單純激光光凝及其聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫療效比較

李 琳，李銳鋒，干雪梅

(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院眼科，重慶 400061)

糖尿病性黃斑水腫（DME）是非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變視力下降的主要原因。研究表明，黃斑水腫是機(jī)體對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障破壞的非特異性病理反應(yīng)，黃斑中心部位的液體積聚和細(xì)胞間隙的擴(kuò)張，黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層的細(xì)胞外液的異常集聚導(dǎo)致[1]。目前，學(xué)界對(duì)其治療方法主要為單純的激光治療。近來(lái)的研究表明，糖皮質(zhì)激素可被用于治療血管性疾病引起的黃斑水腫，玻璃體腔注射曲安奈德的治療方法也得到廣泛采用，但此方法易致黃斑水腫復(fù)發(fā)[2-4]。筆者觀(guān)察了單純氬激光視網(wǎng)膜光凝及氬激光聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注射治療糖尿病性黃斑水腫的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年1月至2012年11月我院眼科就診且經(jīng)視力、眼壓、眼底、光相干斷層掃描(OCT），熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診的糖尿病性黃斑水腫患者59例(66眼)，其中男28例(31眼)，女31例(35眼)；年齡35～80歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者矯正視力不高于0．3，除外明顯白內(nèi)障、青光眼及其他眼底疾病者，無(wú)光凝治療史。將患者分為兩組，A組 29例（33只眼），B組 30例（33只眼）。A組中，男16例，女17例；年齡35～76歲；單眼27例，雙眼3例。B組中，男15例，女18例；年齡37～80歲；單眼25例，雙眼4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組均使用激光光凝方法：用美多麗滴眼液充分散瞳，倍諾喜滴眼液表面麻醉，采用美國(guó)科醫(yī)人公司激光機(jī)進(jìn)行治療。對(duì)局限性 DME行局灶光凝，光斑直徑 100 μm，曝光時(shí)間 0．1 s，輸出功率100～180 mW，以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白，鏡下呈淡灰色即可。對(duì)彌漫性DME行黃斑格柵光凝，在黃斑500 μm以外做C形光凝，光斑直徑 100～200 μm，曝光時(shí)間 0．1 s，輸出功率 100～200 mW，鏡下呈淡灰色即可，光斑間隔1～2個(gè)光斑距離。1月復(fù)查FFA，仍有滲漏者補(bǔ)充光凝。在此基礎(chǔ)上，B組予廣譜抗生素滴眼3 d，用1 mL注射器抽取曲安奈德（水針劑，昆明積大制藥有限公司，批號(hào)為 111223，規(guī)格為 40 mg ∶1 mL）0．1 mL。消毒和表面麻醉患眼后，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，在顳下方角膜緣后4 mm處用27號(hào)針頭刺入玻璃體內(nèi)約4 mg緩慢推注0．1 mL藥液，退出針頭，壓迫針眼。指測(cè)眼壓，觀(guān)察視力。囑患者保持頭正位3～4 h，側(cè)臥位。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

視力提高2行或以上為視力進(jìn)步，波動(dòng)在1行以?xún)?nèi)為穩(wěn)定，下降2行或以上為下降。FFA黃斑區(qū)無(wú)明顯熒光素增強(qiáng)及擴(kuò)散者為滲漏消失，滲漏減少2個(gè)象限以上者為明顯減少，滲漏無(wú)明顯減少者為不變，滲漏范圍擴(kuò)大者為加重。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，檢測(cè)數(shù)值采用配對(duì)設(shè)計(jì) t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 視力

治療后3個(gè)月A組23眼視力提高，6眼視力穩(wěn)定，4眼視力下降。治療后3個(gè)月 B組26眼視力提高，5眼視力穩(wěn)定，2眼視力下降。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的視力情況

2．2 OCT 結(jié)果

OCT主要測(cè)量黃斑中心厚度見(jiàn)表2。

2．3 FFA 結(jié)果

治療6個(gè)月后FFA情況見(jiàn)表3。B組病例隨訪(fǎng)期間黃斑水腫均無(wú)復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者治療前后黃斑中心厚度情況( m)

