74例電視縱隔鏡臨床應(yīng)用

陳野野，李單青，秦應(yīng)之，黃 誠(chéng)，李 力

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科， 北京 100730

·短篇論著·

74例電視縱隔鏡臨床應(yīng)用

陳野野，李單青，秦應(yīng)之，黃 誠(chéng)，李 力

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科， 北京 100730

目的 探討電視縱隔鏡手術(shù)在診治胸部疾病及行肺癌分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2006年12月至2012年12月間行電視縱隔鏡手術(shù)的74例患者，其中男性41例，女性33例，平均年齡(49.1±14.6)歲(15～77歲)。均在全身麻醉下完成手術(shù)，其中經(jīng)頸部入路71例，經(jīng)胸骨旁入路3例。結(jié)果 1例為膿腫引流，另73例成功取得或切除目標(biāo)組織，最終病理結(jié)果包括肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例、結(jié)節(jié)病21例、結(jié)核12例、淋巴瘤5例、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生9例、惡性胸腺腫瘤2例，其他診斷4例。手術(shù)平均時(shí)間58 min，術(shù)中出血2例，均成功壓迫止血，無(wú)死亡病例。結(jié)論 縱隔鏡技術(shù)安全有效，對(duì)明確縱隔腫物性質(zhì)以及肺癌分期具有重要價(jià)值，是某些疑難疾病獲得病理診斷的最佳途徑。

縱隔鏡；電視輔助手術(shù)；肺癌分期

縱隔鏡技術(shù)最早于1959年由瑞典醫(yī)學(xué)博士Eric Carlens[1]報(bào)道，應(yīng)用于支氣管肺癌患者上縱隔淋巴結(jié)活檢，其創(chuàng)傷小，方法相對(duì)安全、并發(fā)癥少，且能避免晚期患者不必要的開胸手術(shù)，因而得到越來(lái)越多的應(yīng)用。其后逐漸發(fā)展為電視輔助縱隔鏡檢查(video-assisted mediastinoscopy，VAM)[2]，視野更佳，操作更方便，目前已在大型綜合醫(yī)院胸外科得到較為廣泛應(yīng)用[3]。1964年，傅堯箕醫(yī)師在我國(guó)首先開展傳統(tǒng)縱隔鏡手術(shù)，但之后未再有大規(guī)模臨床報(bào)道，直到2000年前后VAM在國(guó)內(nèi)應(yīng)用后才又出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道[4]，但大規(guī)模病例報(bào)告較少。北京協(xié)和醫(yī)院于20世紀(jì)80年代曾開展4例縱隔鏡檢查術(shù)，2006年后開始開展VAM。本研究回顧性分析2006年12月至2012年12月北京協(xié)和醫(yī)院行VAM的74例患者臨床資料，總結(jié)VAM臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

臨床資料

2006年12月至2012年12月北京協(xié)和醫(yī)院共實(shí)施VAM 74例，其中男性41例，女性33例，平均年齡(49.1±14.6)歲(15～77歲)。所有患者均采集病史，行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及胸部螺旋CT檢查，部分患者行腹部CT、B超、支氣管鏡、骨掃描、頭顱CT或核磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)、全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)等檢查。根據(jù)臨床資料，術(shù)前臨床初步診斷：(1)縱隔淋巴結(jié)腫大性質(zhì)待定53例；(2)疑似肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例；(3)其他情況4例，包括縱隔腫物考慮胸腺腫物1例，腎透明細(xì)胞癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大1例，縱隔囊性占位1例，縱隔膿腫1例。

