角膜塑形鏡疑難問題處理方法（一）

齊備/文

角膜塑形鏡的驗(yàn)配并不像其他屈光矯正手段具有極可靠的成功率，主要原因在于鏡片的常規(guī)設(shè)計(jì)未能涵蓋適應(yīng)所有配戴眼的條件、驗(yàn)配人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)未臻成熟。二者之間沒有明確界限，應(yīng)該說角膜塑形鏡驗(yàn)配的成敗更多地取決于鏡片的材質(zhì)、設(shè)計(jì)和制作工藝，若鏡片的適應(yīng)性更好一些，則可相對(duì)降低對(duì)驗(yàn)配技術(shù)的要求。

角膜塑形鏡驗(yàn)配后的疑難問題大致表現(xiàn)分為兩類，一類為驗(yàn)配過程不成功，主要見于鏡片熒光素配適不理想、戴鏡后角膜地形圖異常，或不能克服的鏡片偏位等；另一類表現(xiàn)為驗(yàn)配效果不成功，主要見于視力矯正不理想、持續(xù)性復(fù)視和眩光、反復(fù)發(fā)作的角膜上皮剝脫和戴鏡后夜間眼痛等。上述疑難問題可能互為因果或同時(shí)存在，試分述如下。

第一節(jié) 驗(yàn)配過程的疑難問題

在角膜塑形鏡的驗(yàn)配過程中，根據(jù)平k值的測試結(jié)果選擇相應(yīng)的試戴片配戴后，常發(fā)現(xiàn)不能獲得理想的熒光素染色圖形，或持續(xù)性鏡片偏位，以至于無法確定訂單參數(shù)；或戴鏡后角膜地形圖異常，難以決定如何修正訂單參數(shù)。需分析問題發(fā)生在配適弧還是反轉(zhuǎn)弧。

1 配適弧的配適狀態(tài)分析

1.1 配適弧曲率參數(shù)的定量原則

已知角膜塑形鏡的工作效率取決于配適弧與附著區(qū)角膜的平行接觸（match fitting），二者的接觸面越大，產(chǎn)生的附著張力越大，鏡片的基弧才能越有效地定量壓平角膜的光學(xué)區(qū)，從而矯正近視（圖1）。

圖1 配適弧與附著區(qū)角膜的平行接觸

配適弧曲率的參數(shù)決定于附著區(qū)角膜的曲率，附著區(qū)角膜的曲率由角膜中心區(qū)的平k值推斷，雖然配適弧的設(shè)計(jì)已充分考慮到角膜旁中心區(qū)曲率與角膜中心區(qū)曲率的差異，但在實(shí)際驗(yàn)配中仍然常見配適弧與附著區(qū)角膜不能平行接觸的配適情況。

1.2 影響配適弧配適狀態(tài)的因素

角膜不規(guī)則的幾何形態(tài)有兩種形式，即角膜非球面形態(tài)（aspherical）和角膜環(huán)曲面（toric）形態(tài)，二者對(duì)鏡片配適弧的配適均有影響。

1.2.1 角膜非球面形態(tài)對(duì)于配適的影響

（1）角膜非球面形態(tài)簡析。大多數(shù)角膜面的中心區(qū)較彎曲，從中心至周邊部越來越平坦，形成生理性橢圓弧面（圖2A），角膜地形圖也驗(yàn)證了這一點(diǎn)（圖2B）。

圖2 角膜的非球面形態(tài)

幾何學(xué)用e 值的量值定量非球面程度，常態(tài)角膜0≤e值＜1，為橢圓形弧面，e值越大表征角膜中心部越彎曲，理論上說角膜e值越大塑形空間越大，塑形過程相當(dāng)于削平山頭，角膜e值越小塑形空間越小，塑形過程相當(dāng)于挖掘盆地。

（2）根據(jù)角膜非球面程度修正試戴片配適弧參數(shù)。由于角膜e值越大，角膜中心區(qū)平k值與角膜配適弧附著區(qū)的曲率就會(huì)相差越大，根據(jù)角膜曲率儀測試的角膜中心區(qū)平k值選擇試戴片配適弧參數(shù)誤差就越大，因此建議在e 值＞0.5時(shí)，可適當(dāng)將首片試戴片參數(shù)平坦0.25D。

然而角膜地形圖儀提示的e值通常設(shè)置為45°子午向測試值，移動(dòng)鼠標(biāo)，可知角膜各子午向的e值均不相同，由于角膜地形圖提示的e值不能精確反映角膜的平均非球面程度，有人提出從角膜曲率儀測試的平k值間接判定e值，認(rèn)為平k值越大，角膜e值就會(huì)越大，可適當(dāng)將首片試戴片參數(shù)平坦0.25D。

1.2.2 角膜環(huán)曲面形態(tài)對(duì)于配適的影響

（1）角膜環(huán)曲面形態(tài)簡析。大多數(shù)角膜面的中心區(qū)一個(gè)子午線較平坦，與之垂直的另一個(gè)子午線較彎曲，使角膜成為球柱面屈光界面，以平坦子午線方位為柱鏡軸向（圖3）。

