醫(yī)藥分開對公立醫(yī)院激勵機制的影響分析與對策

摘要：本文通過醫(yī)藥分開對公立醫(yī)院運營模式、激勵機制和醫(yī)務人員需求層次的影響分析，抓住激勵的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嘗試構(gòu)建醫(yī)藥分開背景下新的有效激勵機制，以此充分調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)務人員工作的積極性和創(chuàng)造性，實現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分開 公立醫(yī)院 激勵機制

醫(yī)藥分開打破了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一幾十年來賴以生存和發(fā)展的運營模式，直接斬斷了醫(yī)院、醫(yī)務人員與藥品銷售商之間的利益鏈，藥品零加成的改革措施，不僅減少了原激勵機制中重要的物質(zhì)激勵手段，而且在醫(yī)院利潤和醫(yī)務人員利益均受沖擊的形勢下，如何調(diào)動和發(fā)揮好占全國醫(yī)院88.68%的公立醫(yī)院300多萬衛(wèi)生技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，將是確保新醫(yī)改成功的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的決定因素。因此，構(gòu)建公立醫(yī)院新的有效激勵機制，充分發(fā)揮人力資本效益，是每一位醫(yī)院管理者不可回避的問題。

筆者認為醫(yī)藥分開后，建立有效的激勵機制，充分挖掘人力資本的價值存量，激發(fā)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)的熱情和職業(yè)的責任感，需要從適應新的運營模式入手，有的放矢，抓好激勵的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，形成科學合理的激勵體系，才能提高激勵效果，增加人力資本效益，推進公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、醫(yī)藥分開影響激勵機制建立相關(guān)因素分析

（一）醫(yī)藥分開對公立醫(yī)院的影響

公立醫(yī)院長期沿襲醫(yī)藥合一為主要特征的運行機制和藥品供應模式，形成了醫(yī)院與藥商之間的利益堅冰。醫(yī)藥分開，破“冰”前行，直接影響了公立醫(yī)院的總體收入，尤其是直接影響到醫(yī)院經(jīng)營管理者和醫(yī)務人員固有的經(jīng)濟利益。

2012年醫(yī)改試點醫(yī)院普遍以取消15%藥品加成為醫(yī)藥分開的切入點，以提高醫(yī)療服務價格（主要是設(shè)立醫(yī)事服務費或藥事服務費等）、改革付費形式（如實行單病種付費或總額預付制）和醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制等措施和政策為輔助。然而，一直以來醫(yī)院作為藥品經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)，藥品收入通常占醫(yī)院總收入的50%左右[1]，造成了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的嚴重畸形。僅靠取消藥品加成的財政補償政策，無法填補和克服由剝離藥品經(jīng)營造成的收入缺口及由此產(chǎn)生的運營困境。新的經(jīng)營環(huán)境，一方面迫使醫(yī)院由依賴藥品創(chuàng)收的經(jīng)營模式向依靠醫(yī)療服務技術(shù)水平來實現(xiàn)經(jīng)濟收入的新模式轉(zhuǎn)變；另一方面也急待醫(yī)院建立新的激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。

（二）醫(yī)藥分開對醫(yī)院現(xiàn)激勵機制的影響

1、公立醫(yī)院激勵機制現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院激勵體系主要包括物質(zhì)激勵和精神激勵兩大部分。從物質(zhì)激勵角度，2009年公立醫(yī)院雖已實行了崗位績效工資制度，但缺乏與之配套的工作分析和考核體系，薪酬分配主要以職務級別、任職年限和工作年限為確定依據(jù)，績效考核流于形式，考核內(nèi)容和指標量化程度低，醫(yī)務人員的實際水平、貢獻能力和勞動價值得不到充分體現(xiàn)，這種“高保健、低激勵”的模式弱化了薪酬的激勵性[2]，起不到有效的正面激勵作用。另外，公立醫(yī)院所招聘的占在編人員近半數(shù)的人事代理、合同制衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，大多并未實行同工同酬，顯而易見的不公平感和不認同感，也挫傷了這部分醫(yī)務人員工作的積極性，甚至產(chǎn)生了消極的負面影響。從精神激勵角度，人力資源開發(fā)投入不足，職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃缺失，以及職稱、行政晉升和獎罰往往又不能很好的與個人業(yè)績貢獻掛鉤等等，這些缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃、科學整合的精神激勵措施，既浪費了精神激勵的資源、降低了激勵效果，也在很大程度上影響了醫(yī)務人員追求自身發(fā)展和創(chuàng)造社會價值的動力。此外，大多公立醫(yī)院實行院、科兩級全成本核算，完成各項經(jīng)濟指標就成了科室日常工作努力的重點，經(jīng)濟指標自然也成了衡量醫(yī)務人員工作業(yè)績和貢獻的重要尺度，醫(yī)務人員的行為取向也由此產(chǎn)生了偏離。而醫(yī)藥分開下的新運營環(huán)境，又使得上述存在的許多問題變得更復雜且難以解決。

