PBL逆向思維教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的實踐

肖軍

【摘 要】目的：用PBL逆向思維教學(xué)法進行急診醫(yī)學(xué)理論與實習(xí)的教學(xué)和評估。方法：將100名學(xué)員隨機分4組，A組理論教學(xué)與實習(xí)均實行PBL逆向思維教學(xué)法；B組理論實行PBL逆向思維教學(xué)法，實習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)法；D組理論與實習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。進行理論與綜合能力評估，以及師生問卷調(diào)查。結(jié)果：顯示實習(xí)教學(xué)采用PBL逆向思維教學(xué)可提高實踐考核成績（P<0.05），在理論教學(xué)中實行傳統(tǒng)教學(xué)可提高理論考核成績（P<0.05）。學(xué)員對C組教學(xué)法滿意。

【關(guān)鍵詞】PBL 急診醫(yī)學(xué) 逆向思維教學(xué)臨床醫(yī)學(xué)是一門理論及實踐性均很強的學(xué)科，傳統(tǒng)臨床教學(xué)偏重知識和技術(shù)傳授，采用教師為主體，學(xué)生學(xué)習(xí)圍繞教師轉(zhuǎn)的模式。這種模式雖然為學(xué)生奠定堅實的理論基礎(chǔ)，但會造成學(xué)生臨床思維和創(chuàng)造能力訓(xùn)練不足，學(xué)生處于被動狀態(tài)，缺乏主動參與意識和獨立臨床思維。面對急診醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，這種模式顯然難以適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展需要。PBL逆向思維教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning簡稱PBL教學(xué)法），是一種以討論問題為核心、運用逆向思維進行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生分析問題和解決問題[1，4]。PBL逆向思維教學(xué)法的優(yōu)點能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生思考和解決問題的能力，能引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)知識與臨床問題相結(jié)合。缺點是知識學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，必須要有一定理論基礎(chǔ)才能展開問題討論。因此，為明確在教學(xué)中運用上述兩種教學(xué)法才能得到最好的教學(xué)效果進行了本項研究。

1 對象與方法

1.1研究對象

某臨床醫(yī)學(xué)院2008級5年制學(xué)生100名，于2011年7月至2013年6月在本院進行臨床理論學(xué)習(xí)及實習(xí)。隨機分為4組，每組25人，A組理論教學(xué)與實習(xí)均采用PBL逆向思維教學(xué)法； B組理論采用PBL逆向思維教學(xué)法，實習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)法；D組理論與實習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組一般情況無顯著差異。

1.2方法

PBL逆向思維教學(xué)模式：主要分提出問題、收集資料、提出假設(shè)、論證假設(shè)、分析及整理資料幾個步驟。提前一周將病例教案發(fā)給A、B組學(xué)生，指明討論主要方向，每小組配有PBL逆向思維教學(xué)模式培訓(xùn)老師，指導(dǎo)學(xué)生討論準備。整個學(xué)習(xí)過程以小組內(nèi)學(xué)生討論為中心，教師指導(dǎo)討論方向，協(xié)調(diào)討論深度和討論活動，適當(dāng)引導(dǎo)討論點 [1，4]。部分問題給學(xué)生分配查找資料，于下一次課討論，最后由指導(dǎo)教師再次結(jié)合病例講解臨床重點和疑難問題。教學(xué)過程主要內(nèi)容為住院診斷治療、每日查房、診療方案更改、疑難病例討論等臨床工作。

傳統(tǒng)教學(xué)模式：理論學(xué)習(xí)以教師結(jié)合多媒體等手段講授知識。實習(xí)安排學(xué)生和帶教教員進行醫(yī)療工作訓(xùn)練，并定期展開小班課講授臨床典型病例診治思路。

1.3評估

1.3.1客觀測試：分別進行理論和實踐考核，理論考核由教學(xué)醫(yī)院題庫隨機抽取，實踐考核包括病歷書寫、診斷及鑒別診斷、診療計劃指定、臨床操作。成績各計100分。統(tǒng)計成績進行t檢驗。

