MRI平掃+LAVA技術(shù)對(duì)門靜脈海綿狀變性的診斷應(yīng)用

1.遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院影像科(遼寧 瓦房店 116300)

2.遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院CT、MR科 (遼寧 瓦房店 116300)

3.遼寧省大連市中心醫(yī)院放射科(遼寧 大連 116033)

郝春娟1 王 旭2 秦成偉3

MRI平掃+LAVA技術(shù)對(duì)門靜脈海綿狀變性的診斷應(yīng)用

1.遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院影像科(遼寧 瓦房店 116300)

2.遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院CT、MR科 (遼寧 瓦房店 116300)

3.遼寧省大連市中心醫(yī)院放射科(遼寧 大連 116033)

郝春娟1王 旭2秦成偉3

目的 探討MRI平掃和肝臟快速容積成像(LAVA)技術(shù)在門靜脈海綿樣變性(CTPV)的診斷價(jià)值及臨床意義。方法分析23例經(jīng)臨床證實(shí)的CTPV患者的MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)LAVA技術(shù)橫軸位、冠狀位及3D-MIP重組圖像的表現(xiàn)及特征。結(jié)果CTPV的MRI平掃及增強(qiáng)LAVA技術(shù)可見門靜脈增粗、栓塞或狹窄、部分或完全閉塞，肝門部門靜脈周圍可見迂曲增多的側(cè)支靜脈形成的異常團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀不均勻軟組織樣等T1短T2信號(hào)影明顯強(qiáng)化，LAVA冠狀位及3D-MIP重組可直觀立體顯示上述異常病灶。結(jié)論 CTPV具有特征性的MRI表現(xiàn)，MRI對(duì)CTPV診斷及明確病因具有重要價(jià)值。

磁共振成像；LAVA技術(shù)；門靜脈；海綿狀變性

門靜脈海綿狀變性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)是一種既常見又非常復(fù)雜的綜合病癥，是指各種原因所致的肝內(nèi)門靜脈分支完全或部分閉塞，血流受阻后，在肝門和肝十二指腸韌帶內(nèi)形成海綿狀 扭曲的側(cè)枝血管網(wǎng)，使門靜脈再通所致的一種代償性病變，可伴有或不伴有門靜脈高壓。CTPV的診斷以往多依靠彩色多普勒超聲、CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)等方法。近年隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展，MRI平掃+LAVA增強(qiáng)技術(shù)能清晰顯示CTPV的病變，越來越受到臨床關(guān)注。筆者收集23例CTPV患者資料，并結(jié)合病因及發(fā)展機(jī)制，分析其MRI表現(xiàn)，旨在探討MRI在CTPV中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集2007年6月～2013年10月經(jīng)臨床證實(shí)CTPV患者23例，其中男15例，女8例；年齡43～79歲，平均(56.2+3.3)歲。CTPV非肝病性門脈高壓伴隨征象2例，無明顯誘因2例，肝癌9例，肝硬化門脈高壓5例，胰腺炎2例，肝移植1例，病毒性肝炎伴肝損害1例。

1.2 檢查方法 患者檢查前需空腹12h,使用MRI GE Signa HDXT 1.5T超導(dǎo)型核磁共振成像儀，8通道相控陣線圈，日本SONIC-SHOTGX型高壓注射器，呼吸門控技術(shù)。掃描范圍從膈上至雙腎下極平面，訓(xùn)練呼吸后行上腹部MRI平掃，常規(guī)平掃序列快速小角度成像(FLASH)T1WI橫軸位(TR110ms，TE2.5ms，層厚5mm，間距1mm，矩陣288×160)；二維擾相梯度回波同反相位(Fl2d-in-opp-ph-trabh)序列(TR/TE＝100ms/4.5ms、2.5ms，層厚5mm，層距1mm，矩陣256×192)；FSE/T2WI抑脂序列橫軸位(TR/TE=3500ms/80～100ms,層厚5 m m，層間隔1 m m，矩陣224×320)，真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速進(jìn)動(dòng)成像(FIESTA)序列冠狀位(TR/ TE=4.9ms/2.5ms，層厚5mm，層間隔1.0mm，矩陣224×224)。DWI使用SE-EPI序列(TR/TE,層厚5mm,層距1mm,矩陣128×256)，b值取0及800，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用快速梯度回波容積插入法屏氣檢查(LAVA)技術(shù)T1WI橫軸位及冠狀位(TR/TE=5.21ms/2.41ms，層厚1.5mm，層間隔0.50mm，層數(shù)130層以上)，造影劑為細(xì)胞外間隙非特異性對(duì)比劑釓貝葡胺(Gd-DTPA)20ml，速率2.5ml/s,注藥后行動(dòng)脈期、門脈期、平衡期及延遲期橫軸位與冠狀位掃描及使用最大密度投影(3D-MIP)技術(shù)多角度顯示門靜脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)形態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 門靜脈改變 23例CTPV位于門靜脈主干11例，門靜脈主干及右分支或左右分支均受累10例，單純右和/或左分支受累2例。本組10病例顯示門靜脈主干和/或分支狹窄、閉塞，正常門靜脈結(jié)構(gòu)消失，13例顯示門靜脈主干和/或分支增粗部分伴栓塞，23例中T2WI像均見肝門部和/或門靜脈周圍多個(gè)豐富流空細(xì)小迂曲(圖1-4、圖6-10)或結(jié)節(jié)樣增多增粗的血管(圖5)，其中9例T1WI像類似軟組織腫塊樣改變(圖6)，肝門部正常結(jié)構(gòu)模糊紊亂。

