醫(yī)院2 149 張中草藥處方分析

蔡 樂(lè)，周睿羚，古 今

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心中藥房，北京 100853)

處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于規(guī)范處方管理、促進(jìn)合理用藥具有重要的意義。自2007 年衛(wèi)生部在《處方管理辦法》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點(diǎn)評(píng)制度以來(lái)，不少醫(yī)院不同程度地開(kāi)展了該項(xiàng)工作，但大多點(diǎn)評(píng)西藥處方和住院醫(yī)囑，而中成藥和中草藥處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展得相對(duì)較少。為了解我院中草藥處方的規(guī)范性、合理性及中草藥臨床合理用藥情況，現(xiàn)對(duì)我院中草藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及分析，為加強(qiáng)和規(guī)范中草藥處方、保證臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年中草藥處方共2 149 張，隨機(jī)抽取每月第2周任意1 d 的全天處方(周六、周日除外)。

1.2 方法

以《處方管理辦法》(簡(jiǎn)稱《辦法》)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)藥典》(簡(jiǎn)稱《藥典》)、《臨床用藥須知》(2010 年版)、《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》以及中醫(yī)藥理論知識(shí)等為依據(jù)，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。通過(guò)Excel 軟件對(duì)不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。選取2012 年9 月用于點(diǎn)評(píng)的處方，對(duì)有毒中藥使用劑量進(jìn)行分析，與《藥典》規(guī)定劑量比較，統(tǒng)計(jì)有毒中藥超量使用的處方數(shù)及比例。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方

2 149 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏? 021 張，處方不合格率為47.51%;不規(guī)范處方994 張，占不合理處方的97.36%;用藥不適宜處方29 張，占不合理處方的2.84%。我院中草藥不合理處方大部分為不規(guī)范處方，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范處方主要包括藥物規(guī)格書寫不清、有毒中藥超劑量使用及未注明藥物特殊煎煮要求等，詳見(jiàn)圖1。

圖1 2012 年1 月至12 月中草藥不規(guī)范處方情況分布

2.2 有毒中藥使用情況

對(duì)2012 年9 月點(diǎn)評(píng)的129 張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)含有毒中藥的處方共80 張，占抽查處方的62.02%，其中有毒中藥超劑量使用的處方為55 張，占含有毒中藥處方的68.75%，詳見(jiàn)表1。

表1 129 張?zhí)幏街杏卸局兴幍氖褂们闆r

3 討論

3.1 不合理處方的主要問(wèn)題

有毒中藥超劑量未注明原因:盡管多數(shù)中草藥的安全劑量范圍較大，但用量得當(dāng)與否，也直接影響到藥效發(fā)揮和不良反應(yīng)。有資料表明，中藥不良反應(yīng)的60%是由于超劑量用藥引起的[1]。我院中草藥處方點(diǎn)評(píng)工作剛剛起步，水平和精力有限，暫時(shí)僅對(duì)藥典中標(biāo)注的有毒中藥超劑量使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我院中草藥處方因有毒中藥超劑量使用所致的不合格率高達(dá)24.6%。以2012 年9 月點(diǎn)評(píng)的處方為例，有毒中藥超劑量使用的處方占含有毒中藥處方數(shù)的68.75%。其中開(kāi)具半夏的處方46張，超出《藥典》規(guī)定用量的達(dá)43 張，占含半夏處方數(shù)的93.48%;開(kāi)具含吳茱萸的3 張?zhí)幏骄鲆?guī)定用量。王淑華等[2]報(bào)道，北京友誼醫(yī)院有毒中藥超劑量處方占有毒中藥處方總數(shù)比例為15.8 % ～58.6 %。我院這一比例也較高，說(shuō)明臨床上普遍存在有毒中藥超劑量使用的情況。這可能與醫(yī)師對(duì)有毒中藥規(guī)定用量不熟悉、對(duì)超量使用引起不良反應(yīng)不重視以及患者病情較重需要加大用量等有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格控制該類中藥的使用劑量，若臨床確實(shí)需要超劑量使用，醫(yī)師應(yīng)再次簽章確認(rèn)，以減少隨意超量用藥而出現(xiàn)不良反應(yīng)。