1.3.2問卷調(diào)查：各組學(xué)生對理論和實習(xí)教學(xué)選擇喜歡教學(xué)模式。

2 結(jié)果

2.1 各組客觀測試結(jié)果

表1 各組理論考試成績及實踐考核成績比較

分組 理論考試成績 實踐考核成績

A組（ PBL理論+ PBL實習(xí)） 81.6±5.3 89.4 ±1.9

B 組（ PBL理論+ 傳統(tǒng)實習(xí)） 83.1±2.9 86.3±3.5

C 組（傳統(tǒng)理論+ PBL實習(xí)） 89.5±3.7 92. 1±4.5

D組（傳統(tǒng)理論+ 傳統(tǒng)實習(xí)） 86.9±2.5 86.6±4.4

統(tǒng)計顯示實習(xí)教學(xué)采用PBL逆向思維教學(xué)法組（A組和C組），實踐考核成績較高（P<0.05），而理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法（B組和D組），理論考核成績較高（P<0.05）。C組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行理論教學(xué)和PBL逆向思維教學(xué)模式進行實習(xí)教學(xué)，獲得滿意的教學(xué)效果。

2.2 各組問卷調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查顯示愿意選擇PBL逆向思維教學(xué)法進行理論教學(xué)的學(xué)生為31人；愿意選擇傳統(tǒng)教學(xué)法進行理論教學(xué)的學(xué)生為56人；愿意選擇PBL逆向思維教學(xué)法進行實習(xí)教學(xué)的學(xué)生為45人；愿意選擇理論教學(xué)法進行實習(xí)教學(xué)的學(xué)生為40人。部分學(xué)生認為PBL逆向思維教學(xué)法在自主學(xué)習(xí)、臨床實踐、團隊合作上占優(yōu)勢，但需要有一定理論基礎(chǔ)，且查找資料需要大量時間，但把所有教學(xué)都改為PBL逆向思維教學(xué)會明顯增加學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)，降低學(xué)習(xí)效率。實行傳統(tǒng)理論教學(xué)結(jié)合PBL逆向思維教學(xué)法實習(xí)，學(xué)生更容易靈活運用所學(xué)理論知識，通過PBL逆向思維教學(xué)法，讓理論知識記憶更加牢固和重點突出。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法逐漸受到重視和推廣

1969年，美國教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首先把PBL引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，目前全世界有300余所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，且數(shù)字目前還在增加。PBL逆向思維教學(xué)模式，指教學(xué)過程中以問題為基礎(chǔ)，運用逆向思維方法引導(dǎo)學(xué)生分析和解決問題。它將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科知識點貫穿真實病例，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的思維模式，從臨床醫(yī)生角度進行實用性知識學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。教學(xué)技巧注重學(xué)生興趣和學(xué)習(xí)過程參與；教學(xué)內(nèi)容是探索疾病的起因和過程；教學(xué)手段采用多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合；教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生成為專業(yè)人才的基本技能和終生學(xué)習(xí)技能。

3.2 PBL逆向思維教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

臨床急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科、綜合性強的學(xué)科，涉及多學(xué)科多領(lǐng)域內(nèi)容。復(fù)雜急診環(huán)境下，快速有效診斷、鑒別診斷和治療直接關(guān)系搶救成敗，這要求學(xué)生在急診臨床實習(xí)期間逐步培養(yǎng)形成有效急診臨床思維，即逆向思維模式：癥狀、體征→病因與分類→診斷與鑒別診斷→治療與預(yù)防。而醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)是以各個?？苾?nèi)容來完成，不易將已有?？评碚撝R形成完整急診醫(yī)學(xué)知識體系。隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展，其跨多科專業(yè)特點要求醫(yī)生具備較強綜合能力，醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生需不斷學(xué)習(xí)更新知識，交流經(jīng)驗。急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生通過對問題綜合分析判斷，將生理、病理、內(nèi)科、外科等多科知識融合，對疾病有更深了解，從而有利于疾病的判斷和診治。讓學(xué)生分析問題、學(xué)習(xí)解決該問題所需知識，形成對患者病情綜合判斷能力，認識到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時間、操作流程密切相關(guān)，搶救越早成功率越高，促進學(xué)生主動記憶，為以后臨床工作打好基礎(chǔ)。如果所有課程用PBL逆向思維教學(xué)，學(xué)生需自學(xué)所有知識才能深入研究討論，增加學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)，降低了學(xué)習(xí)效率。本文研究證實，理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，而實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)能夠獲得滿意教學(xué)效果。