電視輔助縱隔鏡檢查方法

患者行VAM的臨床指征主要包括：疑似肺癌患者胸部CT上縱隔淋巴結(jié)短軸徑線>1 cm；其他內(nèi)科疾病(如懷疑淋巴瘤、結(jié)核、其他部位腫瘤、肺部其他疾病等)累及縱隔淋巴結(jié)時(shí)，胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)短軸徑線>1 cm，且常規(guī)檢查不能明確診斷[3,5]。所有VAM均在仰臥位氣管內(nèi)單腔插管全身麻醉下進(jìn)行，淋巴結(jié)定位主要根據(jù)1997年Mountain及Dresler提出的以及后來(lái)更詳盡的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)定位圖[6- 7]，手術(shù)方法與國(guó)內(nèi)外報(bào)道方法一致[8- 10]。(1)頸部入路：共71例采用。胸骨上窩1橫指處3 cm左右小切口，經(jīng)中線分離達(dá)氣管前，打開氣管前筋膜，以示指于氣管前間隙分離出隧道，置入鏡后鈍性及銳性分離暴露出目標(biāo)淋巴結(jié)。其中經(jīng)頸部胸骨后血管前入路可獲取3A組淋巴結(jié)；經(jīng)頸部血管后氣管旁入路可獲取第2、4、7組淋巴結(jié)。操作中需注意避免損傷前縱隔大血管及肺門血管，對(duì)不能明確判定為淋巴結(jié)或血管時(shí)可試用細(xì)針穿刺來(lái)幫助鑒別。(2)胸骨旁入路：共3例采用。經(jīng)左側(cè)第2或第3肋間距胸骨緣1橫指處沿肋間作約4 cm切口；切開肋間肌,顯露壁層胸膜,用手指仔細(xì)分離并向外側(cè)推開胸膜進(jìn)入胸骨后前縱隔間隙，盡量避免損傷胸膜及胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈血管，置入縱隔鏡可獲取第5、6組淋巴結(jié)。

結(jié) 果

74例VAM平均手術(shù)時(shí)間58 min(30～165 min)。除1例為膿腫引流未取活檢外，其余73例均成功獲取需要檢測(cè)的病理組織或切除目標(biāo)組織，取材部位：2R組27例次 (23.4%), 2L組14例次 (12.2%),3A組8例次(7.0%), 4R組56例次(48.7%), 4L組4例次(3.5%)，5組3例次(2.6%)，7組3例次(2.6%)。

74例中無(wú)死亡病例，并發(fā)出血2例 (2.7%)，1例為術(shù)中創(chuàng)面滲血，出血量約600 ml，另1例為術(shù)中損傷奇靜脈，出血量約400 ml,均予以壓迫止血成功。無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。73例獲取標(biāo)本的病例術(shù)后病理結(jié)果見表1。其中有64例經(jīng)VAM直接診斷，病因確診率為87.7%。20例肺癌中，腺癌6例(N2期2例，N3期3例，術(shù)后N2復(fù)發(fā)1例)，小細(xì)胞肺癌9例(N2期8例，N3期1例)，大細(xì)胞肺癌1例(N2期)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例(N2期)，未分類3例(N2期1例，N3期2例)。

表 1 電視縱隔鏡手術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果

討 論

縱隔因其組織來(lái)源的多樣性決定了其病種的復(fù)雜性，即使是單一的縱隔病變，其種類也多種多樣。病變可為單純縱隔淋巴結(jié)腫大、單純縱隔腫物，以及其他部位腫瘤(多為肺部)轉(zhuǎn)移或多種內(nèi)科疾病伴隨縱隔淋巴結(jié)腫大等，因此給臨床診斷帶來(lái)一定困難。診斷決定著治療，目前現(xiàn)有的無(wú)創(chuàng)診斷手段(包括先進(jìn)的PET/CT)，最多也只能對(duì)判斷病變的良惡性提供參考，具體到指導(dǎo)治療，還依賴于活檢獲取的病理結(jié)果。