未注明特殊煎煮要求:一些中藥因質(zhì)地或性質(zhì)特殊，需特殊煎煮，如附子宜先煎以降低毒性。本研究以《臨床用藥須知》和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》為依據(jù)進(jìn)行判定，發(fā)現(xiàn)因未注明特殊煎煮要求所致的處方不合格率為22.5%，是不合理處方的另一主要原因。抽取2012 年6 月點(diǎn)評(píng)的128 張?zhí)幏?，其中開(kāi)具附子的共3 張，2 張未注明需先煎，占含附子處方的66.67%。附子的主要毒性成分為烏頭類生物堿，臨床中有多例因附子煎煮時(shí)間過(guò)短所致中毒的報(bào)道[3]，但我院醫(yī)師對(duì)附子可能引起的潛在不良風(fēng)險(xiǎn)尚未引起足夠重視。若遇藥品應(yīng)特殊煎煮而醫(yī)師未注明的處方時(shí)，我院藥師在調(diào)劑中會(huì)按《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》要求，將這些藥品單獨(dú)調(diào)配并注明煎煮要求，以提高用藥合理性，但對(duì)此問(wèn)題仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的宣教，提高處方規(guī)范性。

藥物規(guī)格書寫不規(guī)范:為方便臨床調(diào)劑和患者用藥，我院從2012 年初開(kāi)始對(duì)有特殊煎煮要求的中藥使用小包裝規(guī)格，如15 g生龍骨裝入1 包。但由于醫(yī)師工作站的問(wèn)題，處方中小包裝品種藥品的單位顯示為“包”，不符合規(guī)定。由圖1 可見(jiàn)，自2 月起藥物規(guī)格書寫不清問(wèn)題顯著增高，這與2 月份醫(yī)師普遍使用小包裝藥品有關(guān)。經(jīng)與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，10 月末相應(yīng)問(wèn)題解決，11 月、12 月的處方中已未發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)情況，這也提示利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有助于提高處方的規(guī)范性。

不適宜處方:在審核處方中，藥師對(duì)“十八反”“十九畏”以及孕婦處方是否有妊娠禁忌用藥等傳統(tǒng)中藥配伍禁忌進(jìn)行嚴(yán)格審查，因此并未發(fā)現(xiàn)該類用藥不適宜處方。但有個(gè)別適應(yīng)證不適宜和用藥不適宜處方，如某患者的診斷為“關(guān)節(jié)痛、心律失常、胃炎、腰痛”，但醫(yī)師開(kāi)具了主要功效為清熱利咽的清咽茶。又如某患者的診斷為產(chǎn)后回乳，醫(yī)生開(kāi)具了100 g 焦麥芽，而臨床中大多使用炒麥芽進(jìn)行回乳消脹，而焦麥芽多用于食積或脾虛泄瀉[4]。出現(xiàn)上述情況可能與醫(yī)師對(duì)藥物的功能主治了解不夠、僅寫出患者的主要診斷或草率開(kāi)方有關(guān)。

3.2 中草藥處方點(diǎn)評(píng)存在的問(wèn)題和建議

建議制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn):目前《辦法》和《規(guī)范》中，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的要求更偏重于西藥處方點(diǎn)評(píng)，使得中草藥處方點(diǎn)評(píng)難以達(dá)到具體化、規(guī)范化。如《規(guī)范》中提及的超常處方，包括無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)理由開(kāi)具高價(jià)藥、超說(shuō)明書用藥及為患者開(kāi)具2 種以上作用相同的藥物等，但主要針對(duì)西藥及中成藥處方，對(duì)中草藥處方并不適用。而對(duì)于中草藥超量使用問(wèn)題，《規(guī)范》中并未作詳細(xì)說(shuō)明，一些醫(yī)院會(huì)點(diǎn)評(píng)所有藥物超劑量使用情況[5]，而也有醫(yī)院僅點(diǎn)評(píng)有毒藥物用量。沒(méi)有統(tǒng)一的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，使得各醫(yī)院、地區(qū)的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)存在差異，建議衛(wèi)生部、相關(guān)學(xué)會(huì)等完善中草藥處方點(diǎn)評(píng)的細(xì)則，出臺(tái)指導(dǎo)性范本，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考和執(zhí)行。