3. 3 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)引入PBL逆向思維教學(xué)的益處

主要體現(xiàn)在以下方面：1.以問題為中心學(xué)習(xí)；學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容以問題為主軸，有利于學(xué)生思維拓展及創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。2.培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，PBL逆向思維教學(xué)以學(xué)生為中心，學(xué)生需擔(dān)負學(xué)習(xí)責(zé)任，養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)習(xí)慣。教學(xué)中融入PBL逆向思維教學(xué)法，徹底改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，不但注重學(xué)生能力培養(yǎng)，而且教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)方法途徑，使學(xué)生從知識被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹\教學(xué)的主動參與和設(shè)計者。3.培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)意識。PBL逆向思維教學(xué)法使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣，要求學(xué)生不斷更新知識，由接受知識轉(zhuǎn)為探究知識，實現(xiàn)終身自我教育，從全世界最新信息中獲取可靠證據(jù)，用最新科研成果指導(dǎo)醫(yī)療實踐。4.注重團隊協(xié)作學(xué)習(xí)意識，PBL逆向思維教學(xué)要求集體討論學(xué)習(xí)，這能鍛煉學(xué)生處理人際關(guān)系能力，使學(xué)習(xí)者發(fā)展協(xié)作能力和技巧。總之，PBL逆向思維教學(xué)是適合時代要求的，使學(xué)生具有創(chuàng)造性思維，能夠主動地獨立學(xué)習(xí)、思考與解決問題，擁有良好人際溝通和團隊協(xié)作能力。PBL逆向思維教學(xué)在這方面有明顯優(yōu)勢，但要摸索出符合急診醫(yī)學(xué)的PBL逆向思維教學(xué)法，還需要更深入研究。

【參考文獻】

［1］K Tavakol and EA Reicherter.The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education.J Allied Health，2003，32（2）：110-5.

［2］Vineis.P.Evidence- based medicine and ethics：a practical approach.J Med Ethics，2004，30（2）：126-30.

［3］Erol Gurpinar，Esin Kulac，Cihat Tetik，Ilgaz Akdogan，and Sumer Mamakli.Do learning approaches of medical students affect their satisfaction with problem-based learning？ Advan Physiol Educ，2013，37：85 - 88.

［4］Hilal Al-Azri and Savithiri Ratnapalan.Problem-based learning in continuing medical education：Review of randomized controlled trials.Can Fam Physician，2014，60：157 - 165.

endprint

【摘 要】目的：用PBL逆向思維教學(xué)法進行急診醫(yī)學(xué)理論與實習(xí)的教學(xué)和評估。方法：將100名學(xué)員隨機分4組，A組理論教學(xué)與實習(xí)均實行PBL逆向思維教學(xué)法；B組理論實行PBL逆向思維教學(xué)法，實習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)法；D組理論與實習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。進行理論與綜合能力評估，以及師生問卷調(diào)查。結(jié)果：顯示實習(xí)教學(xué)采用PBL逆向思維教學(xué)可提高實踐考核成績（P<0.05），在理論教學(xué)中實行傳統(tǒng)教學(xué)可提高理論考核成績（P<0.05）。學(xué)員對C組教學(xué)法滿意。

