重視高度近視并發(fā)白內(nèi)障的治療△

譚少健 蔡潔

【述評(píng)】

重視高度近視并發(fā)白內(nèi)障的治療△

譚少健 蔡潔

高度近視；白內(nèi)障；白內(nèi)障手術(shù)

中國(guó)是一個(gè)近視大國(guó)，不僅近視發(fā)病率高，而且高度近視所占比例也高。高度近視可出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼等一系列并發(fā)癥，其中白內(nèi)障發(fā)生早，且多數(shù)為核性，嚴(yán)重影響患者視覺質(zhì)量。由于高度近視患者解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度。本文就此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前檢查、手術(shù)技巧、并發(fā)癥等方面進(jìn)行述評(píng)。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(11)：1001-1004]

中國(guó)是近視患病高發(fā)國(guó)家之一，研究表明在中國(guó)老年人群中，眼軸長(zhǎng)度≥27.0 mm和≥28.5 mm的近視患者所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于歐美人群的1.0%和0.1%[1]，且高度近視患者并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生年齡相對(duì)較早，可見高度近視合并白內(nèi)障在中國(guó)患病率亦較高，這一疾病嚴(yán)重危害患者視力。目前高度近視并發(fā)白內(nèi)障的治療主要為手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)和小切口白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，而超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)的發(fā)展、IOL設(shè)計(jì)的日趨完善、負(fù)度數(shù)IOL的問世等原因使得超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)逐漸成為治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障的主流術(shù)式。近年來，隨著人們對(duì)視功能要求的日益提高，對(duì)于高度近視患者的晶狀體屈光手術(shù)亦越來越受到人們的關(guān)注和重視。

眾所周知，高度近視患者具有眼軸長(zhǎng)、鞏膜壁薄、晶狀體懸韌帶異常、玻璃體液化、眼底常常合并視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等眼底病變的特點(diǎn)，而高度近視合并白內(nèi)障與正常白內(nèi)障相比，晶狀體囊袋大、皮質(zhì)多，晶狀體核大、厚、硬，晶狀體黏度高，加上高度近視眼球解剖因素常導(dǎo)致手術(shù)難度大，并發(fā)癥較非高度近視者高，術(shù)中容易發(fā)生后囊膜破裂、懸韌帶離斷、眼內(nèi)出血，術(shù)后易形成視網(wǎng)膜脫離、后發(fā)性白內(nèi)障、IOL位置不固定等問題，屬于難治性白內(nèi)障。研究表明高度近視患者激光治療后發(fā)性白內(nèi)障容易引起視網(wǎng)膜脫離[2]。另一方面，隨著生活水平的提高，人們對(duì)視覺質(zhì)量要求日趨提高，不僅僅是滿足裸眼遠(yuǎn)視力提高，而且能兼顧遠(yuǎn)近距離視功能，改善對(duì)比敏感度，提高視覺生活質(zhì)量，而這些在高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者中表現(xiàn)更強(qiáng)烈，他們希望擺脫眼鏡的困擾。因此如何更好地解決白內(nèi)障、矯正高度近視及改善高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量，成為眼科亟待解決的問題，我們從以下幾方面進(jìn)行敘述，以供參考。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)

高度近視并發(fā)白內(nèi)障以晶狀體核混濁為主，早期核性混濁雖然混濁不嚴(yán)重，但位于視軸區(qū)，矯正視力提高不明顯，配戴眼鏡能保留一定的視力，但也難以滿足日常生活用眼的需求。過去，由于高度近視眼球解剖的特殊性導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，降低了手術(shù)效果，致使術(shù)后視力提高不理想，使人們對(duì)手術(shù)望而卻步，白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間比較晚。隨著人們對(duì)視功能要求日益提高，超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)更加完善，使這部分患者對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)治療時(shí)間越來越提前。目前認(rèn)為即使晶狀體輕度混濁，只要影響患者的日常生活，矯正視力低于0.5就可以考慮行白內(nèi)障手術(shù)[3]。因此高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者應(yīng)盡早手術(shù)，一方面可以提高視力，擺脫厚重眼鏡困擾，緩解視疲勞，改善美觀；另一方面白內(nèi)障早期核硬度低，超聲乳化使用能量小及時(shí)間短，可以有效避免術(shù)中術(shù)后晶狀體核過硬引起的合并癥及危險(xiǎn)因素。另外高度近視患者多雙眼發(fā)病，目前大多數(shù)專家認(rèn)為一眼白內(nèi)障術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)行對(duì)側(cè)眼的手術(shù)治療，以減少單眼術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重屈光參差，改善雙眼視功能。

