眼震視圖對(duì)水平管良性陣發(fā)性位置性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷價(jià)值

李 楠，劉清源，張旭東，陳小瑞

眼震視圖對(duì)水平管良性陣發(fā)性位置性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷價(jià)值

李 楠1，劉清源2，張旭東1，陳小瑞1

目的 探討眼震視圖對(duì)水平管良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)與偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo,MV)的鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧性分析26例水平管BPPV患者與27例MV患者的臨床資料，均在急性期或亞急性期通過眼震視圖行中樞性眼動(dòng)、冷熱試驗(yàn)、變位試驗(yàn)檢查，頭顱頸部影像學(xué)檢查排除其他疾病，對(duì)二者的前庭功能檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 MV組和水平管BPPV組變位試驗(yàn)中多個(gè)體位的眼震在潛伏期、持續(xù)時(shí)間和慢向速度方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MV組中樞性異常眼動(dòng)如掃視眼震(25.9%vs0)、凝視眼震(37.0%vs3.8%)、視動(dòng)眼震(40.7%vs3.8%)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)(18.5%vs0)異常發(fā)生率及溫度試驗(yàn)結(jié)果異常發(fā)生率明顯高于水平管BPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，眼震視圖對(duì)水平管BPPV和MV急性發(fā)作期的鑒別診斷有重要價(jià)值。

水平管良性陣發(fā)性位置性眩暈；偏頭痛性眩暈；眼震視圖

眩暈是臨床常見疾病。一部分眩暈發(fā)作與體位改變相關(guān)，其中最常見的原因?yàn)榱夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)和偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo,MV)。BPPV是由于脫落的耳石異常流動(dòng)對(duì)半規(guī)管形成刺激，出現(xiàn)與體位改變相關(guān)的眩暈，其中水平管BPPV表現(xiàn)為左右翻身后眩暈。MV臨床表現(xiàn)多樣，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈、其他物體或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺、頭部運(yùn)動(dòng)不能耐受[1,2]。其中表現(xiàn)為位置性眩暈的臨床表現(xiàn)及變位試驗(yàn)，同水平管BPPV的特點(diǎn)很相似，臨床診治較困難。

本研究回顧性分析2012-01至2013-12武警河南總隊(duì)醫(yī)院眩暈中心收治的體位改變后有眼震表現(xiàn)的位置性眩暈患者53例臨床資料，觀察眼震視圖誘發(fā)出的眼震的參數(shù)指標(biāo)，旨在探討眼震視圖對(duì)兩種眩暈的鑒別診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 53例中，男19例，女34例，年齡34～82歲，平均52歲。其中MV 27例，同時(shí)并發(fā)頭痛發(fā)作者16例，持續(xù)時(shí)間最短3～5 min，最長(zhǎng) 7 d，16例有眼前先兆發(fā)作，25例在眩暈發(fā)作時(shí)有畏光、畏聲癥狀。BPPV 26例中20例伴有惡心、嘔吐，2例合并偏頭痛病史，均無(wú)耳鳴或耳鳴加重表現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者均在急性或亞急性期(眩暈急性發(fā)作1周內(nèi))；(2)均表現(xiàn)為左右翻身后出現(xiàn)眩暈或眩暈加重；(3)眼震視圖可觀察到變位性眼震；(4)均無(wú)腦干及小腦定位征。

1.2 方法

1.2.1 眼震視圖檢測(cè) 采用美國(guó)EDI公司Ⅱ型視頻眼震視圖檢測(cè)系統(tǒng)，受試者于暗室中行視頻眼震圖檢查。檢查前48 h內(nèi)保證睡眠，不服用任何抗眩暈藥、中樞興奮或抑制性藥，不飲用任何乙醇飲料。檢查結(jié)果進(jìn)行人工選段，計(jì)算機(jī)采集處理數(shù)據(jù)。進(jìn)行自發(fā)眼震試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、掃視跟蹤試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震(0 KN)檢查。

1.2.2 Roll Test變位性眼震檢查 運(yùn)用SRM-IV型良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)進(jìn)行Roll tes-t變位性試驗(yàn)檢查若眼震符合水平管BPPV眼震表現(xiàn)，進(jìn)行耳石癥診斷；若眼震為非水平管BPPV型表現(xiàn)，按Nylen分型分為三型，即Ⅰ型為方向變換型，Ⅱ型為方向固定型，Ⅲ型為不規(guī)則型。

