C-反應(yīng)蛋白下降率對判斷嚴重膿毒癥患者預(yù)后的作用

李 娜, 李 瑞

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， ?？?570311)

嚴重膿毒癥是指繼發(fā)于感染的急性器官功能障礙，每年有數(shù)百萬人發(fā)病, 且發(fā)病率還在不斷增加, 病死率>25%[1]，是ICU醫(yī)生所面臨的一個難題。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP) 是肝臟合成的反應(yīng)機體炎性狀態(tài)的重要指標，近年來被廣泛應(yīng)用于膿毒癥的早期診斷和嚴重程度評價[2-3]。有研究顯示CRP的動態(tài)變化與膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)性較好[4]。本研究探討C-反應(yīng)蛋白下降率對判斷嚴重膿毒癥患者預(yù)后的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月-2013年12月海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收住的確診為嚴重膿毒癥并需使用機械通氣輔助呼吸、在重癥醫(yī)學(xué)科接受治療至少7d、APACHE Ⅱ評分>16分的成年住院患者為研究對象。嚴重膿毒癥診斷參照“2001年全身性感染定義國際會議”[5]的診斷標準。排除標準：(1)年齡<16歲的患者；(2)觀察時間<7 d者;(3)在治療過程當(dāng)中由于患者拒絕繼續(xù)進行治療或由于經(jīng)濟等因素終止治療者。最后完成觀察得到完整資料的患者共103例，男性67例，女性36例。監(jiān)測患者確診嚴重膿毒癥當(dāng)天及抗感染治療3 d后的CRP，根據(jù)CRP下降的水平將患者分為3組，A組：治療3 d后CRP較治療前下降<30%；B組：治療3 d后CRP較治療前下降30%～50%；C組：治療3 d后CRP較治療前下降≥50%。3組患者性別、年齡、入住ICU 24 h APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法患者確診嚴重膿毒癥當(dāng)天即參照《2008年成人嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》進行治療。觀察3組患者的機械通氣平均帶機時間、ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)、28 d病死率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對各項數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析。首先對各項數(shù)據(jù)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，據(jù)分組進行成組t檢驗。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，進行秩和檢驗。對率的構(gòu)成如病死率使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(通過繪制ROC曲線，確定判斷患者存活的CRP下降率的最佳截斷值)。

2 結(jié)果

2.13組患者治療前后CPR水平比較A組患者治療前CPR平均值為(148.58±57.06) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(135.50±51.07) mg/L，治療前后CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組患者治療前CPR平均值為(141.47±46.07) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(86.85±27.36) mg/L，治療前后CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組患者治療前CPR平均值為(138.73±48.57) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(65.45±23.10) mg/L，治療前后CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者治療前CRP水平?jīng)]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.23組患者觀察指標比較A組患者與B、C組患者在機械通氣平均帶機時間、 ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組患者機械通氣平均帶機時間、ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)高于C組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.33組患者28d病死率比較103例患者中共14例死亡，A組13例。B組1例，A組28 d病死率為37.14%，B組28 d病死率為2.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.13，P<0.05)。C組28 d病死率為0，A、C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.69，P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4死亡及存活患者治療前后CRP值比較死亡的14例患者治療前CPR平均值為(205.83±54.41) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(186.17±43.98) mg/L，存活的89例患者治療前CPR平均值為(133.30±42.17) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(83.87±26.89) mg/L，死亡患者和存活患者治療前及治療3 d后CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5判斷預(yù)后的ROC曲線分析對治療3 d后CRP的下降率進行ROC曲線分析顯示，判斷膿毒癥患者存活的治療3 d天后CRP下降率的最佳界點值為31.48%，敏感性為86.54%，特異度為100%，曲線下面積為0.896，95%置信區(qū)間為(0.776～0.931)。

表1 3組患者帶機時間、ICU住院時間、ICU住院費用、總住院時間的比較(-x±s)

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，嚴重膿毒癥是指膿毒癥合并膿毒癥誘導(dǎo)的器官功能障礙或組織低灌注，是ICU的常見病，其并發(fā)癥多，病情發(fā)展快，是危重癥患者主要死亡原因[6]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查絕大多數(shù)的膿毒癥是由細菌/ 真菌感染引起的，因此感染的早期診斷與控制是搶救成功的基本保障[7]。

C-反應(yīng)蛋白是機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)(急性蛋白),其不僅能夠與細菌、真菌等微生物的多聚糖結(jié)合，還可激活補體系統(tǒng)，促進噬菌作用[8]。正常人群C-反應(yīng)蛋白水平很低，在炎癥開始數(shù)小時CRP就升高，48 h即可達峰值，感染一旦控制，CRP水平則迅速下降[9]。

Coelho等[10]研究表明,嚴重膿毒癥患者使用抗生素治療后，CRP快速下降是患者預(yù)后良好的標志。陳波等[11]對重癥膿毒癥患者早期 CRP 的動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 前5 d CRP動態(tài)下降可以評估患者的預(yù)后。但CRP下降率為多少可以判斷患者預(yù)后良好，目前尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，對嚴重膿毒癥患者抗感染治療3 d后CRP水平較治療前下降>30%的患者其機械通氣平均帶機時間、 ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)及28 d病死率均顯著低于抗感染治療3 d后CRP水平較治療前下降<30%的患者。治療3 d后CRP較治療前下降30%～50%的患者和治療3 d后CRP較治療前下降≥50%的患者相比，機械通氣平均帶機時間、ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)及28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CRP較治療前下降≥50%的患者上述指標均低于治療3 d后CRP較治療前下降30%～50%的患者。判斷膿毒癥患者存活的治療3 d后CRP下降率的最佳界點值為31.48%。

綜上所述，嚴重膿毒癥抗感染治療3 d后CRP下降率是一個敏感性好、特異性強的用于判斷患者預(yù)后良好的指標。由于研究時間和臨床研究患者選擇性的限制，本次研究最終收集到完整數(shù)據(jù)的病例僅103例，樣本量較小，所以可能存在偏差，仍需要多中心的研究來證實。

參考文獻:

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