2 手術(shù)方式

超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合IOL植入術(shù)以手術(shù)切口小、術(shù)中前房穩(wěn)定性較好、眼內(nèi)組織損傷小、安全性好、術(shù)后散光小、適合植入高端IOL等優(yōu)勢(shì)，已成為治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障主流術(shù)式，而小切口白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)相對(duì)超聲乳化IOL植入術(shù)成本低，對(duì)設(shè)備要求不高，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短，可作為基層醫(yī)院治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障較好的手術(shù)方式。

3 術(shù)前檢查

由于高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的解剖特殊性，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行深入了解，做好詳細(xì)的眼部檢查。首先術(shù)前詳細(xì)詢問病史，包括戴鏡史、眼外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史、屈光手術(shù)史，排除未控制的高血壓、糖尿病患者，排除青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼疾者。高度近視并發(fā)白內(nèi)障常規(guī)術(shù)前檢查與正常白內(nèi)障相同，術(shù)前常規(guī)視力、驗(yàn)光、裂隙燈、眼底鏡、眼壓、角膜曲率、眼A/B超、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮功能及超聲生物顯微鏡等檢查以充分掌握晶狀體與周圍眼組織的關(guān)系。對(duì)于高度近視患者應(yīng)充分散瞳，詳細(xì)檢查玻璃體及視網(wǎng)膜情況，晶狀體未完全混濁者應(yīng)行間接眼底鏡、前置鏡檢查，必要時(shí)行三面鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊干性裂孔的患者需要預(yù)先作視網(wǎng)膜光凝，減少視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)。白內(nèi)障混濁明顯無法窺清眼底者，應(yīng)行眼B超檢查了解眼后節(jié)情況，是否發(fā)生后鞏膜葡萄腫及玻璃體混濁，同時(shí)可聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺電生理等檢查大致評(píng)估術(shù)后視力情況，對(duì)于嚴(yán)重玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫離患者，需要聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療。為了保證術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性，對(duì)于IOL度數(shù)計(jì)算尤為重要，這需要術(shù)前精確測(cè)量眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率。眼軸較長(zhǎng)是導(dǎo)致總屈光度誤差的重要因素。高度近視患者眼軸長(zhǎng)，眼后極部常合并后鞏膜葡萄腫，有時(shí)候雙眼眼軸測(cè)量相差很大，導(dǎo)致眼軸測(cè)量常常出現(xiàn)誤差。目前常用眼軸測(cè)量方法有水浴法B超、接觸式A超和IOLMaster。研究表明對(duì)于高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者來說，水浴法B超測(cè)量?jī)?yōu)于A超，其測(cè)量準(zhǔn)確性與IOLMaster相當(dāng)[4]。術(shù)前應(yīng)反復(fù)進(jìn)行眼軸、角膜曲率測(cè)量，取平均值。另外選擇正確屈光度數(shù)的計(jì)算公式、可靠地預(yù)留術(shù)后的屈光度數(shù)亦相當(dāng)重要。對(duì)于眼軸長(zhǎng)度大于26.0 mm的近視眼，SRK-T、Holladay-Ⅱ公式均較為適用[5]；眼軸長(zhǎng)度小于24.5 mm者，SRK-Ⅱ、Hoffer-Q、Holladay-Ⅱ均可使用；眼軸長(zhǎng)度為24.5～26.0 mm者，可用SRK-Ⅱ、Hoffer-Q、Holladay-I。目前我國(guó)常用IOL計(jì)算公式主要以第三代理論公式SRK-T、SRK-Ⅱ計(jì)算為主，保證了較高的精確性。