表3 兩組治療后FFA情況[例(%)]

2．4 并發(fā)癥

眼壓一過(guò)性升高是最常見(jiàn)并發(fā)癥，經(jīng)局部使用β-受體阻滯劑及聯(lián)合或不聯(lián)合碳酸酐酶抑制劑眼藥點(diǎn)眼，眼壓均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者出現(xiàn)有老年性白內(nèi)障加重1例，結(jié)膜下出血3例，角膜上皮剝脫1例；其中B組未見(jiàn)眼內(nèi)炎，玻璃體腔出血及視網(wǎng)膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

DME的發(fā)病機(jī)制[1]包括以下幾個(gè)方面。血-視網(wǎng)膜屏障破壞：血-視網(wǎng)膜屏障又分為內(nèi)屏障和外屏障。細(xì)胞外液主要來(lái)自血管內(nèi)血液成分外流，其主要機(jī)制是視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的破壞。內(nèi)屏障的破壞使微血管瘤滲漏或視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常致血管通透性增加導(dǎo)致細(xì)胞外液聚集在神經(jīng)纖維層和內(nèi)核層之間。外屏障的損害使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的大量液體進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層從而導(dǎo)致黃斑水腫，同時(shí)視網(wǎng)膜色素上皮泵功能缺損減少了液體從視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層流向脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。血流動(dòng)力學(xué)改變：視網(wǎng)膜細(xì)胞外液的異常積聚導(dǎo)致黃斑水腫，其消長(zhǎng)依賴(lài)水分在血管和組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)方向。正常狀態(tài)下，兩者保持平衡，組織和血管間無(wú)水分流動(dòng)。如果平衡破壞，則會(huì)引起水腫。視網(wǎng)膜灌注不足：黃斑缺血可能由于中心凹毛細(xì)血管喪失或黃斑外毛細(xì)血管無(wú)灌注或增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變所引起。而脈絡(luò)膜缺血也可引起視網(wǎng)膜色素上皮層功能障礙及血-視網(wǎng)膜外屏障破壞而造成漿液性視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫。

曲安奈德是一種人工合成脂溶性長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，為乳白色混懸劑，通過(guò)減少前列腺素生成而使血管通透性降低，還可下調(diào)引起血管通透性增加的血管內(nèi)皮因子水平，減輕血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，促進(jìn)滲出的吸收，從而起到治療作用。

應(yīng)用激光光凝治療的作用機(jī)制[6]：激光光凝可直接封閉黃斑區(qū)擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管及其微血管瘤，降低血管通透性，減輕視網(wǎng)膜水腫；光凝可清除失去功能的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，代之以新的有活力的細(xì)胞，重建新的完整的血-視網(wǎng)膜屏障；光凝可提高視網(wǎng)膜氧壓，引起視網(wǎng)膜血管自動(dòng)收縮，使小動(dòng)脈變窄，減少對(duì)黃斑部的毛細(xì)血管灌注壓，從而減少毛細(xì)血管滲漏，促進(jìn)黃斑水腫消退。

本研究結(jié)果表明，在治療早期（1周、1個(gè)月）單純激光光凝治療能夠減輕黃斑水腫，患者視力也有不同程度提高。曲安奈德聯(lián)合激光治療組也能減輕黃斑水腫及提高患者視力，并且效果優(yōu)于單純激光治療組。但在治療后3，6個(gè)月指標(biāo)無(wú)明顯差異?？赡苁请S著時(shí)間增加，曲安奈德的濃度逐漸下降，對(duì)于黃斑水腫的治療效果逐漸減弱。

綜上所述，在黃斑水腫的早期，玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療黃斑水腫的效果優(yōu)于單純激光治療，對(duì)于早期患者視力恢復(fù)及水腫減輕有較好的效果，但更遠(yuǎn)期的治療效果及安全性有待進(jìn)一步研究。

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