1.2.3 溫度試驗(yàn) 受檢者仰臥頭抬高30°，熱水為44 ℃，冷水為30 ℃，先用熱水后用冷水分別測(cè)試雙耳，共灌注4次。一側(cè)水平半規(guī)管功能低下的標(biāo)準(zhǔn)為一側(cè)功能減低≥25%，雙側(cè)水平半規(guī)管功能低下的標(biāo)準(zhǔn)為左右耳總反應(yīng)均<12°/s[3]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 水平管BPPV的診斷符合2006年貴陽(yáng)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，MV診斷依據(jù)Neuhauser等制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)于一個(gè)體位120 s內(nèi)持續(xù)存在的眼震，時(shí)間采用120 s計(jì)算，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自發(fā)性眼震 MV組5例(18.5%)出現(xiàn)異常自發(fā)性眼震，有潛伏期，持續(xù)50 s或更長(zhǎng)，固視可抑制；水平管BPPV組無(wú)異常。

2.2 凝視試驗(yàn) MV組10例(37.0%)出現(xiàn)異常，Ⅰ度凝視眼震3例，Ⅱ度7例；固視后眼震均減弱。水平管BPPV組1例異常(3.8%)。

2.3 視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查

2.3.1 掃視試驗(yàn) MV組潛伏期延長(zhǎng)3例，2例欠沖，2例過沖，共7例(25.9%)異常。水平管BPPV組無(wú)異常。

2.3.2 平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn) MV組Ⅲ型改變3例，Ⅳ型改變2例，共5例(18.5%)出現(xiàn)異常。水平管BPPV組均無(wú)異常。

2.3.3 視動(dòng)性眼震 MV組視動(dòng)性眼震減弱或雙側(cè)不對(duì)稱改變共11例(40.7%)。水平管BPPV組1例異常(3.8%)。

2.4 Roll Test變位性眼震 MV組眼震Ⅰ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，眼震方向有水平型、水平扭轉(zhuǎn)型、純扭轉(zhuǎn)型，17例出現(xiàn)一個(gè)體位的變向性眼震。水平管BPPV組中眼震方向均為水平型，2例表現(xiàn)為單一方向固定性眼震，3例表現(xiàn)為背地性眼震，21例表現(xiàn)為向地性眼震80.8%(21/26)；3例出現(xiàn)一個(gè)體位的變向性眼震，2例平臥位合并垂直型眼震，1例合并斜型眼震。除了平臥位眼震的潛伏期兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余參數(shù)指標(biāo)在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 MV組及水平管BPPV組急性發(fā)作期三種體位眼震參數(shù)的比較 ±s)

2.5 溫度試驗(yàn) MV組異常23例，其中半規(guī)管輕癱9例，雙側(cè)功能低下13例，1側(cè)反應(yīng)過強(qiáng)1例；水平管BPPV組異常16例，半規(guī)管輕癱15例，同側(cè)10例，對(duì)側(cè)5例；雙側(cè)水平管功能低下1例。

3 討 論

3.1 對(duì)兩種疾病鑒別診斷的重要性 耳石癥是發(fā)病率最高的眩暈疾病，其中水平管BPPV表現(xiàn)為左右翻身后眩暈發(fā)作，MV是僅次于BPPV的第二大眩暈疾病，其急性期表現(xiàn)多樣，其中35%表現(xiàn)為位置改變后眩暈發(fā)作[6]，二者在急性發(fā)作期均可誘發(fā)出眼震。對(duì)兩種疾病的鑒別診斷具有重要意義，如將MV導(dǎo)致的Ⅰ型Nylen眼震誤診為耳石癥，進(jìn)行復(fù)位治療，不僅治療無(wú)效，而且會(huì)加重患者的痛苦；但是如果將水平管BPPV診斷為MV，則眩暈癥狀不能及時(shí)解除，不利于康復(fù)。

3.2 二者在Roll test變位試驗(yàn)誘發(fā)眼震的差別 水平管BPPV組的眼震均為水平眼震，可以為向地性眼震、背地性眼震、單向性眼震；而MV組的眼震多樣，有水平型、水平扭轉(zhuǎn)型、純扭轉(zhuǎn)型，可為背地性眼震，也可為向地性眼震。水平扭轉(zhuǎn)及純扭轉(zhuǎn)眼震表明該眼震可能來源于中樞小腦源性，與水平管BPPV的水平眼震易鑒別。

對(duì)于多數(shù)為Nylen Ⅰ型水平的眼震，因?yàn)楹退焦蹷PPV的眼震表現(xiàn)相似，是臨床鑒別的重點(diǎn)。本研究認(rèn)為，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別：(1)MV組的潛伏期短于水平管BPPV組，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于水平管BPPV組，慢相速度大于水平管BPPV組，MV組在保持誘發(fā)位置時(shí)，位置性眼震大多數(shù)是持續(xù)存在的，而水平管BPPV組眼震的持續(xù)時(shí)間多數(shù)在1 min以內(nèi)。(2)MV組在離開誘發(fā)體位回到平臥位后至少1次眼震依然存在，發(fā)生率為100%，與Polensek等[7]的研究一致，而水平管BPPV組，發(fā)生率僅為19.2%。(3)MV組變向性眼震的發(fā)生率為62.96%(17/27)，水平管BPPV組3例(11.53%)出現(xiàn)變向性眼震，但持續(xù)時(shí)間短暫(平均7.12 s)，考慮與耳石在半規(guī)管內(nèi)的輕微流動(dòng)有關(guān)。(4)水平管BPPV患者惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率為19.2%，程度輕；而MV患者發(fā)生率為 66.7%，程度重，大部分因不能耐受而要求停止檢查[7]。

