大承氣湯鼻飼配合穴位按摩對(duì)機(jī)械通氣患者胃腸功能恢復(fù)的效果觀察

王玲華，葉志弘，周玲霞，章 琳

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江杭州 310003）

正常情況下，腸道依靠腸道屏障可有效地阻止腸道內(nèi)寄生菌及其毒素向腸腔外組織和器官移位，防止機(jī)體受內(nèi)源性微生物及其毒素的侵害［1］。呼吸衰竭機(jī)械通氣患者腸道屏障功能受損，腸道細(xì)菌移位，如治療不及時(shí)或病情惡化可進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克，從而引發(fā)多器官功能衰竭（MODS）［1］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，死亡率高達(dá)50%［2］。為了改善機(jī)械通氣患者的胃腸功能，2011年3月至2013年3月，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)38例機(jī)械通氣胃腸功能衰竭患者，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯鼻飼配合穴位按摩治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 機(jī)械通氣胃腸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《危重患者胃腸功能障礙與衰竭定量診斷評(píng)分方案》［3］，以下2項(xiàng)中具備任l項(xiàng)即可診斷：急性胃黏膜病變伴出血：胃液隱血＞＋＋＋，或胃管引流出血性液、嘔血、便血；腸麻痹：危重癥患者腸鳴音消失伴有明顯腹脹，不能耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)，急性生理及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）≥15 分。排除消化道潰瘍病出血、消化道機(jī)械損傷、口咽部出血和咯血等；排除低鉀、麻醉等因素所致的腸麻痹和嚴(yán)重心功能衰竭。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患者75例，其中男49 例、女26 例；年齡14～70 歲，平均年齡62.5歲；病程（14.56土1.85）d；腦血管病36例，感染性休克13 例，毀損肺7 例，急性呼吸衰竭19例；所有患者經(jīng)膀胱測(cè)壓法測(cè)定腹腔內(nèi)壓力（IAP）均有不同程度增高，腹部檢查可見(jiàn)腹部膨隆、腹圍增大、腹肌緊張，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可見(jiàn)胃潴留量增多、排空緩慢；APACHEⅡ評(píng)分（21.76±5.82）分。75例患者按抽簽法分為對(duì)照組37例和觀察組38例，兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)西醫(yī)治療14d。經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)抗炎、解痙平喘化痰、強(qiáng)心利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加大承氣湯鼻飼配合穴位按摩治療14d。大承氣湯方藥組成：生大黃（后下）12g，炒枳實(shí)12g，厚樸15g，芒硝（沖服）9g，加水煎至300ml，1劑／d，分2～3次自胃管注入，每次注入100ml。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，在神闕、中脘、天樞、大橫等穴位按摩，先以輕快的一指禪按壓每穴l min，然后以順時(shí)針?lè)较虬茨?0min。

1.3 觀察指標(biāo) 每天測(cè)量腹圍1 次、聽(tīng)腸鳴音1次；觀察兩組患者IAP 變化；觀察兩組血清白細(xì)胞介素－6（IL－6）、C－反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化，治療前及治療3、7、14d清晨空腹抽取外周靜脈血檢測(cè)；觀察兩組患者氧合指數(shù)（PaO2／FiO2），治療前及治療3、7、14d送檢動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹圍及IAP的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹圍及IAP比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹圍及IAP比較（±s）

