舒芬太尼用于扁桃體切除術(shù)中的麻醉效果及護(hù)理對策

吳若愚

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

小兒扁桃體切除術(shù)是小兒常見手術(shù)類型之一，具有手術(shù)時間短、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)等特點(diǎn)[1]。手術(shù)部位主要在咽喉部，術(shù)后患兒往往咽喉疼痛難忍，表現(xiàn)出異常煩躁等行為，這就要求手術(shù)麻醉蘇醒迅速平穩(wěn)[2]。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高和鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。筆者于2010 年6 月到2013 年6 月采用舒芬太尼對擬行扁桃體切除術(shù)的患兒進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，并結(jié)合麻醉期全方位護(hù)理，取得了很好的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年6 月到2013 年6 月收治的扁桃體切除術(shù)患兒125 例，納入標(biāo)準(zhǔn):均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;無既往發(fā)病史;心肺功能、肝腎功能及電解質(zhì)均正常;無既往麻醉史;所有患兒手術(shù)均由家長簽署知情同意書。其中男71 例，女54 例;年齡4 ～12 歲，平均(6.6 ±1.3)歲;體重17 ～24 kg，平均(20.1±4.2)kg。

1.2 麻醉方法

所有患兒在手術(shù)前均肌肉注射阿托品(湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021159，規(guī)格為2 mL ∶1 mg) 0.01 mL/kg，入室后開通靜脈通道。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格為1 mL ∶5 mg)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格為5 mL ∶250 μg)3 μg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格為20 mL ∶200 mg)1 mg/kg，維庫溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066941，規(guī)格為4 mg)0.08 mg /kg。5 min 后行氣管插管，插管成功后行機(jī)械通氣，設(shè)定參數(shù)為:潮氣量8 ～10 mL /kg，呼吸頻率每分鐘12 ～16 次。術(shù)中靜脈注射丙泊酚4 mg/(kg·h)，間接推注維庫溴銨0.04 mg/kg 維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min 輸液泵停止輸注舒芬太尼。麻醉手術(shù)過程中密切關(guān)注患兒心電圖、血氧飽和度的變化;記錄入室后靜臥5 min(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即可(T2)、放置開口器(T3)和剝離扁桃體(T4)時間點(diǎn)的平均靜脈壓(MAP)和心率(HR)變化;并記錄自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和拔管時躁動評分。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 麻醉前護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備:患兒由于年齡較小，無法在手術(shù)和麻醉過程中與醫(yī)生配合，因此在麻醉和手術(shù)前要充分準(zhǔn)備并完善術(shù)前檢查。

心理護(hù)理:患兒年紀(jì)雖小，但仍具有思維能力，兒童通常對手術(shù)和打針等具有恐懼心理，護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)經(jīng)常探視患兒，掌握患兒的心理變化，與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任。盡量選擇患兒狀態(tài)較好的時間段進(jìn)行探視，探視過程中根據(jù)不同年齡段患兒對問題理解程度的不同，就麻醉操作和手術(shù)治療扁桃體的必要性耐心地對患兒進(jìn)行解釋。

術(shù)前用藥護(hù)理:術(shù)前用藥主要是肌肉注射阿托品，主要目的是讓患兒保持安靜，減少其呼吸道分泌物，降低迷走神經(jīng)的興奮，避免手術(shù)過程中迷走神經(jīng)反射引起的不良反應(yīng)，同時可降低患兒的基礎(chǔ)代謝水平，減少機(jī)體能力消耗。

飲食護(hù)理:患兒在手術(shù)前6 h 要禁水禁食，促進(jìn)胃排空，可避免患兒在麻醉期間出現(xiàn)嘔吐反流、呼吸道堵塞等并發(fā)癥。

靜脈通道建立:護(hù)理人員在建立靜脈通路時，一般在大隱靜脈或手腕部橈側(cè)粗直靜脈穿刺留針，并對留置針做較好的固定，避免手術(shù)中因麻醉較淺患兒躁動而使靜脈通道被破壞。護(hù)理人員在手術(shù)過程中應(yīng)注意并檢查靜脈穿刺部位的變化，防止液體外滲，同時用于固定的膠帶不要太緊，以免影響患兒血液循環(huán)。靜脈穿刺時盡量一次性成功，避免對患兒造成二次損傷，增加患兒的恐懼感。

氣管插管護(hù)理:靜脈通道建立后，護(hù)理人員應(yīng)幫助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并給予舒芬太尼、丙泊酚和維庫溴銨等麻醉藥。待患兒麻醉后護(hù)理人員根據(jù)扁桃體切除術(shù)的體位使患兒保持仰臥頭低位，并使患兒暴露出聲門，以便麻醉師順利地實(shí)施氣管插管。