圖3 角膜的環(huán)曲面形態(tài)

由于角膜兩個(gè)主子午線方向的彎度不同，鏡片的配適弧與角膜平子午線方向緊密附著，彎子午線方向與之之間存有間隙，淚液可以沿著角膜彎曲子午線方向逸入鏡片下面，使鏡片與角膜間的流體張力下降，影響鏡片的塑形效率。

（2）根據(jù)角膜環(huán)曲面修正試戴片參數(shù)的方法。由于角膜曲率儀提示的角膜柱鏡表征角膜幾何中心3mm范圍的主子午線焦度差，配適弧附著區(qū)角膜主午線角膜曲率的落差實(shí)際沒有那么大，經(jīng)驗(yàn)證實(shí)參照角膜曲率儀測試值，每1.00D角膜柱鏡，可適當(dāng)將首片試戴片參數(shù)彎曲0.25D。

在角膜柱鏡≥1.50D，或常規(guī)設(shè)計(jì)的試戴片不能獲得理想鏡片配適時(shí)，可試選擇用配適弧環(huán)曲面設(shè)計(jì)的試戴片進(jìn)行試戴。

1.3 配適弧的配適狀態(tài)類型

配適弧的配適狀態(tài)只有中跨位（match riding）、高跨位（high riding）和低跨位（low riding）3種可能。

1.3.1 中跨位

（1）靜態(tài)配適。中跨位表現(xiàn)為配適弧與同區(qū)角膜緊密平行接觸，熒光素染色形成完整寬大的環(huán)形無熒光暗區(qū)；基弧在內(nèi)向附著張力的作用下對(duì)于角膜中心區(qū)產(chǎn)生充分的壓平力，形成直徑4.0～5.0mm的無熒光暗區(qū)，反轉(zhuǎn)弧形成約為1.0～1.5mm較細(xì)的熒光素充盈環(huán)，邊弧區(qū)形成0.5mm熒光素充盈環(huán)，典型熒光素圖形呈雙環(huán)形（double rings），如圖4所示。

圖4 中跨位配適熒光素圖形

（2）動(dòng)態(tài)配適。中跨位鏡片居中或偏位≤0.5mm，瞬目移動(dòng)量1.0～2.0mm。

（3）角膜地形圖表現(xiàn)。中心光學(xué)區(qū)見直徑＞4.0 m m 較均勻的短波減焦區(qū)。反轉(zhuǎn)弧對(duì)應(yīng)區(qū)域見1.5mm左右的長波增焦區(qū)，塑形前角膜散光≤0.75D，增焦環(huán)完整，稱為金環(huán)型（golden ring）圖形（圖5A），各子午向矢面觀鏡片與角膜均呈中跨位（圖5B）。

圖5 金環(huán)型圖形和矢狀面圖

塑形前角膜散光≥1.00D，增焦環(huán)斷離為雙弧狀，稱為雙月型（double crescents）圖形（圖6A），不同子午線矢面觀反轉(zhuǎn)弧下間隙大小不一致（圖6B1、B2）。

圖6 雙月型圖形和矢狀面圖

（4）臨床表現(xiàn)。若屈光測試無誤，基弧壓平量充分，塑形視力≥0.8，主觀屈光檢查欠矯量≤-0.50D。塑形穩(wěn)定后無復(fù)視和眩光。長期配戴無角膜染色?？偝C正量與設(shè)計(jì)量相同或稍大。

（5）處理方法。定期隨訪觀察。

1.3.2 低跨位

（1）靜態(tài)配適。低跨位表現(xiàn)為配適弧比同區(qū)角膜彎曲，故配適弧外緣對(duì)角膜的附著力大于內(nèi)緣，熒光素染色形成稍狹窄環(huán)形無熒光暗區(qū)，外側(cè)緣銳利，內(nèi)側(cè)緣模糊；在配適弧直徑不變的情況下，曲率過彎，矢深增加，使得基弧與角膜中心區(qū)接觸面較小，形成直徑＜3.0mm的無熒光暗區(qū)，且壓平面的邊緣模糊；反轉(zhuǎn)弧較寬大，形成約為2.0～2.5mm寬大的熒光素充盈環(huán)，邊弧區(qū)形成較狹窄的熒光素充盈環(huán)。典型熒光素圖形呈寬大，邊緣模糊的反轉(zhuǎn)?。▓D7）。

圖7 低跨位配適熒光素圖形

（2）動(dòng)態(tài)配適。低跨位鏡片多數(shù)居中，但因配適弧附著力不足，也可能發(fā)生程度不等的偏位，且一旦偏位極易形成偏位軌跡，難以恢復(fù)正位。瞬目后鏡片移動(dòng)緩慢，移動(dòng)量＜1.0mm。部分案例鏡片下落迂曲，圍繞角膜發(fā)生“公轉(zhuǎn)”。

