沐舒坦治療醫(yī)院獲得性肺炎44例

王世波，張 萍

（重慶三峽中心醫(yī)院呼吸科，重慶 404000）

隨著臨床醫(yī)療搶救成功率的不斷提升，許多危重、惡性、多發(fā)疾病患者的近年生存期明顯延長，從而進(jìn)一步增加了重癥肺炎的臨床發(fā)病率。重癥肺炎包括社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）；HAP是住院患者致殘甚至死亡的主要病因[1]。HAP多見于基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下的高齡患者，此類患者多長期臥床，排痰困難，容易反復(fù)發(fā)生HAP；反復(fù)使用抗生素治療，易合并真菌感染，肺炎控制困難[2]。為尋找更好地改善 HAP患者氣道、促炎癥吸收及痰排出的方法，筆者抽選83例HAP患者，觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加沐舒坦靜脈滴注的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年5月至2013年6月收治的HAP患者83例，均符合美國（2005年）胸科協(xié)會(huì)（ATS）、感染病協(xié)會(huì)（IDSA）聯(lián)合制定HAP診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除阿奇霉素、沐舒坦藥物過敏者；肝功能異?；颊?、哺乳期孕婦、吸入性肺炎、活動(dòng)性肺炎、終末期限肝硬化、不愿意配合患者；所有患者均簽署知情同意書，研究方案報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。臨床均以咳嗽、有痰卻無法咳出、發(fā)熱、胸悶等癥狀為表現(xiàn)，雙肺可聞及濕羅音，胸部X線攝片檢查可見異常密度增高影，提示可能存在肺部感染[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組39例和治療組44例。對(duì)照組中，男27例，女12 例；年齡 45～86歲，平均(63．5±10．7)歲；慢性阻塞性肺疾病(COPD)20例，腦外傷術(shù)后7例，腦血管意外5例，藥物中毒3例，心功能不全2例，其他2例。治療組中，男 27例，女17例；年齡 43～85 歲，平均(63．7±10．5)歲；COPD 20 例，腦外傷術(shù)后 7例，腦血管意外5例，藥物中毒3例，心功能不全2例，其他2例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無顯著性（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組均行祛痰、吸氧、阿奇霉素片（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20063420，規(guī)格為每支 0．25 g）口服，頭孢曲松鈉（海南新世通制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20059127，規(guī)格為每支1．0 g)抗生素等常規(guī)治療方法，必要時(shí)可補(bǔ)充能量及其他對(duì)癥治療。治療組在上述基礎(chǔ)上加用沐舒坦針劑（上海勃林格殷翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20080083，批號(hào)為 A19912311474，規(guī)格為 2 mL∶15 mg×5支）30 mg靜脈滴注，每天2次，治療14 d后評(píng)價(jià)療效。參照劉凌等[4]擬訂的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察兩組患者痰液黏稠度、細(xì)菌學(xué)清除率及臨床有效率的差異來評(píng)估治療效果。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痰液黏稠度評(píng)定：Ⅰ度為患者痰液如泡沫或米湯狀，吸痰結(jié)束后不見痰液黏附于玻璃管內(nèi)壁或無痰液滯留；Ⅱ度為患者痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰結(jié)束后可見玻璃管內(nèi)壁存在少量痰液滯留，但用水易沖洗；Ⅲ度為患者的痰液外觀黏稠度明顯高于Ⅱ度，并呈淡黃色或深黃色，玻璃管內(nèi)壁在吸痰結(jié)束后可見大量痰液滯留，用水亦不易沖洗。計(jì)算出患者所吸出的痰量。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為患者呼吸規(guī)律，體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰癥狀不明顯，肺部無干濕羅音；顯效為體溫正常，咳嗽由重度轉(zhuǎn)輕度，痰量轉(zhuǎn)為少量，肺部羅音消失；好轉(zhuǎn)為患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽由重度轉(zhuǎn)輕度，痰量轉(zhuǎn)為中量，肺部聽診羅音減少，胸片示炎癥部分吸收；無效為用藥72 h后患者病情未改善或反而加重。

細(xì)菌學(xué)清除率評(píng)價(jià)：分為完全清除、部分清除、未清除、替換4級(jí)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）或百分率（% ）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。治療組發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例，胃腸道反應(yīng)2例，注射部位疼痛1例；對(duì)照組發(fā)生胃腸反應(yīng)1例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高1例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降1例。兩組患者停藥后這些不良反應(yīng)均自行緩解，治療組發(fā)生率為9．09%（4／44），對(duì)照組發(fā)生率為 7．69% （3 ／39），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療后痰液黏稠度分級(jí)及痰量比較

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組細(xì)菌清除率比較[例(%)]