組別 例數(shù)治療前腸鳴音（次／min）IAP（mmHg）腹圍（cm）治療后腸鳴音（次／min）IAP（mmHg）腹圍（cm）觀察組 38 1.62±0.54 18.68±2.45 98.38±4.22 3.63±0.7 9 9.45±1.62 90.41±1.38對(duì)照組 37 1.59±0.61 19.36±2.12 98.17±3.69 2.79±0.81 15.03±1.07 97.81±2.47 t值 0.226 1.284 0.229 4.547 17.552 16.073 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者治療前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平比較（±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 對(duì)照組 觀察組 t值 P值IL－6（ng／L）治療前治療3d治療7d治療14d 14.59± 4.62 13.15± 3.98 9.78± 3.24 3.49± 1.35 15.28± 4.74 12.09± 4.18 5.47± 2.56 0.93± 1.05 0.638 1.124 6.401 9.181＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 CRP（ng／ml）治療前治療3d治療7d治療14d 47.67±13.25 42.21±11.43 31.56± 9.61 22.38± 5.43 48.23±13.16 40.96±10.34 19.57± 8.25 10.45± 3.48 0.184 0.497 5.803 11.359 ＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 PaO2／FiO2（mmHg）治療前治療3d治療7d治療14d 212.5 ±55.7 267.4 ±54.9 321.6 ±52.7 329.3 ±54.8 210.3 ±55.3 307.8 ±57.4 354.1 ±53.8 367.2 ±56.1 0.172 3.114 2.642 2.959＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)情況 觀察組3例出現(xiàn)不同程度的腹瀉，3～6次／d，予鼻飼思密達(dá)、中藥減半、補(bǔ)液等措施后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 機(jī)械通氣患者發(fā)生胃腸功能衰竭機(jī)理 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為危重患者合并胃腸功能衰竭大多是因失血耗液或熱毒熾盛而致氣滯血瘀、瘀熱互結(jié)、腑氣不通所致，可引起腸道的保護(hù)機(jī)制破壞，腸道黏膜通透性增加，腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素大量腸外移位，這一方面可加重腸道水腫，抑制腸蠕動(dòng)，從而使IAP升高，另一方面可誘生大量的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，激活補(bǔ)體、凝血纖溶系統(tǒng)而直接引發(fā)MODS［4］?，F(xiàn)代研究也表明［5］，機(jī)械通氣可以通過(guò)多種機(jī)制引起內(nèi)臟缺血，而內(nèi)臟低灌注是腸黏膜損傷的主要因素，由于腸道運(yùn)動(dòng)減少、排空時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)腹脹和腸鳴音次數(shù)減少及減弱，甚至導(dǎo)致腸道內(nèi)微生物和毒素迅速增加，腸黏膜屏障功能障礙。

3.2 大承氣湯鼻飼聯(lián)合穴位按摩治療胃腸功能衰竭的作用機(jī)理 大承氣湯及穴位按摩能有效改善呼吸衰竭患者的胃腸功能，提高對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受率，同時(shí)能抑制炎癥介質(zhì)釋放，使IL 一6、CRP降低，繼而改善患者的呼吸功能，使氧合指數(shù)提高。

3.2.1 大承氣湯鼻飼治療胃腸功能衰竭的作用 中醫(yī)理論認(rèn)為，肺與大腸為表里相關(guān)的臟腑，若肺氣本虛，邪氣直接損傷肺臟，或者肺氣正常，但外在邪毒熾盛，正氣無(wú)法克制邪毒，導(dǎo)致肺被邪毒所遏，失其宣發(fā)肅降功能，肺氣不能下降，上逆為喘，邪氣傳入陽(yáng)明經(jīng)，邪氣與腸道之中的糟粕相互縛結(jié)，腹中濁氣又不能從下而出，濁氣上逆，導(dǎo)致喘息氣促［6］。根據(jù)“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論，需及時(shí)用中藥通里攻下治療，大承氣湯組成為大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)，功能峻下熱結(jié)，是通里攻下的代表方劑，現(xiàn)代臨床及試驗(yàn)性研究證實(shí)大承氣湯在促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗菌、抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌、保護(hù)組織器官功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等方面均有重要的藥理作用［7］。大黃味苦性寒，主要成分為蒽醌甙，具有攻積導(dǎo)滯、瀉火解毒作用，在腸腔內(nèi)或經(jīng)過(guò)血液循環(huán)刺激相應(yīng)神經(jīng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并可抑制大腸內(nèi)水分吸收，使水分滯留于腸腔而促進(jìn)排便［8］，它還可保護(hù)胃腸黏膜，改善胃腸黏膜微循環(huán)，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，抗菌抗毒，改善腸麻痹，維護(hù)腸道屏障功能；IL－6主要由單核細(xì)胞在IL－1、TNF—a等誘導(dǎo)下分泌，是一種重要的急性反應(yīng)期炎癥介質(zhì)，現(xiàn)代研究表明在膿毒癥中IL－6的表達(dá)水平明顯高于正常，熊濱和張志雄［9］研究了大黃對(duì)膿毒癥患者血漿IL－6、IL－8 的影響，結(jié)果顯示，大黃能顯著降低膿毒癥患者血漿IL一6、IL－8的水平，表明大黃有清除炎性介質(zhì)的作用，可改善膿毒癥患者病情程度及預(yù)后。枳實(shí)促進(jìn)胃排空，枳實(shí)、厚樸增加小腸蠕動(dòng)；芒硝有清熱瀉下的功效，能清除腸道燥熱，降低腸管壓力，協(xié)助大黃通腑泄?jié)?。因此，大承氣湯可增?qiáng)胃腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道屏障功能，加速腸道細(xì)菌排泄，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。