2.2 LAVA技術(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)橫軸位其中4例動(dòng)脈期可見肝臟邊緣高灌注，肝門區(qū)呈低灌注，5例可見肝動(dòng)脈增粗(圖11)，2例肝癌門靜脈瘤栓形成者動(dòng)脈期門靜脈及側(cè)支循環(huán)提前顯影(圖2)；門靜脈期栓子形成的門靜脈主干、左右分支及屬支或脾靜脈或腸系膜上靜脈區(qū)域可呈充盈缺損征像，瘤栓可以中度強(qiáng)化(圖2-3)，血栓表現(xiàn)不強(qiáng)化低信號(hào)影，門靜脈主干及分支狹窄者可見門靜脈主干旁豐富的側(cè)支血管腔內(nèi)高信號(hào)影，類海綿狀血管結(jié)構(gòu)，部分局部包繞膽總管，呈現(xiàn)所謂的“假膽管癌征”(圖8)。LAVA冠狀位及3D-MIP圖像可以直觀顯示門靜脈主干及或分支增粗、門靜脈栓塞程度，或門靜脈狹窄，肝門部、門靜脈旁迂曲側(cè)枝血管高信號(hào)影，4例可見肝門部膽管不規(guī)則狹窄伴肝內(nèi)膽管近端略擴(kuò)張(圖10)。

2.3 CTPV原發(fā)病表現(xiàn) 5例患者脾切除，其余患者均有不同程度的脾臟腫大，5例肝硬化表現(xiàn)肝臟邊緣波浪狀，左右葉比例失調(diào)，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)粗糙。1例病毒性肝炎肝實(shí)質(zhì)內(nèi)信號(hào)于T1WI同相位彌漫性減低，反相位未見異常信號(hào)影，T2WI表現(xiàn)為肝內(nèi)門脈分支管壁廣泛增厚，管腔狹窄，肝門部多發(fā)迂曲側(cè)支細(xì)小血管。2例胰腺炎患者均為胰腺腫脹增粗，實(shí)質(zhì)內(nèi)網(wǎng)格樣長T2信號(hào)影，伴有門脈主干及肝內(nèi)分支廣泛狹窄、部分閉塞。7例肝癌，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)均見腫瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)(圖1-2)，1例為肝門膽管癌后做肝移植。