建議處方書寫中醫(yī)臨床診斷:《辦法》中要求，處方除特殊情況外，應(yīng)注明臨床診斷，但并未對(duì)中藥處方的診斷做明確規(guī)定。在《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中要求，中藥處方應(yīng)有中醫(yī)診斷(包括病名和證型)，但該規(guī)范僅適用于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于我院為綜合性醫(yī)院，不屬于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，故醫(yī)院藥事管理委員會(huì)等部門并未強(qiáng)制要求在中藥處方的診斷中書寫中醫(yī)病名及證型，致使我院中草藥處方診斷以西醫(yī)診斷為主。但臨床診斷的西醫(yī)化，無(wú)法體現(xiàn)辨證施治的中醫(yī)特色，也不利于藥師在審核處方中發(fā)揮作用。如某患者的臨床診斷為“高血壓”，醫(yī)師在杞菊地黃丸原方基礎(chǔ)上，加川牛膝、決明子、石決明等藥味。根據(jù)中醫(yī)辨證，可將高血壓分為四個(gè)證型，即陽(yáng)虛血瘀、中氣不足、腎精不足、陽(yáng)亢痰阻[6]。若該患者確因腎精不足所致高血壓，則該方符合辨證治則，否則可能用藥不當(dāng)。因診斷中僅寫“高血壓”，藥師無(wú)法準(zhǔn)確判斷其用藥適宜性。辨證論治是中醫(yī)的特色與精髓，是遣藥組方的核心，也是判定中草藥用藥合理性的主要指標(biāo)，建議各個(gè)醫(yī)療單位中草藥處方的診斷中寫明病名和證型，促進(jìn)臨床合理用藥。

點(diǎn)評(píng)人員水平有待提高:目前，我院中草藥處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要局限在有毒藥品是否超劑量使用、醫(yī)生簽名簽章是否規(guī)范、是否注明特殊煎煮要求等較直觀的方面，較少能對(duì)適應(yīng)證是否適宜、用藥是否合理等進(jìn)行評(píng)價(jià)。這與中草藥處方的復(fù)雜性以及點(diǎn)評(píng)人員自身的專業(yè)水平有關(guān)。處方點(diǎn)評(píng)人員應(yīng)當(dāng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)，而多數(shù)藥師現(xiàn)有的知識(shí)水平，特別是中醫(yī)基礎(chǔ)理論和方劑學(xué)等知識(shí)不足，無(wú)法滿足處方點(diǎn)評(píng)工作需要，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，熟練掌握包括中藥學(xué)、中醫(yī)基本理論、方劑學(xué)及中藥藥理學(xué)等專業(yè)知識(shí)。

通過(guò)對(duì)我院中草藥處方的分析發(fā)現(xiàn)，我院中草藥處方不合格率較高，不規(guī)范處方以未注明調(diào)劑煎煮特殊要求以及有毒中藥超劑量未注明原因?yàn)橹?，?yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的宣教、加大考評(píng)監(jiān)管力度，提高處方的規(guī)范性。同時(shí)，我院中草藥處方點(diǎn)評(píng)尚處在初級(jí)階段，仍以點(diǎn)評(píng)處方規(guī)范性為主，應(yīng)不斷提高藥師自身素質(zhì)，加強(qiáng)中醫(yī)藥和西藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，使處方點(diǎn)評(píng)工作由初步的點(diǎn)評(píng)處方規(guī)范性向點(diǎn)評(píng)處方是否存在中西藥配伍禁忌、是否存在不合理用藥等方面轉(zhuǎn)變，提高點(diǎn)評(píng)的水平和深度，以確保臨床中草藥使用的安全性和有效性。

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