程序性鎮(zhèn)靜策略在ICU 機械通氣患者中的應(yīng)用

王 楠，朱瑞斐，王小青，楊偉英，婁瑛巧

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

在ICU 機械通氣是最重要的生命支持手段之一，但機械通氣患者病情通常較為嚴重，并常出現(xiàn)焦慮、煩躁不安、疼痛不適，給患者帶來譫妄、人機對抗、睡眠障礙等不良后果。臨床上多用鎮(zhèn)靜治療來減輕患者焦慮、疼痛和不適感，減少氧耗，增加呼吸機的同步性和保障患者的安全，降低不良事件的發(fā)生［1］。但是不合理的鎮(zhèn)靜會增加患者譫妄發(fā)生的危險性，延長機械通氣時間和ICU 住院時間［1］以及增加呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率［2］。合理的鎮(zhèn)靜策略是目前國內(nèi)外學(xué)者的研究焦點。程序性鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個環(huán)節(jié)。2013年1月至10月，本院ICU 將程序性鎮(zhèn)靜應(yīng)用于機械通氣患者，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在ICU 機械通氣時間＞48h并使用鎮(zhèn)靜劑患者，年齡18歲以上，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥18分；排除伴有嚴重神經(jīng)、肌肉疾病（如重癥肌無力等），嚴重顱腦外傷患者，意識障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，吸毒、酗酒、阿片類或苯丙胺類藥物依賴者，精神疾病的患者，長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，孕婦。符合納入標準患者30例，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各15例。觀察組男9例、女6例；年齡48～78 歲，平均年齡（64.5±12.5）歲；APACHEⅡ評分（22.5±4.3）分；呼吸衰竭7例，急性心肌梗死2例，多臟器功能障礙綜合征（MODS）3 例，中毒2 例，感染性疾病1 例。對照組男10 例、女5例；年齡54～84 歲，平均年齡（68.1±10.9）歲；APACHE Ⅱ評分（23.8±3.7）分；呼吸衰竭5例，創(chuàng)傷性疾病2例，急性心肌梗死2例，MODS 2例，感染性疾病3 例，外科術(shù)后1 例。兩組患者在性別、年齡、APACHEII評分以及病種等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜藥物 兩組患者均使用咪達唑侖（或丙泊酚）和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，按常規(guī)每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，進行每日喚醒，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥劑量的1.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜，達到目標鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離按照每日10%～25%劑量遞減至撤離。

1.2.2 鎮(zhèn)靜方式及策略

1.2.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方式。用Ramsay［3］評分系統(tǒng)每3h評估1 次，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，并及時記錄。

1.2.2.2 觀察組 采取程序性鎮(zhèn)靜策略。用ATICE鎮(zhèn)靜評分系 統(tǒng)［4］每3h 評 估1 次，并 根 據(jù)ATICE評分情況按流程圖（見圖1）調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的使用劑量。參與程序性鎮(zhèn)靜的護士均經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，熟練掌握上述鎮(zhèn)靜評估方法，并為每例患者建立完備的個人護理檔案，記錄鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)靜藥的種類及劑量。

圖1 程序性鎮(zhèn)靜實施流程圖

1.3 評價指標 統(tǒng)計患者機械通氣時間、ICU 住院日、非計劃拔管發(fā)生例次，VAP發(fā)生例次由醫(yī)院感染管理小組成員按VAP診斷標準確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料均用絕對值和百分數(shù)表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU 住院時間比較 見表1。

2.2 兩組患者VAP和非計劃拔管發(fā)生例次比較 見表2。

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU 住院時間比較d

表2 兩組患者VAP和非計劃拔管發(fā)生例次 例次

3 討 論

3.1 程序性鎮(zhèn)靜策略可使機械通氣患者維持在理想的鎮(zhèn)靜水平 程序性鎮(zhèn)靜策略是由床邊護士定期持續(xù)的對患者進行ATICE 鎮(zhèn)靜評分，按詳細的作業(yè)指導(dǎo)流程，及時調(diào)整藥物劑量，鎮(zhèn)靜不足與過度的發(fā)生概率相對減少。ATICE評分系統(tǒng)包括鎮(zhèn)靜、呼吸機同步性、面部放松、覺醒和理解能力五個組成部分，前三部分構(gòu)成“耐受單元”，后兩部分構(gòu)成“意識單元”。ATICE評分系統(tǒng)對其每個組成部分均有理想的鎮(zhèn)靜評分標準，便于護士對患者鎮(zhèn)靜程度的判定。對照組護士根據(jù)經(jīng)驗按醫(yī)囑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的劑量，并采用Ramsay 評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)缺乏特異的描述指標，不能對各個分級進行明確的界定，并且未涉及躁動的評估，也未關(guān)注到人機同步性［5］，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度在不同時期均存在。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機械通氣時間、ICU 住院時間均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明程序性鎮(zhèn)靜是較為合理的鎮(zhèn)靜策略。

3.2 局限性 MacLaren等［6］、Brattebo等［7］先后進行了有關(guān)程序性鎮(zhèn)靜能否改善臨床后果的多個研究，均取得了令人滿意的結(jié)果；但近年Yiliaz等［8］、Arias－Rivera等［9］的研究報道顯示，程序性鎮(zhèn)靜策略可以降低意外拔管發(fā)生率，但在機械通氣時間、ICU 住院時間和醫(yī)院住院時間以及鎮(zhèn)靜劑的使用劑量的研究上存在分歧。本研究結(jié)果觀察組VAP及非計劃拔管發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能與樣本量不足有關(guān)，另一原因由于護士數(shù)量不足以及工作負荷過重，且沒有一個理想的統(tǒng)一鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)也可能導(dǎo)致不同研究結(jié)果。程序性鎮(zhèn)靜方案的實施對ICU 醫(yī)護人員提出了更高的要求，需要進行專業(yè)化的培訓(xùn)、有豐富的經(jīng)驗，使醫(yī)務(wù)人員對患者作出準確的、個體化的評價，合理調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者于理想的鎮(zhèn)靜水平。

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