，每日使用8～12 h，維持氧飽和度在90%以上。密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直到撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄3組患者治療前和治療3 d后呼吸頻率、心率等，并抽動(dòng)脈血檢測(cè)pH、PaCO2、PaO2等指標(biāo)，記錄3組患者的住院時(shí)間、氣管插管人數(shù)及最終死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間比較采用單因素方差分析，各組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后各指標(biāo)比較 與治療前相比，3組患者治療3 d后，心率、呼吸頻率、PaCO2均有所下降，pH、PaO2升高(P<0.05)。3組之間比較，NPPV早期治療組的上述指標(biāo)改善最明顯，延遲治療組次之，對(duì)照組最小(P<0.01，表1)。。

2.2 3組住院時(shí)間、氣管插管率、病死率的比較 NPPV早期治療組和延遲治療組的住院時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短(P<0.01)，而早期治療組比延遲治療組縮短更明顯(P<0.01)。NPPV早期治療組的氣管插管率及病死率均比對(duì)照組低(P<0.05)；而早期治療組與延遲治療組、延遲治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與治療后對(duì)照組比較，②P<0.01；與延遲組治療后比較，③P<0.01

表2 3組患者住院天數(shù)、氣管插管數(shù)、死亡人數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05，②P<0.01；與延遲組比較，③P<0.01

3 討論

慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭會(huì)導(dǎo)致患者缺氧和二氧化碳潴留，在其急性加重期病情變化快，患者容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，此時(shí)需進(jìn)行機(jī)械通氣治療緩解癥狀、支持生命，給其他藥物治療爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)而使病情得到逆轉(zhuǎn)。有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生幾率高，患者痛苦大，住院時(shí)間長(zhǎng)，增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者和家屬不易接受[1]。而NPPV避免了與氣管插管或氣管切開(kāi)相關(guān)的并發(fā)癥，保留上氣道的防御功能，利于臨床推廣、應(yīng)用。

BiPAP呼吸機(jī)采用雙水平氣道正壓通氣輔助患者呼吸，吸氣時(shí)較高的吸氣壓力(IPAP)能克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，同時(shí)改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效死腔氣量，改善呼吸肌疲勞；呼氣時(shí)PEEP可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使肺部的二氧化碳排出[2]。大量證據(jù)表明NPPV可作為COPD急性加重期患者呼吸衰竭的一線治療，可以降低氣管插管率、住院時(shí)間和病死率[3]。在本研究中，呼吸機(jī)治療組共有125例患者，無(wú)論早期還是延遲治療，給予NPPV治療后，相對(duì)于對(duì)照組，患者的pH、PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，呼吸頻率、心率減慢，缺氧明顯改善，酸中毒明顯糾正，并且住院時(shí)間縮短(P<0.01)。早期治療組并發(fā)肺性腦病的6例患者中，有2例病情惡化，給予氣管插管行有創(chuàng)通氣，最終死亡1例；延遲治療組并發(fā)肺性腦病的6例患者中，有4例病情惡化，行有創(chuàng)通氣治療，最后死亡3例；而對(duì)照組并發(fā)肺性腦病的4例患者中，常規(guī)治療效果不佳，最后全部行有創(chuàng)通氣治療，最終死亡4例；對(duì)照組另有3例患者開(kāi)始未并發(fā)肺性腦病，治療過(guò)程中出現(xiàn)昏迷而行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，最后全部死亡。早期及延遲治療組有6例患者病情惡化行有創(chuàng)通氣治療，其原因考慮：肺部感染重，感染控制不佳；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)肺性腦病出現(xiàn)昏迷、咳嗽反應(yīng)弱、痰液較多、有排痰障礙的患者療效較差，對(duì)這類患者應(yīng)及早行氣管插管有創(chuàng)通氣治療。

NPPV一般適用于中到重度呼吸困難。輕度呼吸衰竭的患者無(wú)明顯呼吸肌疲勞的表現(xiàn)，無(wú)論是否應(yīng)用NPPV均有良好預(yù)后；而非常嚴(yán)重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因應(yīng)用NPPV配合困難和去適應(yīng)的時(shí)間太短而更容易失敗，故應(yīng)用NPPV有一個(gè)“時(shí)間窗”。當(dāng)發(fā)生中到重度呼吸窘迫時(shí)，“時(shí)間窗”開(kāi)放，而當(dāng)晚期的危象發(fā)生時(shí)，“時(shí)間窗”關(guān)閉。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)80%～85%；而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的成功率則降為67%[4]。在本研究中，早期應(yīng)用NPPV治療組生命體征、pH、PaCO2、PaO2改善均較延遲治療組明顯，住院時(shí)間也較延遲治療組明顯縮短。而且與對(duì)照組比較，早期治療組的氣管插管率及病死率更低，而延遲治療組與對(duì)照組比較，氣管插管率及病死率無(wú)顯著性差異。常規(guī)治療的COPD急性發(fā)作患者治療2～3 d后，癥狀未緩解，再行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，仍有部分患者需要建立人工氣道后行呼吸機(jī)輔助呼吸，故及時(shí)的無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療至關(guān)重要。提示在COPD患者出現(xiàn)應(yīng)用NPPV的“時(shí)間窗”開(kāi)放時(shí)，應(yīng)盡早給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，這樣可以緩解呼吸肌疲勞，為其他藥物治療最大程度爭(zhēng)取時(shí)間，使病情好轉(zhuǎn)，提高療效。

綜上所述，早期確診后即給予NPPV治療可以提高COPD患者的臨床治療效果，同時(shí)縮短住院時(shí)間，降低氣管插管率和病死率，且操作靈活方便，易于患者及家屬接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 賈迎輝.無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療COOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(9):1376-1377.

[2] 林漢國(guó).無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2012，40(3):355-356.

[3] 黎毅敏，羅群.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在危重患者中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(10)：726-729.

[4] 王春亭，王可富.COPD現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：576-588.

Observation of therapeutic effects of non-invasive positive pressure ventilation at different time on COPD combined with respiratory failure

Li Yan

The Seventh People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan,610041,China

Objective To investigate the clinical effect of non-invasive positive pressure ventilation(NPPV)at different time on patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases(AECOPD)combined with respiratory failure.Methods 168 patients with AECOPD combined with respiratory failure were included in the study from January,2011 to November,2013 in our hospital.According to the time of giving NPPV,125 patients were divided into the early intervention treatment group(69 cases)and delayed treatment group(56 cases).The other 43 patients without giving NPPV were set to control group.Respiratory rate(RR),heart rate(HR)and arterial blood gas of three groups were detected after 3 days of the treatment.At the same time,hospitalization time,endotracheal intubation rate and death rate were observed.Results The respiration rate,heart rate,arterial blood pH,arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),and arterial partial pressure of oxygen(PaO2)were significantly improved in 3 groups after treatment.Above indexes in the early intervention treatment group were improved the most obviously,the delayed treated group took the second place,and the control group were improved the least;there were significant differences among 3 groups(P<0.01).The hospital time,endotracheal intubation rate,death rate was significantly different between the early intervention treatment group and the control group,however there were no significantly difference of above indexes between the early intervention treatment group and delayed treatment group.Conclusions NPPV can effectively improve the clinical symptoms and arterial blood gas of patients with AECOPD combined with respiratory failure,shorten hospital time,decrease the need for endotracheal intubation and death rate.The earlier NPPV is given,the better the curative effect is.

chronic obstructive pulmonary diseases;respiratory failure;positive pressure ventilation;early stage;curative effect

610041 成都，四川省成都市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R 563.8

A

1004-0188(2014)05-0486-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.009

2014-02-16)