1.3.2 麻醉期間護(hù)理

體位護(hù)理:扁桃體切除術(shù)患兒一般采用仰臥頭低位，護(hù)理人員應(yīng)在患兒肩下部放置一個枕頭，保持患兒頭部低于胸部，避免血液或分泌物吸入肺部;手術(shù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的護(hù)理。由于手術(shù)在口腔中進(jìn)行，手術(shù)時稍有不慎則可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位，因此護(hù)理人員應(yīng)注意，保持呼吸道暢通。

生命體征監(jiān)護(hù):在手術(shù)過程中護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患兒的意識、體溫、血壓、出血量、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)師和麻醉師匯報，避免意外事件發(fā)生。

輸液護(hù)理:手術(shù)過程中輸液是保證患兒手術(shù)安全的主要方法之一，因此在手術(shù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患兒輸液的監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患兒手術(shù)創(chuàng)傷和出血量大小調(diào)節(jié)輸液的速度。

保溫護(hù)理:在手術(shù)過程中患兒體溫很容易下降，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因除了患兒自身溫度調(diào)節(jié)能力較低外，手術(shù)麻醉所致的血管擴(kuò)張散熱較快也是主要原因。因此手術(shù)過程中要將室溫控制在25 ℃左右，濕度應(yīng)控制在55%左右。若患者體溫下降較明顯，可在患兒腿之間放置熱水袋，或者用輸液加溫器提高輸液的溫度，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

1.3.3 麻醉后護(hù)理

舒芬太尼誘導(dǎo)麻醉時，在手術(shù)即將結(jié)束時，根據(jù)患兒的麻醉情況及時停藥，保證患兒術(shù)后及時清醒。手術(shù)結(jié)束后及時清除患兒口中滲血、滲出液及分泌物，避免堵塞患兒呼吸道。術(shù)后麻醉蘇醒期間，因患兒的神志變化，對于躁動者應(yīng)給予相應(yīng)的約束，避免患兒墜落床下。當(dāng)患兒初醒、生命體征正常且血氧飽和度大于95%以上時可將患兒送回病房觀察，同時在患兒進(jìn)入病房的途中要保暖。送至病房后與病房護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，對患兒的手術(shù)情況及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)介紹，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

1.4 療效評分標(biāo)準(zhǔn)

躁動評分分級法:1 分為平靜睡眠;2 分為清醒、平靜;3 分為易怒，易激惹和哭喊;4 分為難以安慰，無法控制地哭喊;5 分為無法平靜，迷惑或譫妄。

2 結(jié)果

結(jié)果見圖1。與T0時間點(diǎn)比較，T1，T2，T3，T4各時間點(diǎn)的MAP和HR 水平變化無差異( P ＞0.05)。經(jīng)有效地護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患兒平均呼吸恢復(fù)時間為(4.9 ±1.1)min，平均拔管時間為(7.8 ±1.1)min，躁動評分為(1.2 ±0.3)分。所有患兒拔管后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐和呼吸抑制等并發(fā)癥。

圖1 扁桃體切除術(shù)麻醉過程中MAP 和HR 變化

3 討論

扁桃體切除術(shù)是小兒常見的手術(shù)類型之一，該手術(shù)方法對患兒的血液流變學(xué)影響較大，同時由于患兒疼痛閾值較低，應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)，因此手術(shù)過程中需要足夠的麻醉深度;此外，扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后很容易出現(xiàn)嗆咳、躁動、術(shù)后出血及誤吸等危險[5]。這就要求在麻醉過程中不僅要提供良好的鎮(zhèn)痛作用，保證患兒手術(shù)過程中穩(wěn)定的血液流變學(xué)指標(biāo)，而且要求患兒術(shù)后能夠迅速自主呼吸、安靜清醒，以減少嗆咳、躁動、術(shù)后出血及誤吸等危險的發(fā)生。

舒芬太尼是一類新型的阿片類受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛作用。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，125 例患兒在使用舒芬太尼誘導(dǎo)麻醉后患兒血流動力學(xué)指標(biāo)較麻醉前無明顯變化，表明舒芬太尼能很好地穩(wěn)定患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)，這一結(jié)果與目前的研究報道一致[6]。此外，舒芬太尼誘導(dǎo)麻醉的患兒術(shù)后自主呼吸時間和清醒時間較短，躁動較少，這一結(jié)果也在其他研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)[7]。

合理、有效的護(hù)理也是決定手術(shù)成功的主要因素，本試驗(yàn)根據(jù)患兒扁桃體手術(shù)的特殊性，給予了詳盡、合理、有效的護(hù)理，使125 例患兒在手術(shù)麻醉過程中均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合有效的護(hù)理用于扁桃體切除術(shù)值得臨床推廣。

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