4 手術(shù)技巧

4.1 麻醉方法 多采用表面麻醉，尤其對(duì)患有全身疾病如心血管病的老年患者，手術(shù)安全度高，步驟簡(jiǎn)單。而傳統(tǒng)球后或球周麻醉有刺破眼球，球周、球內(nèi)出血，麻醉藥物誤入球內(nèi)，以及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜缺血等風(fēng)險(xiǎn)。如有精神異常緊張、血壓反復(fù)波動(dòng)等特殊情況，可在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。

4.2 手術(shù)切口選擇 目前多數(shù)醫(yī)師選擇透明角膜切口，主要是其簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少眼組織損傷，切口小，恢復(fù)快，術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn)。另一類常用切口是鞏膜隧道切口，若術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，如出核困難、后囊膜破裂，有利于術(shù)者及時(shí)擴(kuò)大切口并改變術(shù)式為白內(nèi)障囊外摘出術(shù)，適合晶狀體核較大、硬核患者及植入PMMA硬性IOL者。

4.3 保持前房穩(wěn)定性 高度近視患者具有眼軸長(zhǎng)、鞏膜壁薄、懸韌帶松弛、玻璃體液化以及對(duì)晶狀體的托浮作用弱的病理特點(diǎn)，術(shù)中容易發(fā)生前房加深、前房涌動(dòng)從而增加術(shù)后視網(wǎng)膜脫離及黃斑囊樣水腫的發(fā)生。如何有效預(yù)防前房不穩(wěn)定、后囊膜破裂，減少對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)中央完整連續(xù)環(huán)形撕囊(CCCC)，根據(jù)核大小決定囊口的直徑，一般以5.5～6.0 mm為宜，直徑過小影響手術(shù)操作，直徑過大容易撕裂縫隙變大延伸到赤道部，造成后囊膜破裂；(2)充分水分離、水分層，目的是游離晶狀體核，避免晶狀體核對(duì)懸韌帶的牽拉，但水分離時(shí)忌注水太多，增加囊袋內(nèi)壓力，導(dǎo)致懸韌帶離斷、后囊膜破裂；(3)灌注瓶高度和灌注量適當(dāng)降低，保持注吸平衡；(4)超聲乳化過程中注意控制超聲乳化能量和時(shí)間，盡量減少不必要超聲能量的釋放，可采用原位超聲乳化法或?qū)⑤^小的晶狀體核移到前房進(jìn)行操作[6]，另外I/A抽吸皮質(zhì)臨近結(jié)束可先植入IOL，然后再抽吸囊袋內(nèi)殘存的皮質(zhì)，這樣可減少后囊膜波動(dòng)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房異常加深，應(yīng)停止超聲乳化，提示后囊膜可能破損；(5)術(shù)中使用前房維持器，可以有效減少前房涌動(dòng)[7]，特別是在小切口白內(nèi)障摘出術(shù)以及對(duì)手術(shù)技巧、經(jīng)驗(yàn)不太嫻熟的術(shù)者。眾所周知，小切口白內(nèi)障摘出術(shù)中可出現(xiàn)一過性前房塌陷、眼壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大等缺點(diǎn)，為此術(shù)中可以使用前房維持器，同時(shí)結(jié)合黏彈劑使用，這對(duì)穩(wěn)定前房、保持手術(shù)過程中眼內(nèi)容積與壓力的穩(wěn)定起到一定作用。也有學(xué)者提出小切口手法碎核白內(nèi)障方式，即通過雙手使用T溝交替將晶狀體核旋轉(zhuǎn)入前房，再劈核，將晶狀體核變小后娩出[8]，亦可避免整個(gè)核娩出時(shí)瞬間的前房塌陷，減少對(duì)虹膜組織的擾動(dòng)。

4.4 減少后發(fā)性白內(nèi)障 術(shù)中徹底清除晶狀體皮質(zhì)，精細(xì)地進(jìn)行后囊膜、赤道囊膜拋光，減少手術(shù)騷動(dòng)以及術(shù)后激素、非甾體激素使用可減少眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，對(duì)于減少后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生也至關(guān)重要。

