視疲勞診斷與處理流程

丁冬冬 李麗華/文

視疲勞（asthenopia）是由于不良的視覺(jué)工作環(huán)境、視覺(jué)器官功能障礙、全身器質(zhì)性疾病及心理異常諸因素單一或相互作用所致的視覺(jué)作業(yè)不能正常進(jìn)行的一組癥候群。視疲勞患者的病因和癥狀多種多樣，臨床診斷較為困難。

由于視疲勞廣泛地發(fā)生，因此科學(xué)地診療視疲勞在實(shí)際工作中非常重要，臨床上我們?cè)O(shè)計(jì)出一套規(guī)范的視疲勞診斷與處理流程，通過(guò)這樣的流程能更快速地找到顧客的視疲勞病因，并針對(duì)病因采取有效的治療和處理方法。視疲勞診斷和處理流程包括：?jiǎn)栐\、眼部健康檢查、視力檢查、客觀&主觀屈光檢查、雙眼視功能檢查、診斷、處理和回訪復(fù)查8個(gè)步驟。

1 問(wèn)診

視疲勞的癥狀有眼部干澀、異物感、視物模糊、畏光流淚、眼脹痛及眼部充血等，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、精神萎靡、注意力不集中、記憶力下降、食欲不振以及頸肩腰背酸痛和指關(guān)節(jié)麻木等全身癥候群。我們可以通過(guò)問(wèn)診詢問(wèn)顧客是否有這些癥狀，初步判斷是否存在視疲勞問(wèn)題。如果存在還應(yīng)問(wèn)顧客這種癥狀是在遠(yuǎn)距離還是近距離出現(xiàn)，單眼注視時(shí)有這個(gè)問(wèn)題還是雙眼時(shí)出現(xiàn)這些問(wèn)題。臨床上還可以通過(guò)讓顧客填寫(xiě)一個(gè)視覺(jué)品質(zhì)評(píng)分表（見(jiàn)表1）來(lái)判斷是否有視疲勞，當(dāng)顧客總得分大于16分就高度懷疑其有視疲勞了。

當(dāng)判斷顧客存在視疲勞問(wèn)題后，我們還要繼續(xù)詢問(wèn)顧客生活、工作習(xí)慣，是否長(zhǎng)時(shí)間使用電腦？燈光照明是否充足？生活、工作環(huán)境是否干燥？是否過(guò)度使用潤(rùn)眼液？是否使用阿托品、氯丙嗪、地西泮等藥物？是否做過(guò)屈光不正矯正手術(shù)（特別是準(zhǔn)分子激光屈光矯正手術(shù)）？這些信息在我們視疲勞分類時(shí)能起到鑒別診斷的作用。

表1 視覺(jué)品質(zhì)評(píng)分表

2 眼部健康檢查

我們還要對(duì)顧客進(jìn)行簡(jiǎn)單的眼部健康檢查。主要檢查眼前節(jié)、淚膜和眼部疾病這3個(gè)方面：使用裂隙燈檢查顧客的眼前節(jié)，確定是否有慢性炎癥、瞼板腺功能障礙（MGD）、瞼緣炎、瞼板腺囊腫或瞼腺炎等疾?。煌ㄟ^(guò)Schirmer試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚膜質(zhì)量檢查3種檢查方式之一對(duì)顧客進(jìn)行淚液檢查；最后用眼底鏡及眼壓的測(cè)量判斷是否存在青光眼等其他眼部疾病。

3 視力檢查

顧客的視力不佳也是出現(xiàn)視疲勞的常見(jiàn)原因之一，我們需要對(duì)顧客進(jìn)行全套的視力評(píng)估，包括遠(yuǎn)、近視力，裸眼視力及矯正視力，對(duì)比敏感度（CSV）檢查。目前用于檢測(cè)視力的視力表是在高對(duì)比度下眼的分辨能力，而實(shí)際生活中存在著不同對(duì)比度的情況，高對(duì)比度的視力表不能反映出不同對(duì)比度情況下的視覺(jué)分辨能力，所以需要測(cè)量顧客在不同對(duì)比度下的視力情況，以發(fā)現(xiàn)顧客視疲勞的原因。