3.3 中樞性眼動(dòng)檢查中的鑒別診斷作用 水平管BPPV是由于脫落的耳石對(duì)水平半規(guī)管形成刺激，其眼震方向須與受刺激半規(guī)管所支配的眼肌一致，因而只能是水平眼震。而中樞源性的位置性眼震不能由某個(gè)特定半規(guī)管支配，如旋轉(zhuǎn)性眼震或垂直性眼震。MV的發(fā)病機(jī)制至今不明確，對(duì)于其來源于中樞性病變，還是周圍性病變尚無(wú)定論。基因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病同多數(shù)顱內(nèi)基因的異常表達(dá)有關(guān)[8]，如MTDH下調(diào)SLC1A2，而后者是編碼大腦谷氨酸鹽運(yùn)載體的基因，因而多數(shù)學(xué)者傾向于病因?yàn)榍巴ブ袠型樊惓9]。本研究結(jié)果表明，急性發(fā)作期MV組中樞性異常眼動(dòng)率共占62.9%(17/27)，而水平管BPPV組僅有2例出現(xiàn)異常，因而筆者也傾向于MV是中樞源性疾病，而且該檢查對(duì)于其診斷有鑒別價(jià)值。

3.4 溫度試驗(yàn)的鑒別意義 溫度試驗(yàn)是檢測(cè)水平半規(guī)管功能的經(jīng)典檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，MV組溫度試驗(yàn)有23 例異常，大部分表現(xiàn)為雙側(cè)前庭功能低下，有中樞性異常眼動(dòng)，而這些患者眩暈間歇期無(wú)任何平衡障礙，這同Waterston[10]發(fā)現(xiàn)MV發(fā)作間歇期前庭功能檢查是正常的結(jié)論一致。這種前庭癥狀與溫度試驗(yàn)結(jié)果的不一致，表明前庭系統(tǒng)可能是中樞受累而不是外周部位受累，考慮原因?yàn)闇囟仍囼?yàn)并不是單一反射弧的檢查，在刺激半規(guī)管的同時(shí)也有中樞性因素的參與， 因而也說明溫度試驗(yàn)在前庭功能評(píng)價(jià)中存在局限性。而水平管BPPV組中多表現(xiàn)為單側(cè)水平半規(guī)管的功能異常[11]，同水平管BPPV的周圍性前庭疾病的發(fā)病機(jī)制是一致的。

綜上所述，眼震視圖檢查在水平管BPPV和MV急性發(fā)作期的鑒別診斷中有重要意義，進(jìn)行必要的眼震視圖的檢查可以盡快地明確診斷，進(jìn)而采取正確的治療手段，及時(shí)減輕患者的痛苦。

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(2014-03-20收稿 2014-08-26修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Detection of videonystagmography in diagnosis of patients with BPPV and patients with MV

LI Nan1,LIU Qingyuan2,ZHANG Xudong1, and CHEN Xiaorui1.

1. Department of Vertigo Center，Henan Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Zhengzhou 450052,China. 2.Department of outpatient, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100089,China

Objective To study the clinical application of videonystagmography in the diagnosis of the patients with BPPV and patients with MV. Methods Clinical data of 26 patients with BPPV and 27 patients with MV treated at a specialty vertigo clinic and ward were retrospectively analyzed. All patients underwent videonystagmography, caloric test and positional test.The results of the vestibular function tests were compared and analyzed. Results The 53 patients included 19 men and 34 women,aged 34-82 years.There was significant difference in Roll test between the two groups,including latency period, slow velocity and duration.The patients presented an higher incidence in central nystagmus in MV.The incidience of bilateral vestibular function impairment in the patients with BPPV was lower than those with MV. Conclusions With the clinical feature and disease history,the videonystagmography play an important role in the diagnosis for the patients with BPPV and MV.

benign paroxysmal positional vertigo；migrainous vertigo；videonystagmography

李 楠，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:chenysh-mox@126.com

1.450052鄭州，武警河南總隊(duì)醫(yī)院眩暈中心；2.100089北京，武警總醫(yī)院機(jī)關(guān)門診部

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