新疆某三甲醫(yī)院肝癌住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況調(diào)查

馬 靜， 肖 蕾， 張 華， 張瑞麗， 劉 暢， 古麗比也·沙比爾， 王文然， 包永星

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830054)

大量的研究表明，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝相對(duì)于健康人具有一定的特異性，腫瘤患者的代謝具有高代謝、蛋白分解加速、脂肪動(dòng)員、糖代謝紊亂等多種代謝紊亂特征，初診時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況也成為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。在腫瘤不斷發(fā)生發(fā)展的過程中，約有50%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，90%以上的終末期腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行正規(guī)的評(píng)估和干預(yù)[2-3]。進(jìn)行正規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者的預(yù)后要優(yōu)于不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者[4]。

原發(fā)性肝癌是危害新疆各民族健康的重大疾病[5-6]，新疆是多民族聚集地區(qū)，肝癌也是新疆地區(qū)的常見惡性腫瘤之一，但是對(duì)新疆肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查和評(píng)價(jià)報(bào)道較少。為進(jìn)一步了解新疆肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，本研究采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)CSPEN指南NRS 2002(2008版)對(duì)入住于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的286例肝癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料選擇2010年1-12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的肝癌患者286例，其中男性230例，女性56例，男女比例4.2∶1.0，年齡25～87 歲，中位年齡60 歲。均經(jīng)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年制定的原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，肝癌分期采用AJCC/UICC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前經(jīng)過相關(guān)檢查并且經(jīng)過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部腫瘤專家討論明確診斷為原發(fā)性肝癌的患者；住院1 d以上;經(jīng)過知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意進(jìn)行調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院期間診斷不明的；無嚴(yán)重胃腸道疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病；在調(diào)查期間重復(fù)入院；不同意進(jìn)行調(diào)查及無法溝通的患者。

1.2方法由專業(yè)調(diào)查人員對(duì)所有調(diào)查對(duì)象在入院24 h內(nèi) NRS2002量表進(jìn)行篩查。調(diào)查對(duì)象晨起排二便后，免鞋測(cè)定身高、體質(zhì)量。體質(zhì)量測(cè)定校正至±0.2 kg，身高標(biāo)尺校正至±0.5 cm。

NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心問題包括：(1)原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度；(2)近期(1～3個(gè)月)體質(zhì)量變化；(3)近1 w食物攝入量變化；(4)體質(zhì)指數(shù)(bodu mass index, BMI)；(5)年齡>70歲，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加1分。BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)陳春明標(biāo)準(zhǔn)， BMI<18.5 kg/m2者結(jié)合一般狀況差可判定為營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于因無法站立或嚴(yán)重胸腹水而無法得到準(zhǔn)確BMI者，如無明顯肝腎功能異常，在入院第2天檢測(cè)血清白蛋白作為替代指標(biāo)，血清白蛋白<30 g/L者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分為3分。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具體篩查方法根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)CSPEN指南NRS 2002(2008版)，第一步進(jìn)行首次營(yíng)養(yǎng)篩查：初篩項(xiàng)目包括：BMI(體質(zhì)指數(shù))<18.5 kg/m2；過去3個(gè)月體質(zhì)量是否下降；過去1 w內(nèi)食物攝入量是否減少；患者有無嚴(yán)重疾病(如ICU治療)，若其中任何一個(gè)問題結(jié)果為“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，如果所有問題的回答均為“否”，則每周重復(fù)調(diào)查1次。第二步為最終篩查項(xiàng)目，其結(jié)果分為疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分及年齡因素評(píng)分3項(xiàng)評(píng)分之和(表1)?？傇u(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合個(gè)體情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；評(píng)分<3分暫不進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持，但需定時(shí)復(fù)查。