（3）角膜地形圖表現(xiàn)。低跨位若鏡片居中，早期角膜地形圖表現(xiàn)為中心小面積短波矯正區(qū)，周邊形成寬大長波增焦環(huán)區(qū)，稱為紅環(huán)珠型（red ring pearl）圖形（圖8A1），1～2周以后中心區(qū)可見直徑較大的短波減焦區(qū)，但在減焦區(qū)內(nèi)可見程度不同的長波突起灶，酷似海洋中的島嶼，反轉(zhuǎn)弧對(duì)應(yīng)區(qū)域仍見完整的長波增焦環(huán)區(qū)，稱為中心島型（center island）圖形（圖8A2），低跨位配適矢面觀見鏡片配適弧外緣與角膜接觸，基弧對(duì)角膜中心區(qū)壓平面積不足（圖8B）。

圖8 中心島型圖形和矢狀面圖

（4）臨床表現(xiàn)

①低跨位配適限制鏡片移動(dòng)性，導(dǎo)致黏連性角膜上皮剝脫。形成不同程度的角膜周邊壓痕，或因反轉(zhuǎn)弧外緣長時(shí)間銳性壓迫形成局灶性角膜浸潤、特發(fā)性角膜潰瘍等并發(fā)癥。

②低跨位配適限制鏡片下淚液與外界循環(huán)流通，由于二氧化碳和乳酸堆積，導(dǎo)致淚液酸化，戴鏡3～4h后發(fā)生夜間眼痛。

③低跨位配適反轉(zhuǎn)弧外緣限制角膜組織外溢，而基弧對(duì)角膜中心區(qū)壓力不足，可能塑形早期矯正視力很好，1周后矯正視力迅疾降低，下午矯正視力尤差，繼而在角膜光學(xué)區(qū)形成中心島增焦灶，干擾塑形效果，使矯正量不同程度的低于設(shè)計(jì)量。塑形視力0.2～0.7，始終有單眼復(fù)視或眩光，由于角膜存在獲得性不規(guī)則散光，主觀屈光測試常無法將視力提高至術(shù)前水平。

（5）處理方法。若低跨位配適不伴發(fā)鏡片偏位，可進(jìn)行修正性二次試戴評(píng)估，酌情調(diào)整配適弧參數(shù)，使之平坦0.25D～0.50D。

1.3.3 高跨位

（1）靜態(tài)配適。高跨位表現(xiàn)為配適弧比同區(qū)角膜平坦，故內(nèi)側(cè)對(duì)角膜的附著力大于外側(cè)，熒光素染色形成稍狹窄不完整無熒光暗區(qū)，瞬目后熒光素自下方灌入鏡片與角膜之間，導(dǎo)致反轉(zhuǎn)弧形成較寬大熒光環(huán)，且與下方配適弧相連，邊界模糊；由于配適弧不能與角膜形成穩(wěn)定附著并產(chǎn)生足夠的附著張力，使得基弧與角膜接觸面較小，在角膜中心區(qū)偏上方形成直徑＜3.0mm的無熒光暗區(qū)；反轉(zhuǎn)弧較寬大，形成約為2.0～3.0mm寬大的熒光素充盈環(huán)，邊弧區(qū)形成較寬大的熒光素充盈環(huán)。典型熒光素圖形呈下方模糊開放的充盈區(qū)（圖9）。

圖9 高跨位靜態(tài)配適

（2）動(dòng)態(tài)配適。高跨位鏡片多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的配適偏位，少數(shù)輕度高跨位配適定位居中，但因附著張力較小，定位不夠穩(wěn)定。瞬目后鏡片移動(dòng)較快，移動(dòng)量＞2.0mm。

（3）角膜地形圖表現(xiàn)。高跨位配適因鏡片配適弧附著力不足，鏡片多呈偏位，若鏡片居中，中心區(qū)可見直徑2.0～3.0mm的短波減焦區(qū)，反轉(zhuǎn)弧對(duì)應(yīng)區(qū)域形成2.0～3.0mm完整寬大的低度增焦環(huán)區(qū)，稱為綠環(huán)珠型（green ring pearl）圖形（圖10A）。高跨位配適矢面觀見鏡片配適弧內(nèi)緣與角膜接觸，基弧對(duì)角膜中心區(qū)壓平面積不足（圖10B）。

圖10 高跨位角膜地形圖和配適矢面觀

（4）臨床表現(xiàn)。輕度高跨位配適若不偏位，配適弧缺乏足夠的塑形張力，主要依賴睡眠時(shí)眼瞼的壓力進(jìn)行塑形，故發(fā)生矯正不足，塑形視力0.2～0.7，主觀屈光測試欠矯量≥-0.75D。

（5）處理方法。進(jìn)行修正性二次試戴評(píng)估，酌情調(diào)整配適弧參數(shù)，使配適弧參數(shù)彎曲0.25D～0.50D。