3 討 論

3.1 LAVA技術(shù)的原理和優(yōu)勢LAVA技術(shù)是一種三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)。它在行3D容積采集時(shí)，對(duì)X、Y、Z軸采用了不同的處理方法：在X軸方向上，通過減少頻率方向值而縮短了TE時(shí)間；在Y軸方向上，采用了ASSET技術(shù)，即并行隔行采集技術(shù)來減少采集時(shí)間；在Z軸方向上則采用了部分K空間采集技術(shù)，這樣使采集時(shí)間大大縮短。LAVA技術(shù)還使用選頻翻轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)(SPECIAL)來抑脂，即先用大于90°的頻率選擇脈沖對(duì)3D容積層面進(jìn)行激發(fā)，經(jīng)過一段時(shí)間延時(shí)后，再施加幾個(gè)激勵(lì)脈沖，使最佳的抑脂翻轉(zhuǎn)時(shí)間位于K空間中心，且對(duì)稱分布，這樣既達(dá)到最佳的脂肪抑制效果，又保證了K空間中心的對(duì)比度，也不失空間周圍的數(shù)據(jù)，從而保證了圖像的細(xì)節(jié)。因此LAVA技術(shù)的優(yōu)勢為快速采集，使屏氣時(shí)間大大縮短；脂肪抑制效果好，其它組織不受影響；掃描層厚更薄，不易遺漏小病灶；另一大優(yōu)勢為容積內(nèi)連續(xù)采集，可進(jìn)行后處理重組，同時(shí)獲得血管圖像。因此在運(yùn)用LAVA技術(shù)行肝臟動(dòng)態(tài)掃描追蹤病灶的同時(shí)，亦能清晰顯示血管，如腹腔干、肝動(dòng)脈及其分支，門靜脈及肝內(nèi)外分支、門體側(cè)支循環(huán)、血管介入治療等情況。而肝臟常規(guī)MRI動(dòng)態(tài)掃描和3D DCE-MRA是兩種檢查技術(shù)，不能同時(shí)獲得肝實(shí)質(zhì)及相應(yīng)血管的信息，而運(yùn)用LAVA技術(shù)可兼得肝臟和相應(yīng)血管圖像，且LAVA技術(shù)和3D DCE-MRA所獲得血管質(zhì)量大致相仿，卻比3D DCE-MRA顯示出更多的血管分支[1]，為臨床提供更多的信息。

3.2 CTPV的病因 CTPV是肝前型門靜脈高壓中，肝門水平門脈主干或其分支閉塞后致閉塞前門脈主干及其屬支、肝門處、肝內(nèi)及膽囊窩小靜脈或毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀擴(kuò)張。CTPV病因不詳，目前主要有三種解釋：門靜脈先天異常，門靜脈血管瘤、門靜脈栓子[3]。兒童CTPV多為原發(fā)性，病因目前仍有爭議，有三種理論[2、4]：①先天畸形：在靜脈導(dǎo)管閉塞后形成，以代替閉塞的門脈；②門靜脈栓塞的產(chǎn)物：是由新生兒臍部感染引起，臍靜脈炎累及門靜脈系統(tǒng)，最終導(dǎo)致門脈閉塞和門脈周圍側(cè)支靜脈形成；③門靜脈血管瘤。成人CTPV多屬繼發(fā)性，門脈系統(tǒng)由于各種致病因素導(dǎo)致門靜脈血流受阻，血流量及血流狀態(tài)改變，最終導(dǎo)致門靜脈周圍側(cè)支循環(huán)代償增生、門靜脈再通。致病因素多為門靜脈瘤栓、血栓、腹腔感染(胰腺炎、闌尾炎等)、各種原因引起的血液粘稠度增加及高凝狀態(tài)(如C蛋白缺乏、過多使用Ⅶ因子及服用避孕藥)、外科手術(shù)(如脾切除術(shù)、門靜脈吻合術(shù)及肝移植術(shù)等)后并發(fā)癥、臍腸系膜和肝靜脈之間的靜脈叢異常增生等均可引起CTPV[5]。CTPV約54%是由門靜脈栓塞所致，引起門靜脈栓塞的最常見原因是癌栓，約占57%，多來自肝膽胰胃腸道腫瘤及肝轉(zhuǎn)移性腫瘤；其次是敗血癥性血栓，多由胰腺炎及消化系統(tǒng)感染所致[5]。目前對(duì)于無明顯誘因的CTPV尚不能診斷其為原發(fā)或繼發(fā)。

圖1-4 男，71歲。乙肝病史20余年肝硬化伴彌漫性肝癌，T2WI(圖1)門脈主干流空信號(hào)消失（白箭），其旁多發(fā)迂曲細(xì)小流空血管（黑箭）。增強(qiáng)動(dòng)脈期（圖2）門靜脈及側(cè)支循環(huán)提前顯影，門靜脈腔低信號(hào)影，門靜脈期冠狀位（圖3）門靜脈主干及左右分支近端均見充盈缺損（黑箭），3D-MIP(圖4)肝內(nèi)門靜脈分支僵硬顯示不清,門脈主干旁多發(fā)側(cè)支靜脈開放、迂曲，門靜脈主干內(nèi)不均勻低信號(hào)。圖5 男，64歲。乙肝14年肝硬化伴右肝結(jié)節(jié)型肝癌，3D-MIP圖像胃左靜脈（黑箭向下）螺旋成角、腸系膜上靜脈（橫黑箭）、脾靜脈（黑箭向上）、腎靜脈（白箭）異常迂曲、增粗，門-體分流形成。圖6-10 女，53歲，不明原因肝門部門靜脈增粗、管壁彌漫性增厚、管腔顯示不清，T1WI(圖6)示肝門部軟組織樣等信號(hào)影（箭），T2WI(圖7)門靜脈增粗流空信號(hào)消失（箭），增強(qiáng)門脈期軸位（圖8-9）及冠狀位（圖10），門靜脈肝內(nèi)分支狹窄，肝門部主干管腔內(nèi)強(qiáng)化欠均勻，其內(nèi)見點(diǎn)狀低信號(hào)，膽支（箭）及胃右靜脈明顯迂曲，門靜脈包繞膽總管伴肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張（箭）。圖11 男，62歲，肝癌患者3D-MIP，見右肝動(dòng)脈增粗迂曲并向肝內(nèi)腫塊供血，門靜脈瘤栓形成。