【關(guān)鍵詞】PBL 急診醫(yī)學(xué) 逆向思維教學(xué)臨床醫(yī)學(xué)是一門理論及實踐性均很強的學(xué)科，傳統(tǒng)臨床教學(xué)偏重知識和技術(shù)傳授，采用教師為主體，學(xué)生學(xué)習(xí)圍繞教師轉(zhuǎn)的模式。這種模式雖然為學(xué)生奠定堅實的理論基礎(chǔ)，但會造成學(xué)生臨床思維和創(chuàng)造能力訓(xùn)練不足，學(xué)生處于被動狀態(tài)，缺乏主動參與意識和獨立臨床思維。面對急診醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，這種模式顯然難以適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展需要。PBL逆向思維教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning簡稱PBL教學(xué)法），是一種以討論問題為核心、運用逆向思維進行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生分析問題和解決問題[1，4]。PBL逆向思維教學(xué)法的優(yōu)點能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生思考和解決問題的能力，能引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)知識與臨床問題相結(jié)合。缺點是知識學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，必須要有一定理論基礎(chǔ)才能展開問題討論。因此，為明確在教學(xué)中運用上述兩種教學(xué)法才能得到最好的教學(xué)效果進行了本項研究。

1 對象與方法

1.1研究對象

某臨床醫(yī)學(xué)院2008級5年制學(xué)生100名，于2011年7月至2013年6月在本院進行臨床理論學(xué)習(xí)及實習(xí)。隨機分為4組，每組25人，A組理論教學(xué)與實習(xí)均采用PBL逆向思維教學(xué)法； B組理論采用PBL逆向思維教學(xué)法，實習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)法；D組理論與實習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組一般情況無顯著差異。

1.2方法

PBL逆向思維教學(xué)模式：主要分提出問題、收集資料、提出假設(shè)、論證假設(shè)、分析及整理資料幾個步驟。提前一周將病例教案發(fā)給A、B組學(xué)生，指明討論主要方向，每小組配有PBL逆向思維教學(xué)模式培訓(xùn)老師，指導(dǎo)學(xué)生討論準備。整個學(xué)習(xí)過程以小組內(nèi)學(xué)生討論為中心，教師指導(dǎo)討論方向，協(xié)調(diào)討論深度和討論活動，適當(dāng)引導(dǎo)討論點 [1，4]。部分問題給學(xué)生分配查找資料，于下一次課討論，最后由指導(dǎo)教師再次結(jié)合病例講解臨床重點和疑難問題。教學(xué)過程主要內(nèi)容為住院診斷治療、每日查房、診療方案更改、疑難病例討論等臨床工作。

傳統(tǒng)教學(xué)模式：理論學(xué)習(xí)以教師結(jié)合多媒體等手段講授知識。實習(xí)安排學(xué)生和帶教教員進行醫(yī)療工作訓(xùn)練，并定期展開小班課講授臨床典型病例診治思路。

1.3評估

1.3.1客觀測試：分別進行理論和實踐考核，理論考核由教學(xué)醫(yī)院題庫隨機抽取，實踐考核包括病歷書寫、診斷及鑒別診斷、診療計劃指定、臨床操作。成績各計100分。統(tǒng)計成績進行t檢驗。

1.3.2問卷調(diào)查：各組學(xué)生對理論和實習(xí)教學(xué)選擇喜歡教學(xué)模式。

2 結(jié)果

2.1 各組客觀測試結(jié)果

表1 各組理論考試成績及實踐考核成績比較

分組 理論考試成績 實踐考核成績

A組（ PBL理論+ PBL實習(xí)） 81.6±5.3 89.4 ±1.9

B 組（ PBL理論+ 傳統(tǒng)實習(xí)） 83.1±2.9 86.3±3.5

C 組（傳統(tǒng)理論+ PBL實習(xí)） 89.5±3.7 92. 1±4.5

D組（傳統(tǒng)理論+ 傳統(tǒng)實習(xí)） 86.9±2.5 86.6±4.4

統(tǒng)計顯示實習(xí)教學(xué)采用PBL逆向思維教學(xué)法組（A組和C組），實踐考核成績較高（P<0.05），而理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法（B組和D組），理論考核成績較高（P<0.05）。C組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行理論教學(xué)和PBL逆向思維教學(xué)模式進行實習(xí)教學(xué)，獲得滿意的教學(xué)效果。

