上腹部開放手術(shù)后氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果評價

何 凱，曲 歌，桑諾爾，黃宇光

上腹部開放手術(shù)后氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果評價

何 凱，曲 歌，桑諾爾，黃宇光

目的評價氟比洛芬酯用于上腹部開放手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法將40例上腹部手術(shù)患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組患者采用自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)方案：(60 mg嗎啡+200 mg氟比洛芬酯)/240 ml；對照組采用PCA方案：60 mg嗎啡/240 ml。背景輸注4 ml/h，單次給藥量4 ml，鎖定時間15 min。術(shù)后觀察不同時間的視覺模擬鎮(zhèn)痛評分(VAS)、用藥量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者不同時間點VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義，除4 h時藥物使用量實驗組小于對照組(P<0.05)以外，其他時點的藥物使用量比較無統(tǒng)計學差異。結(jié)論建議對上腹部開放手術(shù)患者不宜加用氟比洛芬酯。

鎮(zhèn)痛；氟比洛芬酯；自控鎮(zhèn)痛；視覺模擬鎮(zhèn)痛評分

氟比洛芬酯是一種新型的非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，通過特殊的微球包裹技術(shù)，增加藥物的靶向性，同時控制藥物釋放速度，延長鎮(zhèn)痛效果，已經(jīng)被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。

本研究在常規(guī)劑量嗎啡的患者PCA中額外加入200 mg氟比洛芬酯，比較該配方的PCA和傳統(tǒng)PCA的鎮(zhèn)痛效果、患者用藥量及不良反應(yīng)之間的差異，觀察持續(xù)泵入氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-05至2011-08協(xié)和醫(yī)院接受上腹部手術(shù)患者40例，ASA1～2級，本研究開始前4周內(nèi)未參加其他臨床實驗。本研究通過協(xié)和醫(yī)院倫理委員會討論批準，患者簽署知情同意書及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用同意書。將患者隨機分為實驗組和對照組，每組20例。排除標準：消化道潰瘍、出血病史；NSAIDS過敏；哮喘；嚴重腎功能障礙；使用諾氟沙星、伊諾沙星或者諾美沙星等喹諾酮類抗生素；哺乳；妊娠。由表1可見，兩組患者的基本特征(年齡、性別比例、身高、體重)無統(tǒng)計學差異。

表1 兩組上腹部手術(shù)患者的一般資料 ±s)

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖2 mg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚2～3 mg/kg，羅庫溴胺1 mg/kg。氣管插管后，麻醉維持：50%O2+50%N2O、七氟烷1%～2%，維持呼氣末濃度為0.8～1.2 MAC；呼吸頻率10～12次/min，Vt：8～10 ml/kg，維持PETCO2為30～35 mmHg。術(shù)畢待患者清醒恢復(fù)呼吸后拔管回恢復(fù)室。

1.3 鎮(zhèn)痛方案 實驗組：200 mg氟比洛芬酯+60 mg嗎啡，稀釋至240 ml。對照組：嗎啡60 mg，稀釋至240 ml。給藥方案：背景輸入量4 ml/h，鎖定時間15 min，單次給藥量4 ml。

1.4 觀察指標 分別在手術(shù)結(jié)束(t0)、術(shù)后4 h(t1)、8 h(t2)和24 h(t3)隨訪患者，采用視覺模擬評分(VAS)評估兩組患者在靜息、運動狀態(tài)下的疼痛評分，并記錄患者的用藥量及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等)。如果患者疼痛不緩解，根據(jù)需要給予加強鎮(zhèn)痛，并進行記錄。

2 結(jié) 果

實驗組有2例患者，對照組有1例患者退出本試驗；有1例患者在試驗期間靜脈使用4 mg昂丹司瓊止吐。

2.1 不同時點VAS評分 不同狀態(tài)下不同時點兩組患者VAS評分均無統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 不同時點兩組患者VAS評分比較 ±s)

2.2 不同時點用藥量比較 由表3可見，在t1時點實驗組用藥量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；其他時點兩組用藥量比較無統(tǒng)計學差異。

表3 兩組患者不同時間點的藥物使用量比較 ±s)

2.3 不同時點不良反應(yīng)比較 由于樣本量小于40且部分單元格內(nèi)期望個數(shù)小于1，采用Fisher 精確概率法進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示不同時點兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(表4)。

表4 不同時點兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討 論

氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成，降低創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)，具有靶向性強、藥效強、起效迅速、持續(xù)時間長，且不易引起胃黏膜損傷的特點[1,2]。

氟比洛芬酯由脂微球和其包裹的氟比洛芬組成，其中脂微球為新型藥物載體系統(tǒng)，可以使得藥物具有靶向性、延長藥物作用時間、便于跨越細胞膜。氟比洛芬酯最早在日本應(yīng)用于臨床，后逐漸在世界范圍內(nèi)推廣[3,4]。氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，優(yōu)點在于沒有中樞抑制作用，不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒。和阿片類藥物相比，氟比洛芬酯不存在呼吸抑制、瘙癢、便秘等嚴重不良反應(yīng)[3]。目前有多項臨床研究表明，氟比洛芬酯復(fù)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少阿片類的不良反應(yīng)、提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量[5-10]。