3.3 CTPV的發(fā)病機(jī)制及病理由于門靜脈解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其始末均為毛細(xì)血管，一端始于胃腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端止于肝小葉的竇狀間隙，其內(nèi)血流緩慢，易形成血栓；其次，門靜脈及其屬支均缺乏靜脈瓣，一旦栓塞，可迅速蔓延至門靜脈系統(tǒng)的任何部位。門靜脈系統(tǒng)狹窄或栓塞后，入肝血流受阻，血流動(dòng)力學(xué)改變，遠(yuǎn)段的門靜脈壓力增高，為增加門靜脈向肝臟供血，緩解門靜脈系統(tǒng)狹窄或栓塞后引起的門靜脈高壓，門靜脈側(cè)支及旁路形成，大量側(cè)支靜脈呈海綿竇樣扭曲，其來源于和淋巴管、膽管、血管伴行的小靜脈或新生的靜脈管道，并越過阻塞端進(jìn)入肝內(nèi)門靜脈分支。由于這些血管在大體標(biāo)本切面觀呈海綿狀血管瘤樣改變，故被稱為“門靜脈海綿樣變性”[2]，是機(jī)體為保證肝臟血流量和肝功能正常的一種代償性病變。門靜脈與肝動(dòng)脈為入肝血流，CTPV當(dāng)門靜脈阻塞范圍局限時(shí)，周圍側(cè)支靜脈可越過阻塞處與肝內(nèi)靜脈分支相通，即形成門-門短路，從而保證肝臟的血流灌注；當(dāng)阻塞范圍較廣泛，側(cè)支靜脈代償不足時(shí)，可導(dǎo)致門靜脈高壓的形成,側(cè)支靜脈參與門靜脈循環(huán)不足以減輕門靜脈高壓，從而引起食管靜脈曲張和其它靜脈曲張，即形成門-體分流。因此，CTPV和門靜脈高壓之間的關(guān)系不密切，而與血栓的關(guān)系較為密切[6]。門靜脈膽支是門-門短路的主要側(cè)支血管，胃支是門-體分流主要的側(cè)支血管并參與門-門短路[7]。在CTPV中非腫瘤性一般較惡性腫瘤所致CTPV范圍廣泛。