2.2 各組問卷調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查顯示愿意選擇PBL逆向思維教學(xué)法進行理論教學(xué)的學(xué)生為31人；愿意選擇傳統(tǒng)教學(xué)法進行理論教學(xué)的學(xué)生為56人；愿意選擇PBL逆向思維教學(xué)法進行實習(xí)教學(xué)的學(xué)生為45人；愿意選擇理論教學(xué)法進行實習(xí)教學(xué)的學(xué)生為40人。部分學(xué)生認為PBL逆向思維教學(xué)法在自主學(xué)習(xí)、臨床實踐、團隊合作上占優(yōu)勢，但需要有一定理論基礎(chǔ)，且查找資料需要大量時間，但把所有教學(xué)都改為PBL逆向思維教學(xué)會明顯增加學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)，降低學(xué)習(xí)效率。實行傳統(tǒng)理論教學(xué)結(jié)合PBL逆向思維教學(xué)法實習(xí)，學(xué)生更容易靈活運用所學(xué)理論知識，通過PBL逆向思維教學(xué)法，讓理論知識記憶更加牢固和重點突出。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法逐漸受到重視和推廣

1969年，美國教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首先把PBL引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，目前全世界有300余所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，且數(shù)字目前還在增加。PBL逆向思維教學(xué)模式，指教學(xué)過程中以問題為基礎(chǔ)，運用逆向思維方法引導(dǎo)學(xué)生分析和解決問題。它將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科知識點貫穿真實病例，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的思維模式，從臨床醫(yī)生角度進行實用性知識學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。教學(xué)技巧注重學(xué)生興趣和學(xué)習(xí)過程參與；教學(xué)內(nèi)容是探索疾病的起因和過程；教學(xué)手段采用多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合；教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生成為專業(yè)人才的基本技能和終生學(xué)習(xí)技能。

3.2 PBL逆向思維教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

臨床急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科、綜合性強的學(xué)科，涉及多學(xué)科多領(lǐng)域內(nèi)容。復(fù)雜急診環(huán)境下，快速有效診斷、鑒別診斷和治療直接關(guān)系搶救成敗，這要求學(xué)生在急診臨床實習(xí)期間逐步培養(yǎng)形成有效急診臨床思維，即逆向思維模式：癥狀、體征→病因與分類→診斷與鑒別診斷→治療與預(yù)防。而醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)是以各個專科內(nèi)容來完成，不易將已有專科理論知識形成完整急診醫(yī)學(xué)知識體系。隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展，其跨多科專業(yè)特點要求醫(yī)生具備較強綜合能力，醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生需不斷學(xué)習(xí)更新知識，交流經(jīng)驗。急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生通過對問題綜合分析判斷，將生理、病理、內(nèi)科、外科等多科知識融合，對疾病有更深了解，從而有利于疾病的判斷和診治。讓學(xué)生分析問題、學(xué)習(xí)解決該問題所需知識，形成對患者病情綜合判斷能力，認識到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時間、操作流程密切相關(guān)，搶救越早成功率越高，促進學(xué)生主動記憶，為以后臨床工作打好基礎(chǔ)。如果所有課程用PBL逆向思維教學(xué)，學(xué)生需自學(xué)所有知識才能深入研究討論，增加學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)，降低了學(xué)習(xí)效率。本文研究證實，理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，而實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)能夠獲得滿意教學(xué)效果。

3. 3 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)引入PBL逆向思維教學(xué)的益處

主要體現(xiàn)在以下方面：1.以問題為中心學(xué)習(xí)；學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容以問題為主軸，有利于學(xué)生思維拓展及創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。2.培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，PBL逆向思維教學(xué)以學(xué)生為中心，學(xué)生需擔(dān)負學(xué)習(xí)責(zé)任，養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)習(xí)慣。教學(xué)中融入PBL逆向思維教學(xué)法，徹底改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，不但注重學(xué)生能力培養(yǎng)，而且教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)方法途徑，使學(xué)生從知識被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹\教學(xué)的主動參與和設(shè)計者。3.培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)意識。PBL逆向思維教學(xué)法使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣，要求學(xué)生不斷更新知識，由接受知識轉(zhuǎn)為探究知識，實現(xiàn)終身自我教育，從全世界最新信息中獲取可靠證據(jù)，用最新科研成果指導(dǎo)醫(yī)療實踐。4.注重團隊協(xié)作學(xué)習(xí)意識，PBL逆向思維教學(xué)要求集體討論學(xué)習(xí)，這能鍛煉學(xué)生處理人際關(guān)系能力，使學(xué)習(xí)者發(fā)展協(xié)作能力和技巧。總之，PBL逆向思維教學(xué)是適合時代要求的，使學(xué)生具有創(chuàng)造性思維，能夠主動地獨立學(xué)習(xí)、思考與解決問題，擁有良好人際溝通和團隊協(xié)作能力。PBL逆向思維教學(xué)在這方面有明顯優(yōu)勢，但要摸索出符合急診醫(yī)學(xué)的PBL逆向思維教學(xué)法，還需要更深入研究。