4 客觀&主觀屈光檢查

屈光檢查是臨床最常用的排除視疲勞的方法，包括客觀檢查和主觀檢查?？陀^檢查是通過(guò)檢影或電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行客觀驗(yàn)光，結(jié)合舊鏡度數(shù)為主觀檢查做好鋪墊工作。主觀檢查分為單眼的屈光檢查和雙眼平衡測(cè)試兩個(gè)步驟。單眼屈光檢查按照：霧視、第一次紅綠視標(biāo)檢查、交叉圓柱鏡檢查、第二次紅綠視標(biāo)檢查、最佳視力最大正鏡化檢查的順利進(jìn)行檢查（見(jiàn)表2）。準(zhǔn)確的屈光檢查在視疲勞診斷和處理中有非常重要的作用，在必要的時(shí)候還要進(jìn)行睫狀肌麻痹。

表2

5 雙眼視功能檢查

雙眼視功能的檢查和分析是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)很多門(mén)店都在進(jìn)行的操作，但是操作方法和順序都不一樣，我們可以按照五項(xiàng)視功能檢查結(jié)果結(jié)合癥狀的方法進(jìn)行此項(xiàng)操作（見(jiàn)表3、表4）。

表3

表4 正常參考值

6 視疲勞診斷

按照顧客癥狀和檢查結(jié)果可以把視疲勞按照成因分成幾種類型：眼病、VDT、屈光不正、視功能異常、環(huán)境因素。

6.1 眼病

常見(jiàn)引起視疲勞的眼部疾病有干眼、青光眼、眼部的慢性炎癥等。

6.2 VDT綜合癥

由于長(zhǎng)時(shí)間使用VDT操作而影響眼睛和身心健康所產(chǎn)生的一組疾病稱為VDT綜合癥，別名也叫技術(shù)緊張性眼病。眼部表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間注視屏幕伴隨眼干澀、視酸累、異物感、視物模糊等。

6.3 屈光不正

（1)近視、遠(yuǎn)視、散光未矯正或矯正不當(dāng)均會(huì)引起視疲勞，屈光參差由于調(diào)節(jié)集合功能無(wú)法協(xié)調(diào)，也是臨床上常見(jiàn)的視疲勞產(chǎn)生原因。特別是高度屈光參差者。

（2)準(zhǔn)分子激光矯正屈光不正術(shù)后，由于看遠(yuǎn)看近的影像大小、調(diào)節(jié)、集合、鏡片的變化也通常引起顧客有累的主述，需要適應(yīng)或者視覺(jué)訓(xùn)練來(lái)解決。

6.4 雙眼視異常

Worth4-dot或立體視功能異常，即雙眼的同時(shí)視、融合或立體視功能障礙，會(huì)導(dǎo)致視疲勞。易造成視疲勞的其他雙眼視異常包括：集合不足、集合過(guò)度、基本型內(nèi)隱斜、基本型外隱斜、調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)過(guò)度、調(diào)節(jié)靈活度不良、調(diào)節(jié)不能持久。

6.4.1 集合不足

①近眼位通常大于6～8△BI②集合近點(diǎn)變遠(yuǎn)，大于10cm③AC/A≤3△/D

6.4.2 集合過(guò)度

①看近時(shí)內(nèi)隱斜大于看遠(yuǎn)②集合近點(diǎn)可直達(dá)鼻尖

③AC/A＞7△/D

6.4.3 基本型內(nèi)隱斜

①看近和看遠(yuǎn)時(shí)內(nèi)隱斜眼位基本相等

②遠(yuǎn)近負(fù)融像性儲(chǔ)備減弱

③PRA減低

6.4.4 基本型外隱斜

①看近和看遠(yuǎn)時(shí)外隱斜眼位基本相等②遠(yuǎn)近正融像性儲(chǔ)備減弱

③NRA減低

6.4.5 調(diào)節(jié)不足

①調(diào)節(jié)幅度降低，比年齡最小調(diào)節(jié)幅度低2D以上②調(diào)節(jié)滯后，BCC＞+0.75D

③單眼調(diào)節(jié)靈活度下降，負(fù)鏡片難通過(guò)