3 討論

HAP是住院患者較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率居醫(yī)院感染第2位，臨床病死率高達(dá)20% ～50%，是院內(nèi)感染發(fā)生死亡的首位病因[5]。近年來，隨著抗生素的不規(guī)范使用及病原菌的變遷，細(xì)菌耐藥菌株明顯增多，大大增加了HAP的治療難度。HAP痰液黏稠、痰量增多及治療時(shí)引流不暢是加重患者病情、甚至引起窒息死亡的一項(xiàng)重要原因[6]。因此，稀釋痰液、促痰液排出、抑制痰液分泌對(duì)于治愈HAP相當(dāng)重要。HAP臨床治療在使用抗生素抗感染的同時(shí)，還常常增加祛痰藥、吸痰及體位引流護(hù)理以保障患者呼吸道通暢[7]。因此，HAP患者祛痰劑的選擇十分重要。

沐舒坦又稱鹽酸氨溴索，是一種臨床治療氣管和肺部疾病安全、有效的藥物，特別是對(duì)于預(yù)防肺不張、低氧血癥、肺部急性損傷等的療效顯著[8]。沐舒坦作為一種黏液溶解劑，可刺激并增加機(jī)體肺泡表面活性物質(zhì)的生成、分泌，降低黏液對(duì)氣管壁的黏附作用，使痰更容易排出[9]；具有保障氣道通暢，增強(qiáng)氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)頻率、幅度及排送能力的作用，使纖毛黏附黏液的力量減小；可顯著改善呼吸系統(tǒng)中分泌物的化學(xué)物理特性以及支氣管黏膜分泌功能[10]。本研究中治療組患者治療14 d后，其痰液黏稠度分級(jí)狀況明顯好轉(zhuǎn)，Ⅰ級(jí)所占比例明顯提升；其吸出痰量（36．1 ± 8．1）mL 明顯優(yōu)于對(duì)照組的（25．3 ±7．3）mL（P ＜ 0．05）。這可能與治療組中增加沐舒坦治療，促使支氣管釋放出溶酶體，使痰液中黏蛋白纖維產(chǎn)生斷裂，抑制支氣管及氣管分泌黏蛋白，氣道漿液分泌明顯增加，溶解黏痰，將黏痰變稀薄，更易咳出及吸出等機(jī)制有關(guān)。

抗生素治療效果，取決于其在感染局部藥物濃度及病原菌的敏感性。已有研究證實(shí)，在增加沐舒坦治療后可顯著提高抗菌藥物在支氣管、肺部的藥物濃度，提高抗生素抗感染療效[11]。沐舒坦與抗生素使用具有協(xié)同作用，可通過增強(qiáng)多種氣道、肺組織中的細(xì)胞活性物質(zhì)，提升其化學(xué)趨化反應(yīng)，從而增加抗生素局部藥物濃度，提升抗生素的殺菌能力，縮短了其使用時(shí)間，預(yù)防因抗生素長期使用而合并真菌感染，同時(shí)避免了抗生素聯(lián)合用藥[12]。本研究中治療組患者細(xì)菌學(xué)清除率為83．33%，較對(duì)照組的79．31%高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），這可能與納入病例較少及用藥劑量有關(guān)。

綜上所述，沐舒坦能顯著改善HAP患者的痰液黏稠度，療效確切，可促進(jìn)排痰，加快細(xì)菌清除，且安全性高，值得臨床推廣。

[1]Li F，Wang W，Hu L，et al．Effect of amhroxol on pneumonia caused by Pscudomonas acruginosa with hiofilm formation in an cndotrachcal intuhation ratmodel[J]．Chemotherapy，2011，57(2):173-180．

[2]周 新，萬歡英，朱惠莉．呱拉西林他吐巴坦治療醫(yī)院獲得性肺炎的多中心臨床研究[J]．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（1）：20-22．

[3]American Thoracic Society．Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416．

[4]劉 凌，方利洲，傅煒萍．替考拉寧治療醫(yī)院獲得性肺炎伴腎功能不全的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（9）：1 307-1 309．

[5]石 贊，土翠瑛，孫 穎．大劑量沐舒坦對(duì)老年腦血管病合并反復(fù)醫(yī)院獲得性肺炎患者的療效觀察[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（1）：46-48．

[6]陳衛(wèi)富．布地奈德、硫酸特布他林氧化驅(qū)動(dòng)霧化治療小兒肺炎40例[J]．中國藥業(yè)，2013，22（1）：65-66．

[7]謝劍鋒，邱海波．降鈣素原對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎的診治價(jià)值[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（2）：152-154．

[8]施 紅．沐舒坦不同霧化方式治療嬰幼兒支氣管肺炎化痰的療效比較[J]．中國藥業(yè)，2012，21（3）：78-79．

[9]Uchida T，Sugino Y，Hazekawa M，et al．Factors affecting the bitterness intensities of ten commercial formulations of ambroxol[J]．Chem Pharm Bull(Tokyo)，2012，60(8)：949-954．

[10]陳勁龍，劉朝暉，謝長江，等．廣州地區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎耐藥性監(jiān)測(cè)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(10):1 263-1 265．

[11]Macchi A，Terranova P，Castelnuovo P．Recurrent acute rhinosinusitis:a single blind clinical study of N-acetyleysteine vs ambroxol associated to corticosteroid therapy[J]．Int J Immunopathol Pharmacol，2012，25(1):207-217．

[12]劉麗麗，郭 紅，李錦蘭．沐舒坦治療新生兒吸入性肺炎療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（2）：195．