【參考文獻】

［1］K Tavakol and EA Reicherter.The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education.J Allied Health，2003，32（2）：110-5.

［2］Vineis.P.Evidence- based medicine and ethics：a practical approach.J Med Ethics，2004，30（2）：126-30.

［3］Erol Gurpinar，Esin Kulac，Cihat Tetik，Ilgaz Akdogan，and Sumer Mamakli.Do learning approaches of medical students affect their satisfaction with problem-based learning？ Advan Physiol Educ，2013，37：85 - 88.

［4］Hilal Al-Azri and Savithiri Ratnapalan.Problem-based learning in continuing medical education：Review of randomized controlled trials.Can Fam Physician，2014，60：157 - 165.

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【摘 要】目的：用PBL逆向思維教學(xué)法進行急診醫(yī)學(xué)理論與實習(xí)的教學(xué)和評估。方法：將100名學(xué)員隨機分4組，A組理論教學(xué)與實習(xí)均實行PBL逆向思維教學(xué)法；B組理論實行PBL逆向思維教學(xué)法，實習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)法；D組理論與實習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。進行理論與綜合能力評估，以及師生問卷調(diào)查。結(jié)果：顯示實習(xí)教學(xué)采用PBL逆向思維教學(xué)可提高實踐考核成績（P<0.05），在理論教學(xué)中實行傳統(tǒng)教學(xué)可提高理論考核成績（P<0.05）。學(xué)員對C組教學(xué)法滿意。

【關(guān)鍵詞】PBL 急診醫(yī)學(xué) 逆向思維教學(xué)臨床醫(yī)學(xué)是一門理論及實踐性均很強的學(xué)科，傳統(tǒng)臨床教學(xué)偏重知識和技術(shù)傳授，采用教師為主體，學(xué)生學(xué)習(xí)圍繞教師轉(zhuǎn)的模式。這種模式雖然為學(xué)生奠定堅實的理論基礎(chǔ)，但會造成學(xué)生臨床思維和創(chuàng)造能力訓(xùn)練不足，學(xué)生處于被動狀態(tài)，缺乏主動參與意識和獨立臨床思維。面對急診醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，這種模式顯然難以適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展需要。PBL逆向思維教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning簡稱PBL教學(xué)法），是一種以討論問題為核心、運用逆向思維進行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生分析問題和解決問題[1，4]。PBL逆向思維教學(xué)法的優(yōu)點能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生思考和解決問題的能力，能引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)知識與臨床問題相結(jié)合。缺點是知識學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，必須要有一定理論基礎(chǔ)才能展開問題討論。因此，為明確在教學(xué)中運用上述兩種教學(xué)法才能得到最好的教學(xué)效果進行了本項研究。

1 對象與方法

1.1研究對象

某臨床醫(yī)學(xué)院2008級5年制學(xué)生100名，于2011年7月至2013年6月在本院進行臨床理論學(xué)習(xí)及實習(xí)。隨機分為4組，每組25人，A組理論教學(xué)與實習(xí)均采用PBL逆向思維教學(xué)法； B組理論采用PBL逆向思維教學(xué)法，實習(xí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法；C組理論采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)法；D組理論與實習(xí)均采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組一般情況無顯著差異。