2、對現(xiàn)激勵政策產(chǎn)生的影響

醫(yī)藥分開取消藥品加成，使“藥品收入從改革前的獲取加成收入完全變?yōu)獒t(yī)院成本支出”[3]，醫(yī)生不合理用藥可能就會增加醫(yī)院的成本，如果超過醫(yī)保限額，醫(yī)院和醫(yī)生都將面臨經(jīng)濟處罰。以往具有刺激醫(yī)生開大處方、大檢查作用的收入減支出的獎金分配辦法及缺乏績效考核的平均薪酬政策等，已不再適應新的醫(yī)院運行模式的需要。在來自政策面和運營需要的雙重壓力下，既要控制成本避免經(jīng)濟損失，又要保持和增加收益，這就迫使公立醫(yī)院在新醫(yī)改配套方案的支持下，建立起合理體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，鼓勵醫(yī)務人員合理用藥、規(guī)范診療、控制成本，努力提高醫(yī)療質(zhì)量的良性激勵機制成為必然。

（三）醫(yī)務人員需求層次及訴求分析

醫(yī)務人員是具有高知識、高經(jīng)驗、高風險、高壓力等職業(yè)特點的群體，加之其在職業(yè)生涯中成熟周期長、需持續(xù)學習、執(zhí)業(yè)中唯一的正當性和權(quán)威性等，決定了其需求的層次。按照馬斯洛的需求層次理論，在我國目前經(jīng)濟發(fā)展水平、社會保障能力和醫(yī)療服務環(huán)境下，醫(yī)務人員對生理需要、安全需要、愛與歸屬這類低層次的需求基本得到了滿足，追求高層次需要自然成為了行為的驅(qū)動力。他們注重自身的實力和對工作的勝任，追求個體和事業(yè)的成長，對憑借個人能力和成就贏得患者和同事的信任、獲得穩(wěn)定地位、得到團隊和社會認可的尊重需要及實現(xiàn)個人理想抱負、發(fā)揮潛能的自我實現(xiàn)需要更加渴望。因此，就工作本身而言，他們既重視組織為其提供的勞動報酬、工作條件和可利用資源等物質(zhì)因素，又注重組織為其搭建的職業(yè)平臺能否為他們個人的發(fā)展提供更多的機會和空間等非物質(zhì)因素。同時，醫(yī)務人員作為醫(yī)院文化的載體，既影響著組織文化形成，又被組織文化所作用，既渴望融合又有選擇性，當個體價值觀與組織文化相一致時，能提高醫(yī)務人員的幸福感，增強他們的責任感、榮譽感和歸屬感。

二、建立有效激勵機制的對策

（一）適應醫(yī)改要求，構(gòu)建新激勵機制

構(gòu)建適應新醫(yī)改要求的激勵機制，應以充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動與專業(yè)技術(shù)價值為激勵原則，改變“多收多得，按收分配”的激勵模式，建立“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配制度。從制度和機制上有效降低醫(yī)生開大處方、誘導患者過度醫(yī)療等盲目逐利的動機，切斷診療活動中醫(yī)務人員的個人利益與藥品、衛(wèi)材等收入的直接聯(lián)系，通過采用以崗位工作量、風險系數(shù)、技術(shù)難度和服務質(zhì)量為核心的績效考核和利益分配方式，引導醫(yī)務人員樹立正確的利益觀、價值觀和職業(yè)操守，從提高醫(yī)療服務質(zhì)量出發(fā)，努力鉆研技術(shù)，增強業(yè)務素質(zhì)，主動追求醫(yī)療的高效和費用的合理，在憑借較高的診療技術(shù)和服務水平吸引患者獲得應有報酬的同時，使勞動價值得以充分體現(xiàn)。endprint