3.4 CTPV的特征性MRI表現(xiàn)及LAVA技術(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷價(jià)值 了解CTPV的MRI表現(xiàn)對(duì)診斷CTPV、鑒別肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤性病變等具有重要意義。MRI可通過橫軸位、冠狀位多方位成像，具有較高的空間分辨率，主要特征為：①門靜脈主干和/或其分支顯示不佳，平掃沿門靜脈主干及其分支走形方向可見到迂曲成簇?cái)U(kuò)張的類海綿狀的代償增生小血管影，嚴(yán)重者T1WI像形成軟組織腫塊。LAVA技術(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)本病的診斷及鑒別診斷具有重要的價(jià)值，門靜脈期可見到上述側(cè)支靜脈明顯強(qiáng)化。②門脈高壓及側(cè)枝循環(huán)的廣泛開放；本組23例患者可見到不同程度門脈高壓及側(cè)枝循環(huán)的建立(膈下、食管、胃底、膽囊窩、腸系膜上下靜脈、胰周、脾門、腎門、后腹膜、腹壁靜脈等曲張)。漆銳等[8]研究提出：A.膽叢和膽總管周圍側(cè)支為門脈栓塞后特有的一組側(cè)支循環(huán)途徑，而胃小彎側(cè)支在單純門脈高壓及門脈栓塞后均可出現(xiàn)，不具有特征性；B.門脈栓塞是形成膽叢和膽總管周圍側(cè)支的一個(gè)重要因素，而且門靜脈海綿樣變的形成與阻塞程度有關(guān)，阻塞越重，發(fā)生機(jī)會(huì)越大。③肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期異常灌注。本組中有4例于動(dòng)脈期肝邊緣區(qū)域見到片狀異常強(qiáng)化區(qū)，肝門部未見異常強(qiáng)化，這一現(xiàn)象表明：在門脈供血減少時(shí)，肝邊緣實(shí)質(zhì)可通過調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈的供血而增加，而肝門周圍實(shí)質(zhì)通過門脈海綿樣變性獲得較足夠的血供[2]。CTPV還可以出現(xiàn)肝動(dòng)脈分支代償性增粗、肝臟形態(tài)的變化及“假膽管癌征”[9-10]等現(xiàn)象。“假膽管癌征”是指在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic r e t r o g r a d e c h o l a n g i opancreatography,ERCP)時(shí)可見到膽管不規(guī)則狀、結(jié)節(jié)狀的外壓性改變，MRI上表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚伴肝內(nèi)膽管近端輕度擴(kuò)張。筆者通過本組23例分析認(rèn)為門脈廣泛狹窄者易伴隨膽總管受壓梗阻即“假膽總管癌征”。

LAVA技術(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)原始薄層圖像動(dòng)脈期不但可以觀察肝實(shí)質(zhì)內(nèi)詳細(xì)病變及灌注情況、肝動(dòng)脈增粗或扭曲，門靜脈期及3D-MIP重組圖像可以觀察門靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈周圍迂曲、擴(kuò)張的異常強(qiáng)化的竇隙樣血管結(jié)構(gòu)。

3.5 MRI診斷CTPV的臨床意義 CTPV的正確診斷對(duì)明確疾病病因及制定正確的治療方案具有重要意義。對(duì)于肝癌合并門靜脈癌栓的患者，目前認(rèn)為合并門靜脈分支癌栓的患者行肝動(dòng)脈栓塞化療是可行的，而對(duì)于門靜脈主干癌栓則視為禁忌。有報(bào)道認(rèn)為[11]，肝癌患者門靜脈主干癌栓伴有側(cè)支循環(huán)者預(yù)后較好，并認(rèn)為門靜脈主干癌栓伴CTPV者可作為經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)的適應(yīng)癥，其療效明顯優(yōu)于門靜脈癌栓無CTPV的肝癌患者，故認(rèn)為門靜脈癌栓伴有CTPV者可行栓塞治療。因此正確診斷CTPV有助于正確選擇治療方案。

總之，MRI掃描尤其LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及3D-MIP重組圖像對(duì)診斷CTPV具有重要意義，對(duì)明確病因、顯示CTPV直接、間接征像及繼發(fā)的膽系改變、及對(duì)臨床采取正確的治療措施均具有重要價(jià)值。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Diagnostic Application of MRI Plain Scanning and LAVA Technique in Portal Vein Cavernous Transformation

HAO Chun-juan1, WANG Xu2, Qin Cheng-wei3． 1 Radiology Department, Wafangdian Third Hospital Wafangdian, Liaoning 116300; 2 CT and MRI Department, Wafangdian Municipal Central Hospital, Liaoning 116300; 3 Radiology Department, Dalian Municipal Central Hospital, Dalian,116033

Objective To discuss the diagnostic value and clinical significance of MRI plain scanning and LAVA technique in portal vein cavernous transformation．Methods To analyze the features and characteristics of MRI plain scanning, dynamic contrast enhanced LAVA transverse view and 3D-MIP recombinant image of 23 cases of CTPV patients who were confirmed by clinic．Results Portal vein enlarging, embolization or stenosis, partly or total occlusion were found by MRI plain scanning and enhanced LAVA technique． Abnormal mass like and reticulodromous uneven soft tissues made by circuital increasing paraesophageal vein were found around hepatic portal vein． T1 was short and T2 was obviously strengthened．These abnormal lesions were directly stereoscopic displayed by LAVA coronal view and 3D-MIP recombinant image．Conclusion The CTPV has characteristic manifestations on MRI, which is valuable in the diagnosis and causation of disease．

Magnetic Resonance Imaging; LAVA Technique; Portal Vein; Cavernous Transformation

R445.2；R543.6

A

2014-09-25

D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-5131.2014.08.19

王 旭