5 術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)使用間接眼底鏡、前置鏡檢查眼底，1周后可散瞳詳細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜，術(shù)后1個(gè)月可散瞳行三面鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜干孔、視網(wǎng)膜變性區(qū)域，及時(shí)行預(yù)防性激光光凝治療。術(shù)后視力不提高，懷疑眼底黃斑囊樣水腫者，可行黃斑OCT檢查，評(píng)估黃斑視網(wǎng)膜情況。高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后矯正視力較一般白內(nèi)障差，影響術(shù)后視力因素有很多，主要與眼底改變、眼軸長(zhǎng)度有直接關(guān)系，眼軸越長(zhǎng)、眼底病變?cè)街?，術(shù)后視力越差。多數(shù)患者白內(nèi)障術(shù)后視力仍好于術(shù)前矯正視力，術(shù)后有較好滿意度。

6 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中常見并發(fā)癥有懸韌帶部分離斷、后囊膜破裂。根據(jù)術(shù)中晶狀體囊膜、懸韌帶情況可以選擇囊袋內(nèi)與懸韌帶斷離方向同向植入IOL、與懸韌帶垂直方向睫狀體溝植入IOL以及輔助植入張力環(huán)并囊袋內(nèi)植入IOL等方式。術(shù)后常見并發(fā)癥有視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、后發(fā)性白內(nèi)障。長(zhǎng)期研究表明高度近視白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為3%～4%[9-10]。年齡小、男性高度近視患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離幾率高[11-12]。若術(shù)中發(fā)生玻璃體脫出，更容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。因此保持后囊膜完整是手術(shù)的關(guān)鍵，同時(shí)手術(shù)結(jié)束應(yīng)檢查切口是否密閉，如果閉合不理想，必要時(shí)以10-0絲線水密縫合。術(shù)后定期復(fù)查眼底視網(wǎng)膜情況，散瞳詳細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜，及時(shí)激光封閉視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)。對(duì)于后囊膜混濁的處理，我們主張對(duì)混濁區(qū)域不在視軸區(qū)域、對(duì)視力影響不明顯的患者，可暫不行后囊膜激光切開術(shù)，以減少視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于后囊膜混濁明顯影響視力者，后囊膜激光切開的區(qū)域盡量小，激光孔要小于非高度近視患者，減少對(duì)后極部騷擾。特別是植入多焦點(diǎn)IOL患者，盡管后囊膜混濁對(duì)其視覺質(zhì)量影響顯著，但考慮視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)，行激光治療更為慎重[13]。部分患者由于眼球較大，晶狀體囊袋較大而出現(xiàn)IOL囊袋內(nèi)移位，從而導(dǎo)致術(shù)后單眼復(fù)視，如無法適應(yīng)建議行IOL調(diào)位或IOL置換術(shù)。

7 IOL類型及選擇

常規(guī)設(shè)計(jì)的IOL用于高度近視眼位置難于固定、度數(shù)誤差大者，20世紀(jì)80年代末低負(fù)度數(shù)IOL的問世解決了高度近視所需度數(shù)的問題，既解決了白內(nèi)障，又矯正了高度近視[14]。目前大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)IOL囊袋內(nèi)植入重建了晶狀體-虹膜隔屏障，避免了術(shù)后玻璃體震蕩前移對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，減少視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫發(fā)生率，即使0.00 D也應(yīng)植入[15]。同時(shí)，植入IOL可以矯正術(shù)后屈光度，提高視力。