纖維支氣管鏡下穿刺獲取標(biāo)本量有限，常常不能明確診斷，而經(jīng)胸腔手術(shù)創(chuàng)傷大，VAM相對(duì)簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，而且獲取組織量大，因此成為各種縱隔病變?cè)\斷的重要手段。隨著近年來(lái)VAM技術(shù)不斷精煉拓展，其應(yīng)用也愈發(fā)廣泛。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其確診率為83%～93%。而Karfis等[5]報(bào)道的VAM診斷敏感性86%，特異性100%，而準(zhǔn)確性88%。因此已有學(xué)者提出對(duì)于縱隔不明性質(zhì)腫物應(yīng)常規(guī)行縱隔鏡檢查。目前縱隔鏡檢查常用于：(1)診斷：對(duì)有或無(wú)臨床癥狀而伴有縱隔淋巴結(jié)增大的患者，VAM可明確診斷，從而針對(duì)病因治療，使疾病得到治愈。本組73例獲取病理的病例中，有64例經(jīng)VAM直接診斷(病因確診率87.7%)，另9例反應(yīng)性增生患者需結(jié)合臨床情況診治。而本組中2例罕見病例，IgG4相關(guān)性淋巴結(jié)?、裥鸵约熬薮罅馨徒Y(jié)增生(Castleman病)，不僅在外院檢查數(shù)月都無(wú)法確診，在本院也經(jīng)歷了2個(gè)多月的檢查，在各種化驗(yàn)、多種穿刺活檢以及淺表淋巴結(jié)活檢均無(wú)法明確診斷的情況下，最終經(jīng)VAM活檢確診。對(duì)于這些疾病而言，VAM是獲取病理并明確診斷的最佳方法。(2)肺癌分期：對(duì)于肺癌而言，手術(shù)切除仍然是Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段[11]。但當(dāng)患者術(shù)前影像學(xué)上有可疑的對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，獲取可疑的對(duì)側(cè)淋巴結(jié)的病理結(jié)果則可決定治療方向[12]。PET/CT因其較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率成為肺癌臨床分期的常用方法[13- 14]，但無(wú)法獲取病理是其最大缺點(diǎn)。VAM可獲取病理結(jié)果，是非小細(xì)胞肺癌分期的最佳微創(chuàng)手段。臨床上確定縱隔淋巴結(jié)是否受累的各種檢查方法中，VAM保持著最高的敏感性及特異性[9,15]。因此對(duì)于懷疑有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者應(yīng)行VAM以明確診斷。本組患者中除1例為肺腺癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)外，確診的9例小細(xì)胞肺癌均行化療，而確診的非小細(xì)胞肺癌中N3轉(zhuǎn)移(ⅢB期)5例，行輔助放化療，不僅獲取了病理診斷還避免了肺葉切除術(shù)。(3)治療：國(guó)外已有許多縱隔鏡應(yīng)用于手術(shù)治療縱隔疾病的報(bào)道。如切除巨大有癥狀的支氣管囊腫[16]。Venissac等[17]總結(jié)的VAM作為治療手段可用于甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃、左肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的修補(bǔ)、縱隔囊腫切除、異位甲狀旁腺的切除、縱隔血腫清除，聯(lián)合其他手術(shù)路徑還可行食管癌切除等。本科室已成功將其應(yīng)用于縱隔膿腫的處理以及縱隔支氣管囊腫的切除?？梢哉J(rèn)為，對(duì)于適當(dāng)?shù)目v隔病變，VAM可作為微創(chuàng)治療的方法之一。

必須注意，雖然VAM技術(shù)不斷進(jìn)步，但縱隔本身的解剖特點(diǎn)決定了VAM操作空間及視野的局限性，而縱隔內(nèi)大血管較多，出血是其常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時(shí)甚至需緊急開胸處理，本組發(fā)生奇靜脈損傷出血1例，經(jīng)壓迫后止血，術(shù)野滲血1例，也經(jīng)壓迫手段成功止血，但手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)(均超過120 min)。為避免出血并發(fā)癥的發(fā)生，解剖層次要清晰，止血需徹底，顯露好，并以細(xì)針穿刺試抽吸看有無(wú)回血來(lái)避免誤傷大血管，這是幾個(gè)關(guān)鍵細(xì)節(jié)。對(duì)于嚴(yán)重黏連的病例，需避免暴力操作，適當(dāng)應(yīng)用抓取局部組織達(dá)到活檢目的，避免一味追求完整淋巴結(jié)切除。因此在應(yīng)用VAM作為診治手段時(shí)需嚴(yán)格把握應(yīng)用指征，操作要謹(jǐn)慎小心，不能盲目追求微創(chuàng)。

總之，VAM技術(shù)安全有效，縱隔結(jié)構(gòu)暴露佳,創(chuàng)傷小且易于掌握，已被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床疾病的診斷及治療中，對(duì)縱隔病變?cè)\斷或肺癌分期有著至關(guān)重要的作用。對(duì)于懷疑淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等疾病希望能夠獲取完整淋巴結(jié)時(shí)，VAM下取材的優(yōu)勢(shì)更加明顯；且對(duì)于某些疑難或罕見疾病，VAM是獲得病理診斷的最佳途徑。

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李單青 電話：010-69152630， E-mail：lsq6768@sohu.com

R655.5

A

1674-9081(2014)02-0189-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.013

2013- 07- 13)