1.2方法

PBL逆向思維教學(xué)模式：主要分提出問題、收集資料、提出假設(shè)、論證假設(shè)、分析及整理資料幾個步驟。提前一周將病例教案發(fā)給A、B組學(xué)生，指明討論主要方向，每小組配有PBL逆向思維教學(xué)模式培訓(xùn)老師，指導(dǎo)學(xué)生討論準備。整個學(xué)習(xí)過程以小組內(nèi)學(xué)生討論為中心，教師指導(dǎo)討論方向，協(xié)調(diào)討論深度和討論活動，適當(dāng)引導(dǎo)討論點 [1，4]。部分問題給學(xué)生分配查找資料，于下一次課討論，最后由指導(dǎo)教師再次結(jié)合病例講解臨床重點和疑難問題。教學(xué)過程主要內(nèi)容為住院診斷治療、每日查房、診療方案更改、疑難病例討論等臨床工作。

傳統(tǒng)教學(xué)模式：理論學(xué)習(xí)以教師結(jié)合多媒體等手段講授知識。實習(xí)安排學(xué)生和帶教教員進行醫(yī)療工作訓(xùn)練，并定期展開小班課講授臨床典型病例診治思路。

1.3評估

1.3.1客觀測試：分別進行理論和實踐考核，理論考核由教學(xué)醫(yī)院題庫隨機抽取，實踐考核包括病歷書寫、診斷及鑒別診斷、診療計劃指定、臨床操作。成績各計100分。統(tǒng)計成績進行t檢驗。

1.3.2問卷調(diào)查：各組學(xué)生對理論和實習(xí)教學(xué)選擇喜歡教學(xué)模式。

2 結(jié)果

2.1 各組客觀測試結(jié)果

表1 各組理論考試成績及實踐考核成績比較

分組 理論考試成績 實踐考核成績

A組（ PBL理論+ PBL實習(xí)） 81.6±5.3 89.4 ±1.9

B 組（ PBL理論+ 傳統(tǒng)實習(xí)） 83.1±2.9 86.3±3.5

C 組（傳統(tǒng)理論+ PBL實習(xí)） 89.5±3.7 92. 1±4.5

D組（傳統(tǒng)理論+ 傳統(tǒng)實習(xí)） 86.9±2.5 86.6±4.4

統(tǒng)計顯示實習(xí)教學(xué)采用PBL逆向思維教學(xué)法組（A組和C組），實踐考核成績較高（P<0.05），而理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法（B組和D組），理論考核成績較高（P<0.05）。C組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行理論教學(xué)和PBL逆向思維教學(xué)模式進行實習(xí)教學(xué)，獲得滿意的教學(xué)效果。

2.2 各組問卷調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查顯示愿意選擇PBL逆向思維教學(xué)法進行理論教學(xué)的學(xué)生為31人；愿意選擇傳統(tǒng)教學(xué)法進行理論教學(xué)的學(xué)生為56人；愿意選擇PBL逆向思維教學(xué)法進行實習(xí)教學(xué)的學(xué)生為45人；愿意選擇理論教學(xué)法進行實習(xí)教學(xué)的學(xué)生為40人。部分學(xué)生認為PBL逆向思維教學(xué)法在自主學(xué)習(xí)、臨床實踐、團隊合作上占優(yōu)勢，但需要有一定理論基礎(chǔ)，且查找資料需要大量時間，但把所有教學(xué)都改為PBL逆向思維教學(xué)會明顯增加學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)，降低學(xué)習(xí)效率。實行傳統(tǒng)理論教學(xué)結(jié)合PBL逆向思維教學(xué)法實習(xí)，學(xué)生更容易靈活運用所學(xué)理論知識，通過PBL逆向思維教學(xué)法，讓理論知識記憶更加牢固和重點突出。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法逐漸受到重視和推廣

1969年，美國教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首先把PBL引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，目前全世界有300余所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式，且數(shù)字目前還在增加。PBL逆向思維教學(xué)模式，指教學(xué)過程中以問題為基礎(chǔ)，運用逆向思維方法引導(dǎo)學(xué)生分析和解決問題。它將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科知識點貫穿真實病例，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的思維模式，從臨床醫(yī)生角度進行實用性知識學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。教學(xué)技巧注重學(xué)生興趣和學(xué)習(xí)過程參與；教學(xué)內(nèi)容是探索疾病的起因和過程；教學(xué)手段采用多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合；教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生成為專業(yè)人才的基本技能和終生學(xué)習(xí)技能。