表1 NRS2002最終篩查表

注：年齡≥70歲，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分加1分。APACHE Ⅱ評(píng)分：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理篩查表復(fù)核后，采用雙錄入法將資料錄入EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率調(diào)查結(jié)果286例肝癌患者中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為60.84%(174/286)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39.16%(112/286)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中男性148例，女性26 例，男女比例為5.69∶1，中位年齡56歲。無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中男性82 例，女性30 例，男女比例為2.73∶1，中位年齡62歲。

2.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床分期的關(guān)系無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中Ⅰ期患者占14.28%(16/112)，Ⅱ期患者18.75%(21/112)，Ⅲ期患者占16.07%(18/112)， Ⅳ期患者50.89%(57/112)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中Ⅰ期患者占21.26%(37/174)，Ⅱ期患者占13.79%(24/174)，Ⅲ期患者占22.41%(39/174)，Ⅳ期患者占43.53%(74/174)。有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤分期無明顯相關(guān)性(χ2=5.271，P=0.153)。

2.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院天數(shù)和費(fèi)用的關(guān)系不同臨床分期的肝癌患者中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用總體上高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(P<0.05),見表2。

2.4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和病死率的關(guān)系截止2013年3月31日，286例肝癌患者總體病死率為62.23%(178/286)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的病死率為68.02%(118/174)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者病死率為53.57%(60/112)，兩者病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.883，P<0.05)。

2.5隨訪及轉(zhuǎn)歸中位隨訪時(shí)間31個(gè)月，失訪9例，隨訪率為96.85%。生存99例，死亡178例。死亡患者中男性146例，女性32例，男女比例為4.5∶1。死亡原因：上消化道出血79 例(44.38%)，肝功能衰竭57例(32.02%)，自發(fā)性腹膜炎26例(14.61%)，肝性腦病 8例(4.49%)，其他8 例(4.49%)。

表2 不同分期肝癌住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院天數(shù)和費(fèi)用關(guān)系

3 討論

目前關(guān)于惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)方法，包括預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)、主觀全面評(píng)定(SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)等，其中SGA和MNA為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，不屬于篩查。NRS2002是歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年提出并且推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共計(jì)8 944例研究對(duì)象循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的研究工具，并且多數(shù)基于客觀指標(biāo)，故本研究應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院286例肝癌患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)的推薦意見，NRS2002評(píng)分 ≥3分(有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))的患者可能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益，NRS2002評(píng)分<3分(無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))的患者從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的機(jī)會(huì)比較小。

本研究顯示，肝癌患者總體有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為60.84%，男性肝癌患者為64.35%,女性患者為46.43%，男性肝癌患者比女性肝癌患者具有更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。說明男性和女性腫瘤患者可能由于激素水平或者其他因素的差異從而導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀況存在有差異，其原因需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

本研究雖然發(fā)現(xiàn)部分肝癌患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但是由于患者就診于不同的科室，故未能進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，方案差異較大；同時(shí)因部分患者無法承受營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用，故無法評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。肝癌起病隱匿，患者無明顯的不適癥狀，確診時(shí)多為中晚期，各期患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例均高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，提示總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。本研究顯示，腫瘤分期與營(yíng)養(yǎng)狀況并無明顯的相關(guān)性，Ⅰ期患者也存在有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，提示即使臨床分期較早的肝癌患者，仍舊具有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的必要。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或者潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或者手術(shù)有關(guān)的不利臨床結(jié)局的營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不利臨床結(jié)局(如并發(fā)癥)的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究提示，不同臨床分期的肝癌患者中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用總體上高于不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，再一次驗(yàn)證了存在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者如果接受各種手術(shù)或者介入、射頻消融等治療后更易出現(xiàn)不利的臨床結(jié)局，從而增加了住院天數(shù)和總住院費(fèi)用，且病死率較高。

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN)2011年臨床指南明確指出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是營(yíng)養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟，本研究?jī)H僅進(jìn)行了第一步的營(yíng)養(yǎng)篩查，還需要繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定與支持才能夠使有限的醫(yī)療資源利用最大化，改善患者結(jié)局，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，使患者受益。

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