6.4.6 調(diào)節(jié)過(guò)度

①調(diào)節(jié)幅度正常

②調(diào)節(jié)超前，BCC＜+0.25D

③單眼調(diào)節(jié)靈活度下降，正鏡片難通過(guò)

6.4.7 調(diào)節(jié)靈活度不良

①調(diào)節(jié)幅度正常

②調(diào)節(jié)反應(yīng)正常

③單眼調(diào)節(jié)靈活度下降，正、負(fù)鏡片均難通過(guò)

6.4.8 調(diào)節(jié)不能持久

①調(diào)節(jié)幅度正常

②調(diào)節(jié)反應(yīng)正常

③單眼調(diào)節(jié)靈活度下降，正、負(fù)鏡片均難通過(guò)

6.5 環(huán)境因素

由于顧客所處的光照強(qiáng)度問(wèn)題造成的視疲勞也經(jīng)常能見(jiàn)到，過(guò)亮或過(guò)暗的工作環(huán)境都能引起視疲勞癥狀，合理的光照強(qiáng)度和燈光顏色對(duì)視疲勞減緩有很重要作用。顧客的工作性質(zhì)如果需要長(zhǎng)時(shí)間地注視近距離物體也極易造成視疲勞。隨著光污染和近距離工作負(fù)荷的增加，環(huán)境因素越來(lái)越被我們所重視。

7 視疲勞處理

7.1 眼病

眼病引起的視疲勞我們一般轉(zhuǎn)診到專門(mén)的醫(yī)院眼科，眼科醫(yī)生會(huì)按照造成視疲勞的眼病給予合理治療。

7.2 VDT

VDT綜合癥引起的視疲勞我們建議患者每小時(shí)要休息10～15min，眺望遠(yuǎn)方以休息眼睛，使用VDT時(shí)建議配戴全矯眼鏡。

7.3 屈光不正

屈光不正應(yīng)該配戴合適的矯正眼鏡，準(zhǔn)分子激光矯正屈光不正術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行雙眼視功能的訓(xùn)練。

7.4 視功能異常

雙眼視異常常見(jiàn)的處理方法有：屈光矯正、給予近距離或者遠(yuǎn)距離球鏡附加、視覺(jué)訓(xùn)練和三棱鏡緩解。我們可以根據(jù)患者的癥狀和具體分類給予合適的處理。

7.5 環(huán)境因素

環(huán)境因素產(chǎn)生的視疲勞還是得從改善周?chē)h(huán)境和閱讀距離著手，光譜中藍(lán)黃光引起視覺(jué)不適的發(fā)生率最低，這也是典型的室外自然景色光，所以周?chē)h(huán)境的用光以此為主。

8 回訪與復(fù)查

針對(duì)視疲勞不同的類型進(jìn)行處理后，要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時(shí)主要是詢問(wèn)顧客癥狀和進(jìn)行相應(yīng)的眼部檢查，詢問(wèn)顧客癥狀是否得到緩解，檢查之前存在的眼部疾病、屈光、視功能問(wèn)題是否在體征上已經(jīng)改善，我們結(jié)合癥狀和體征的檢查結(jié)果，判斷處理方案是否恰當(dāng)，用以指導(dǎo)我們下一步的工作。通常的復(fù)查時(shí)間是1周、2周、1月、3個(gè)月和半年。