3.2.2 穴位按摩治療胃腸功能衰竭的作用 穴位按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、溫中散寒、行氣活血的作用。唐燕紅等［10］使用穴位電針刺激治療術(shù)后胃潴留91例，結(jié)果表明能增加胃部張力、加速胃蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空。李洪力等［11］發(fā)現(xiàn)針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位能增加腸蠕動(dòng)。神闕穴是人體任脈上的要穴，內(nèi)聯(lián)十二經(jīng)絡(luò)、五臟六腑，中脘穴、天樞穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，有疏調(diào)臟腑、理氣行滯、健脾和胃之功效，大橫穴是足太陰陰維之會(huì)，按摩這些穴位，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)整相應(yīng)臟腑功能之效，同時(shí)兼有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃腸內(nèi)容物消化吸收的功效。

3.3 大承氣湯鼻飼配合穴位按摩的注意事項(xiàng) 大承氣湯鼻飼前、后用適量溫開(kāi)水沖洗胃管，避免注入空氣；注入時(shí)將湯劑預(yù)熱至37℃左右，可減少腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生；鼻飼時(shí)床頭抬高30～40°，推注速度不可過(guò)快，要求至少10min推注完畢，鼻飼后保持該體位1h；鼻飼前給予吸痰，避免鼻飼后30min內(nèi)吸痰，若確實(shí)有必要吸痰，動(dòng)作及深度要特別小心，以防誤吸發(fā)生［12］；治療期間觀察患者有無(wú)腹瀉及腹瀉程度，對(duì)腹瀉患者及時(shí)對(duì)癥處理。穴位按摩時(shí)要求動(dòng)作和緩、力度適中，以腹部發(fā)熱、無(wú)不適感為宜，按摩范圍以神闕穴為中心，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)腹部。關(guān)注患者胃腸功能改變的同時(shí)，需及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)胃腸功能和保證患者營(yíng)養(yǎng)的供給［13］，也是此法取得滿意臨床效果之一。

［1］Liboni KE，Li N，Scumpia PO，et a1.Glutamine modulates LPS－induced IL－8production through IkappaB／NF－kappaB in human fetal and adult intestinal epithelium［J］.J Nutr，2009，135（13）：245—251.

［2］周玲霞，章琳，錢雅萍.健脾理氣方聯(lián)合穴位按揉對(duì)腸源性膿毒癥的療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（6）：1438－1440.

［3］Ruiz M，Arosio C，Salman P，et a1.Diagnosis of pneumonia and monitoring of infection eradication［J］.Drugs，2007，60（6）：1289－1302.

［4］崔乃強(qiáng)，傅強(qiáng)，邱奇，等.通里攻下對(duì)SIRS／MODS的治療價(jià)值一多中心臨床研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（1）：3.

［5］王蘭，李黎明，晁彥公，等.加味大承氣湯對(duì)機(jī)械通氣患者胃腸功能保護(hù)作用的臨床研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（11）：788－789.

［6］李志軍，李銀平，王今達(dá)，等.肺與大腸相表里學(xué)說(shuō)與多器官功能障礙綜合征［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（3）：131－132.

［7］明自強(qiáng)，俞林明，呂銀祥，等.大黃對(duì)膿毒癥患者氧合功能的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（10）：596—597.

［8］杜菊媛.黃硝合劑導(dǎo)瀉用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：365—366.

［9］熊濱，張志雄.生大黃對(duì)膿毒血癥的治療作用及其對(duì)血漿IL－6、IL－8的影響［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16（15）：131－132.

［10］唐燕紅，金亞萍，王翔宇.電針治療術(shù)后胃潴留腸麻痹91例［J］.上海針灸雜志，2003，22（8）：16—17.

［11］李洪立，郭修田，可井夫，等.電針對(duì)腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛及胃腸功能恢復(fù)的作用臨床觀察［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2003，15（1）：18－19.

［12］宋文娟，張小馮.老年氣管切開(kāi)臥床患者不同鼻飼方法效果觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（5）：622－623.

［13］顧燕敏.重度顱腦外傷患者應(yīng)用空腸喂養(yǎng)的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（8）：670－671.