路易體癡呆9例臨床分析

張淑青　包穎穎　丁美萍

[關(guān)鍵詞] 路易體癡呆；臨床表現(xiàn)；診斷

中圖分類號(hào)：R7491 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X（2014）02_0167_03

doi：103969/jissn1009_816x20140233 本病最早由德國(guó)學(xué)者Lewy于1912年發(fā)現(xiàn)了路易小體（Lewy bodies，LB），1961年日本學(xué)者Okazaki在癡呆患者的皮質(zhì)神經(jīng)元中也發(fā)現(xiàn)了路易小體，于是開始探討其和癡呆間可能存在的關(guān)系[1，2]。路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）是一種以波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙（fluctuating cognition，F(xiàn)C），持續(xù)存在的視幻覺和錐體外系運(yùn)動(dòng)功能障礙為臨床特點(diǎn)的神經(jīng)變性疾病[3]。是以路易小體和路易神經(jīng)元為病理特征的神經(jīng)變性疾病。近年來國(guó)外報(bào)道認(rèn)為，阿爾茨海默?。ˋD）在老年期癡呆中最常見，DLB位于第2位，占10%～15%[1]。神經(jīng)病學(xué)家發(fā)現(xiàn)以前曾被診斷為AD、帕金森氏病（PD）等的癡呆病人中，約有1/4為DLB。本病國(guó)內(nèi)報(bào)道很少，原因可能由于我國(guó)尸檢率低，對(duì)此病的特征性臨床表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)。本病與AD和PD極易誤診，但實(shí)際上兩者特點(diǎn)不同。本文結(jié)合文獻(xiàn)，回顧性分析近3年我們收治的9例臨床診斷DLB患者的臨床特征，以提高對(duì)本病早期診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

11 一般資料：9例均為2011年至2013年收治住院患者，其中8例來自浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，1例來自浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，其中男8例，女1例，發(fā)病年齡59～84歲，病程1～6年。

12 方法：回顧分析全部患者病史并進(jìn)行神經(jīng)科查體、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、日常生活活動(dòng)（ADL）量表評(píng)分、頭部CT或MRI掃描，對(duì)其中3例進(jìn)行了腦電圖（EEG）檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照2005年國(guó)際路易體癡呆聯(lián)盟CDLB修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷必要條件是必須具備進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，影響患者社會(huì)、職業(yè)能力。有3組核心癥狀：（1）波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙：尤其表現(xiàn)為注意力和警覺隨時(shí)間有顯著變化；（2）反復(fù)發(fā)作的視幻覺：具有形象、具體、生動(dòng)等特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作；（3）帕金森綜合征：呈典型的運(yùn)動(dòng)遲緩，肌張力增高，姿勢(shì)異常，而靜止性震顫少見。提示診斷的其他體征：（1）快速動(dòng)眼期睡眠障礙；（2）對(duì)鎮(zhèn)靜藥高度敏感性；（3）SPECT/PET顯像提示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取減少。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能的DLB：進(jìn)行性癡呆合并上述一組核心特征；若無(wú)核心特征，具備1項(xiàng)或以上提示特征；（2）很可能的DLB：進(jìn)行性癡呆合并上述兩組核心特征；具備1項(xiàng)或以上核心特征，同時(shí)具備1項(xiàng)或以上提示特征；（3）排除其他可能引起癡呆的病因[4]。

2 結(jié)果

21 臨床表現(xiàn)：9例患者均有記憶力減退、視空間定向力障礙及計(jì)算能力下降等。9例患者的認(rèn)知功能障礙均有不同程度的波動(dòng)性，表現(xiàn)為可在數(shù)周內(nèi)甚至一天內(nèi)有較大變化，異常與正常狀態(tài)交替出現(xiàn)?；颊呖捎凶⒁饬?、記憶力及警覺減退，也可有失語(yǔ)、失用及失認(rèn)。9例患者均有持續(xù)存在的視幻覺，幻覺內(nèi)容為看到身邊有人、動(dòng)物等，常常能清晰具體地描述幻覺中的事物。9例均有錐體外系癥狀，表現(xiàn)為面具臉、運(yùn)動(dòng)遲緩、四肢強(qiáng)直及步態(tài)異常等，其中4例患者有輕度靜止性震顫。9例患者均有不同程度的精神癥狀，表現(xiàn)為淡漠、恐懼、急躁及抑郁。其中5例有發(fā)作性跌倒和暈厥史。1例對(duì)神經(jīng)安定類藥物敏感。