目前常用的IOL材料多為丙烯酸酯，其良好的生物相容性可致術(shù)后眼內(nèi)組織反應(yīng)輕；同時(shí)能有效阻止晶狀體上皮細(xì)胞長(zhǎng)入，減少后囊膜混濁的發(fā)生[16]。非球面IOL視覺質(zhì)量?jī)?yōu)于球面IOL，主要表現(xiàn)在明暗對(duì)比敏感度以及眩光狀態(tài)下對(duì)比度的改善[17-18]。目前專門為高度近視患者設(shè)計(jì)的IOL為BigbagIOL，光學(xué)部為前凹后凸形光學(xué)形態(tài)設(shè)計(jì)，總直徑10.35 mm，光學(xué)直徑6.50 mm，大直徑光學(xué)面有利于術(shù)后進(jìn)行眼底檢查及可能發(fā)生的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。襻與光學(xué)面形成12°的夾角，三個(gè)大襻使得其與后囊膜貼服緊密并在囊袋中居中良好、穩(wěn)定，能支撐后囊膜并維持玻璃體的形狀。目前植入BigbagIOL具有較好的術(shù)后視覺質(zhì)量?jī)?yōu)點(diǎn)，但能否減少后發(fā)性白內(nèi)障及眼底并發(fā)癥仍需要長(zhǎng)期大量臨床觀察[19-20]。另外多焦點(diǎn)IOL中光學(xué)調(diào)節(jié)型IOL(衍射型及折射型)可以為患者提供良好的全程視力及視覺質(zhì)量[16，21-22]。但對(duì)于患者要求較高，患有青光眼、角膜疾病、嚴(yán)重視網(wǎng)膜疾病、術(shù)前角膜散光≥1.0 D、有角膜屈光手術(shù)史、瞳孔直徑>5.5 mm或<3.0 mm、夜間眩光困擾患者以及預(yù)計(jì)術(shù)后視力不理想的患者均不適合植入多焦IOL。對(duì)于角膜散光較大的患者可以選擇散光型IOL。

高度近視患者視近多年，術(shù)前裸眼近視力往往好于裸眼遠(yuǎn)視力，對(duì)術(shù)后近視力期望值較遠(yuǎn)視力高，而晶狀體摘出術(shù)后植入IOL喪失其原有的調(diào)節(jié)功能，選擇IOL會(huì)預(yù)留一定的近視度數(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)視近困難。與患者充分溝通，根據(jù)患者年齡、職業(yè)以及患者對(duì)視物遠(yuǎn)近的要求，同時(shí)參考對(duì)側(cè)眼情況，確定IOL的度數(shù)，一般預(yù)留-0.75～-3.00 D的近視。對(duì)于術(shù)前近視度數(shù)高的患者術(shù)后殘留屈光度適當(dāng)增加，術(shù)前近視度數(shù)偏低者術(shù)后殘留屈光度適當(dāng)降低[23]。

8 展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，期待更完善的手術(shù)設(shè)備更新、更完美的IOL設(shè)計(jì)，使得高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)效果和普通白內(nèi)障手術(shù)效果相同，提高了視覺治療，改善了生活質(zhì)量。

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date：Aug 10，2014

National Natural Science Foundation of China(No：81160120)From theDepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，GuangxiZhuangAutonomousRegion，China

To pay attention to treatment for cataract with high myopia

TAN Shao-Jian，CAI Jie

high myopia；cataract；cataract surgery

As a developing country，China not only has high incidence of myopia，but also has high proportion of high myopia.High myopia is associated with cataract，glaucoma etc and a series of complications.Cataract with high myopia appears early and mainly is nuclear cataract，which affect vision quality seriously.For the special anatomy of high myopia，it bring more difficult for cataract surgery.This article gives an account of operation time，preoperative examination，technique，complications，etal.

譚少健，蔡潔.重視高度近視并發(fā)白內(nèi)障的治療[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(11)：1001-1004.doi：10.13389/j.cnki.rao.2014.0278

譚少健，男，1956年9月出生，廣西貴港人，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：各種類型白內(nèi)障診治、屈光不正的手術(shù)治療。聯(lián)系電話：0771-5333710(O)；E-mail：shaojiantan@163.com

About TAN Shao-Jian：Male，born in September，1956.Doctoral supervisor，chief physician.Tel：+86-771-5333710(O)；E-mail：shaojiantan@163.com

2014-08-10

國(guó)家自然科學(xué)基金資助(編號(hào)：81160120)

530021 廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

修回日期：2014-08-22

本文編輯：方紅玲

Accepted date：Aug 22，2014

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1001-1004]