3.2 PBL逆向思維教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

臨床急診醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科、綜合性強的學(xué)科，涉及多學(xué)科多領(lǐng)域內(nèi)容。復(fù)雜急診環(huán)境下，快速有效診斷、鑒別診斷和治療直接關(guān)系搶救成敗，這要求學(xué)生在急診臨床實習(xí)期間逐步培養(yǎng)形成有效急診臨床思維，即逆向思維模式：癥狀、體征→病因與分類→診斷與鑒別診斷→治療與預(yù)防。而醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)是以各個?？苾?nèi)容來完成，不易將已有?？评碚撝R形成完整急診醫(yī)學(xué)知識體系。隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展，其跨多科專業(yè)特點要求醫(yī)生具備較強綜合能力，醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生需不斷學(xué)習(xí)更新知識，交流經(jīng)驗。急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生通過對問題綜合分析判斷，將生理、病理、內(nèi)科、外科等多科知識融合，對疾病有更深了解，從而有利于疾病的判斷和診治。讓學(xué)生分析問題、學(xué)習(xí)解決該問題所需知識，形成對患者病情綜合判斷能力，認識到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時間、操作流程密切相關(guān)，搶救越早成功率越高，促進學(xué)生主動記憶，為以后臨床工作打好基礎(chǔ)。如果所有課程用PBL逆向思維教學(xué)，學(xué)生需自學(xué)所有知識才能深入研究討論，增加學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)，降低了學(xué)習(xí)效率。本文研究證實，理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，而實習(xí)采用PBL逆向思維教學(xué)能夠獲得滿意教學(xué)效果。

3. 3 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)引入PBL逆向思維教學(xué)的益處

主要體現(xiàn)在以下方面：1.以問題為中心學(xué)習(xí)；學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容以問題為主軸，有利于學(xué)生思維拓展及創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。2.培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，PBL逆向思維教學(xué)以學(xué)生為中心，學(xué)生需擔(dān)負學(xué)習(xí)責(zé)任，養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)習(xí)慣。教學(xué)中融入PBL逆向思維教學(xué)法，徹底改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，不但注重學(xué)生能力培養(yǎng)，而且教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)方法途徑，使學(xué)生從知識被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹\教學(xué)的主動參與和設(shè)計者。3.培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)意識。PBL逆向思維教學(xué)法使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣，要求學(xué)生不斷更新知識，由接受知識轉(zhuǎn)為探究知識，實現(xiàn)終身自我教育，從全世界最新信息中獲取可靠證據(jù)，用最新科研成果指導(dǎo)醫(yī)療實踐。4.注重團隊協(xié)作學(xué)習(xí)意識，PBL逆向思維教學(xué)要求集體討論學(xué)習(xí)，這能鍛煉學(xué)生處理人際關(guān)系能力，使學(xué)習(xí)者發(fā)展協(xié)作能力和技巧?？傊?，PBL逆向思維教學(xué)是適合時代要求的，使學(xué)生具有創(chuàng)造性思維，能夠主動地獨立學(xué)習(xí)、思考與解決問題，擁有良好人際溝通和團隊協(xié)作能力。PBL逆向思維教學(xué)在這方面有明顯優(yōu)勢，但要摸索出符合急診醫(yī)學(xué)的PBL逆向思維教學(xué)法，還需要更深入研究。

【參考文獻】

［1］K Tavakol and EA Reicherter.The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education.J Allied Health，2003，32（2）：110-5.

［2］Vineis.P.Evidence- based medicine and ethics：a practical approach.J Med Ethics，2004，30（2）：126-30.

［3］Erol Gurpinar，Esin Kulac，Cihat Tetik，Ilgaz Akdogan，and Sumer Mamakli.Do learning approaches of medical students affect their satisfaction with problem-based learning？ Advan Physiol Educ，2013，37：85 - 88.

［4］Hilal Al-Azri and Savithiri Ratnapalan.Problem-based learning in continuing medical education：Review of randomized controlled trials.Can Fam Physician，2014，60：157 - 165.

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