22 神經(jīng)科查體：患者顱神經(jīng)檢查陰性，肌力正常，深淺感覺無(wú)殊，共濟(jì)對(duì)稱協(xié)調(diào)，病理征陰性。檢查患者記憶力、視空間定向力、結(jié)構(gòu)能力、計(jì)算力都有不同程度減退；都有行動(dòng)遲緩，步態(tài)異常，肌張力增高，面具臉；MMSE評(píng)分為6～18分，ADL評(píng)分為39～53分。

23 輔助檢查：所有患者常規(guī)檢測(cè)HIV抗體（-），甲狀腺功能、肝腎功能、凝血譜、血常規(guī)、血糖正常，肝炎系列檢查正常，腫瘤標(biāo)志物（-），血清葉酸、維生素B12水平正常。9例患者行常規(guī)頭部MRI或頭顱CT檢查，均示有不同程度腦溝、腦池及腦裂增寬，提示腦萎縮，顳葉及海馬的萎縮較之其他腦葉并不突出。其中3例患者行EEG檢查：1例示輕度異常，基本節(jié)律慢化；1例腦電視頻監(jiān)測(cè)示輕度異常，慢α節(jié)律；1例示中度異常，多量慢波長(zhǎng)程出現(xiàn)。

24 臨床診斷：根據(jù)2005年國(guó)際路易體癡呆聯(lián)盟CDLB修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組9例患者均為臨床很可能的DLB。

25 治療：均給予小劑量多巴絲肼片治療錐體外系癥狀，625～125mg每日2次或3次，另有6例患者口服膽堿酯酶抑制劑鹽酸多奈哌齊片5mg每日1次以改善其認(rèn)知功能，部分患者服藥后訴癥狀好轉(zhuǎn)，MMSE評(píng)分和ADL評(píng)分有提高。其中1例患者試驗(yàn)性予口服安定片125mg后出現(xiàn)昏睡，呼之不應(yīng)，考慮存在對(duì)安定極度敏感。

26 典型病例：例1：男，76歲，2012年6月7日因“記憶力減退4年”入院?；颊咦?008年3月出現(xiàn)記憶力減退，忘記剛剛做過的事情，常用物品找不到，做飯時(shí)忘記放調(diào)料，購(gòu)物時(shí)忘記付款，生活能力下降，情緒低落，不愿與人交談。2010年出現(xiàn)精神異常，伴有視幻覺，述看到身邊有人、物等，常常能清晰具體地描述，如人穿著什么樣的衣服，并有被害恐懼，胡言亂語(yǔ)，夜間明顯，晚上服用喹硫平200mg治療，精神癥狀略有改善。2008年漸出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、面部表情少、步幅小、始動(dòng)困難，曾予多巴絲肼片治療效果一般。近4年來患者記憶力減退有波動(dòng)，家人訴時(shí)好時(shí)壞，好時(shí)一般對(duì)答基本正確，差時(shí)記憶力下降較明顯。查體：神清，反應(yīng)遲鈍，注意力分散，記憶力下降，計(jì)算力下降，面具臉，四肢肌張力增高，四肢腱反射（++），雙側(cè)巴賓斯基征（-）。患者認(rèn)知有波動(dòng)，MMSE評(píng)分波動(dòng)在8～12分。查頭顱MRI示老年性腦改變，腦白質(zhì)疏松。腦電圖示中度異常，多量慢波長(zhǎng)程出現(xiàn)。予鹽酸多奈哌齊片改善認(rèn)知等治療，患者認(rèn)知功能有所改善，視幻覺減少。曾予地西泮片125mg口服出現(xiàn)昏睡，呼之不應(yīng)，說明存在對(duì)神經(jīng)安定劑極度敏感，臨床診斷：DLB。endprint

例2：男，80歲，2012年11月23日因“記憶力減退伴精神行為異常6年”入院?；颊?006年5月開始出現(xiàn)記憶力減退，叫不出子女名字，忘記剛剛發(fā)生的事情等，伴有性格改變，急躁易怒，癥狀時(shí)好時(shí)壞。視幻覺明顯，時(shí)常感覺看到家中有陌生人、豬、狗、貓等，描述形象生動(dòng)，要家人把他們攆走，夜間明顯，白天減輕。近5年來出現(xiàn)行走遲緩小碎步步態(tài)，伴全身肌肉僵硬，運(yùn)動(dòng)遲緩，無(wú)四肢震顫。住院過程中發(fā)生起床時(shí)突發(fā)暈厥1次，10分鐘意識(shí)轉(zhuǎn)清，生命體征正常。查體：神清，言語(yǔ)少，口齒不清，時(shí)間、地點(diǎn)定向力差，記憶力計(jì)算能力下降，頸硬，姿勢(shì)僵硬，四肢肌張力增高，腱反射（++），雙側(cè)巴賓斯基征（-），MMSE評(píng)分6分，頭顱MRI示腦萎縮。入院后予鹽酸多奈哌齊片、奧氮平片、多巴絲肼片等對(duì)癥治療癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，臨床診斷：DLB。