氟比洛芬酯的建議用法為術(shù)前、術(shù)后各1支，并未建議將其作為靜脈自控鎮(zhèn)痛的持續(xù)輸注用藥[11]。目前國內(nèi)的幾項臨床研究表明，氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼進行靜脈自控鎮(zhèn)痛時，可以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，其中一項研究時選擇擇期腹部手術(shù)患者30例，隨機分為芬太尼組(對照組)和氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼組(實驗組)，在術(shù)后的不同時間點評價鎮(zhèn)痛評分、不良反應(yīng)等。結(jié)果表明實驗組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，同時不良反應(yīng)降低[6]。另外一項研究是以氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼作為實驗藥物，其結(jié)果也表明實驗組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組[8]。

由于目前嗎啡是筆者所在醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛一線藥物，也是靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的主要藥物，因此本研究旨在考察氟比洛芬酯復(fù)合嗎啡進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)。參考目前常用的實驗方案，筆者將40例接受腹部手術(shù)患者的隨機分為對照組和實驗組進行實驗。

本研究結(jié)果表明，在接受上腹部手術(shù)的患者中，在自控靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入200 mg(4支)氟比洛芬酯，并不會增加鎮(zhèn)痛效果，也不會減少阿片類藥物的使用量，同時不能降低阿片類相關(guān)的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘等)。筆者認為，其原因是因為氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛作用需要以一定的血藥濃度為基礎(chǔ)，單次給藥可以產(chǎn)生較高的血藥濃度，同時其脂微球的作用也需要一定濃度來實現(xiàn)，這可解釋術(shù)前、術(shù)后單次給予氟比洛芬酯可以提高鎮(zhèn)痛效果的原因。但是以較小劑量的氟比洛芬酯持續(xù)輸注(4支藥物稀釋至240 ml)，未達到有效鎮(zhèn)痛濃度，因此并不能提高鎮(zhèn)痛效果。由于并不能減少阿片類藥物的用量，因此也無法減少其不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是，由于增加使用了氟比洛芬酯，其相關(guān)不良反應(yīng)可能會因此增加。因此筆者認為，如果使用嗎啡作為靜脈自控鎮(zhèn)痛的阿片類藥物，建議不用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛。

本實驗結(jié)果和其他實驗的結(jié)果存在不同[6,8,9]，其可能原因：(1)鎮(zhèn)痛藥物種類不同。本實驗使用嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物，另外兩項實驗分別使用了芬太尼、舒芬太尼，這可能會導(dǎo)致氟比洛芬酯的復(fù)合鎮(zhèn)痛效果有所差異，但是該結(jié)論需要后續(xù)更加精確的實驗對照進行驗證；(2)實驗樣本量不足。由于疼痛的評分是主觀性的，因此無法根據(jù)評分差異來確定足夠的實驗樣本量；如果增加樣本量會得到更加客觀的結(jié)論。

總之，本實驗的陰性結(jié)果僅限于氟比洛芬酯復(fù)合嗎啡進行自控靜脈鎮(zhèn)痛，不適用于復(fù)合其他阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方案中。根據(jù)本實驗結(jié)果，術(shù)后使用嗎啡作為自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物時，建議不加用氟比洛芬酯，因為其作用的發(fā)揮依賴于一定的血藥濃度。如果復(fù)合氟比洛芬酯，則可能由于總用量的增加，導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

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(2014-02-26收稿 2014-05-13修回)

(責任編輯 梁秋野)

Analgesiceffectofflurbiprofenonpatientsreceivingopenabdominalsurgery

HE Kai，QU Ge，SANG Nuoer，and HUANG Yuguang. Department of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital. Beijing 100730, China

ObjectiveTo evaluate the analgesic effect and side effects of flurbiproten on patients receiving open abdominal surgery.MethodsForty patients receiving open abdominal surgeries were randomized to different regimens of PCA. Study group PCA: 60 mg morphine +200 mg flurbiproten/240 ml; control group PCA:60 mg morphine/240 ml. Background infusion rate:4 ml/h, bolus 4ml；lock time:15 mins. The VAS、drug doses consumption and side effects were evaluated.ResultsThere were no differences between the VAS and side effects,except the drug consumption at 4 hours after the operation; there were no differences between drug consumptions on the other time points.ConclusionsCompared with the PCA with only morphine, PCA plus flurbiproten can not increase the analgesic effect, nor the morphine consumption.

analgesia; flurbiproten; patient controlled analgesia; VAS

醫(yī)學期刊常用字詞正誤對照表

何 凱，博士，主治醫(yī)師，E-mail: harveyhekai@sina.com

100730，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

桑諾爾，E-mail:sangnuoerpumch@126.com

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