3 討論

DLB是指一組在臨床和病理表現(xiàn)重疊于AD和PD之間，以LB為病理特征的神經(jīng)變性疾病。該疾病其病因及發(fā)病機(jī)制不詳，目前尚未發(fā)現(xiàn)與該病相關(guān)的基因。DLB平均發(fā)病年齡與AD相近，多于50～85歲起病，僅少數(shù)為中青年患者，病程為1～20年，男女發(fā)病比率接近1，男性略高，病程一般在3～6年之間[5]。

FC是本病的重要特征之一，也是該病早期出現(xiàn)且持續(xù)存在的癥狀，發(fā)生于80%～90%的患者。FC為DLB的核心癥狀，也是DLB和AD的鑒別診斷要點(diǎn)。DLB患者認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)是以注意力、視空間能力、詞語(yǔ)流暢性等方面差較為突出。而AD患者的認(rèn)知功能是全面減退，以早期的記憶力減退更突出。本文9例患者均以認(rèn)知功能減退起病，呈發(fā)作性進(jìn)展。

視幻覺是DLB最常見的精神癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、形象具體，以人和動(dòng)物為主，伴有對(duì)對(duì)象的情感反應(yīng)。具體生動(dòng)同樣具有波動(dòng)性的視幻覺是DLB的精神障礙特點(diǎn)。其次是妄想。與AD不同的是，幻覺和妄想多在DLB的早期出現(xiàn)，以視幻覺為主，但聽幻覺也較AD為多見[6]。本文9例患者均可以詳細(xì)、生動(dòng)地描述視覺幻象，這種幻覺的存在也具有波動(dòng)性，在病程中時(shí)好時(shí)壞。

錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙可出現(xiàn)于70%以上DLB患者發(fā)病早期，表現(xiàn)為手足和面部運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、靜止性震顫及步態(tài)異常等錐體外系癥狀。與PD相比，這種癥狀相對(duì)較輕。利用特異的示蹤劑，單光子發(fā)射斷層掃描技術(shù)（SPET）或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)（PET）檢查可發(fā)現(xiàn)DLB患者存在嚴(yán)重的多巴胺功能障礙[7]。尾狀核的乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性和殼核的去甲腎上腺素水平明顯減低可能與DLB病人的帕金森癥狀較輕且靜止性震顫較少有關(guān)[8]。若患者癡呆癥狀出現(xiàn)早并且為疾病的突出癥狀，考慮為DLB；若患者的認(rèn)知障礙是隨典型的PD癥狀出現(xiàn)，并且是逐漸加重的，則考慮為帕金森病癡呆（Parkinson disease with dementia，PDD）。

DLB患者的頭部MRI/CT掃描缺乏特異性，可有大腦半球萎縮和腦室擴(kuò)大，但一般程度較輕。和AD相比，顳葉內(nèi)側(cè)萎縮程度輕者高度提示DLB，且海馬和顳中回萎縮均不如AD明顯。與AD病人相比，DLB的PET表現(xiàn)為顳-頂-枕聯(lián)合皮質(zhì)的葡萄糖低水平代謝，枕部葡萄糖代謝水平減低遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于AD。受條件限制，所有患者均未行PET檢查。

與AD、PD等神經(jīng)系統(tǒng)變性病一樣，DLB確診依靠尸檢。作為DLB病理特征的LB主要由不溶性α_突觸核蛋白異常聚集形成，提示導(dǎo)致α_突觸核蛋白由正常可溶狀態(tài)成為異常折疊的絲狀蛋白的因素及過程，是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。α_突觸核蛋白，最早出現(xiàn)在杏仁核，而后逐漸影響大腦邊緣系統(tǒng)、腦干和新皮層的第Ⅴ～Ⅵ層神經(jīng)細(xì)胞，最后逐漸擴(kuò)展到第Ⅱ?qū)印Ｔ诩?xì)胞內(nèi)，LB首先在軸突末端形成，然后累及細(xì)胞體，最后影響樹突，從而阻斷了神經(jīng)細(xì)胞之間的聯(lián)系，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[9]。本文9例因患者家屬拒絕，均未進(jìn)行病理學(xué)檢查。

綜上所述，DLB是一種獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其病理改變和臨床有特征性表現(xiàn)，根據(jù)其核心癥狀和其它的特征可以作出早期診斷。

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