（二）創(chuàng)新績效考核，優(yōu)化分配機制

建立體現(xiàn)醫(yī)務人員崗位工作量及服務質(zhì)量的績效考核分配機制，是對醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中所表現(xiàn)出的知識、技能、行為和業(yè)績的客觀評價，是確定績效薪酬分配的重要依據(jù)?？冃Э己藘?nèi)容包括管理、技術(shù)、責任和醫(yī)德各方面，由于醫(yī)療活動專業(yè)分工精細化，具體的考核內(nèi)容和指標設(shè)計要依據(jù)不同崗位所承擔的責任、技術(shù)難度、風險程度及工作量大小等因素綜合評價、分析確定。另外，突破績效考核中存在的缺乏具體工作分析、考核評價依據(jù)不足、無量化指標等難點問題，需要運用關(guān)鍵績效指標法（KPI），在確保關(guān)鍵績效指標具有可考核性（定量化或行為化）、對組織目標的增值性和體現(xiàn)考核與被考核雙方共同的期望基礎(chǔ)上，建立關(guān)鍵績效指標體系，使考核結(jié)果充分體現(xiàn)出醫(yī)務人員的工作業(yè)績水平和實際貢獻能力，以保證利益分配制度達到預期的激勵效果，從而建立起令員工滿意的薪酬體系。

（三）增加激勵因素，提高職業(yè)滿意度

激勵因素對人是一種推運力。赫茲伯格的雙因素理論研究指出，使員工感到不滿意的因素（保健因素）往往是由工作環(huán)境引起的，使員工感到滿意的因素（激勵因素）通常是由工作本身產(chǎn)生的。由此可見，與工作內(nèi)容相聯(lián)系的激勵因素的改善能激勵、吸引員工，從而獲得持久高效的激勵效果。另外，有調(diào)查顯示：知識型員工對個體發(fā)展的重視程度超過了工作成就、工資報酬[4]。因此，醫(yī)院管理者要從滿足醫(yī)務人員實現(xiàn)個人價值的強烈愿望出發(fā)，強化激勵因素，根據(jù)醫(yī)務人員不同的專業(yè)要求，建立多重職業(yè)發(fā)展通道，幫助其設(shè)置好職業(yè)目標、行動計劃，把握好職業(yè)預期，為他們的個人成長和職業(yè)生涯發(fā)展提供支持和機會，使醫(yī)務人員的能力得到持續(xù)開發(fā)，保持良好的工作動力和創(chuàng)造活力。同時，進一步創(chuàng)造和優(yōu)化工作條件，建立科學合理的績效—薪酬體系，改善醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境，營造良好的人際關(guān)系，構(gòu)建和諧的團隊精神，讓保健因素轉(zhuǎn)化為激勵因素，使醫(yī)務人員在醫(yī)院為其提供的職業(yè)發(fā)展平臺上，實現(xiàn)人生價值，獲得職業(yè)滿足感。

（四）激勵與約束并存，強化正激勵

激勵的作用在于激發(fā)員工的正確動機，約束的目的側(cè)重規(guī)范員工的職業(yè)行為。激勵與約束相輔相成，協(xié)同作用服務于組織目標。所不同的是，激勵機制作為一種正激勵，是對人內(nèi)在意愿的激發(fā)，并通過各種獎勵和肯定形式，增強和保持原有正確、合規(guī)的思想和行為，促使員工更加努力創(chuàng)造高績效。約束機制作為一種負激勵，具有強制性，依據(jù)法規(guī)、制度，通過批評、懲罰等形式，限制、中止和消除違規(guī)行為，迫使員工自我規(guī)范，但不會由此提高工作積極性。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制取消藥品加成，能夠?qū)崿F(xiàn)藥品零差率銷售。然而，由于目前藥品銷售的區(qū)域代理模式，卻無法根除處方回扣，即使醫(yī)藥分開，醫(yī)藥代表利用手中的回扣，依然可以利誘醫(yī)生，左右醫(yī)療行為。因此，在完善激勵機制的同時，建立健全相應的約束機制，加強司法和行政執(zhí)法力度，進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，形成獎優(yōu)罰劣、扶正壓邪、積極向上的良好醫(yī)療氛圍，也是確保新醫(yī)改成功的重要因素。

（五）運用PDCA循環(huán)管理激勵體系

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理家戴明博士提出的，是持續(xù)提高質(zhì)量，改善組織經(jīng)營管理的重要方法。利用PDCA循環(huán)即P（Plan）計劃、D（Do）執(zhí)行、C（Check）檢查、A（Action）處理，對激勵體系進行全面質(zhì)量管理、控制和改進。

P階段：確認醫(yī)藥分開后原激勵機制中存在的問題，查找問題產(chǎn)生的原因，制定相匹配的激勵對策，并在此基礎(chǔ)上，做出具體的、可量化、經(jīng)過努力可實現(xiàn)的激勵計劃。D階段：做好對醫(yī)務人員新激勵計劃的宣傳和解釋工作，得到他們的理解、支持和參與，同時為確保激勵計劃順利實施，做好相關(guān)人、財、物的資源調(diào)配，并認真執(zhí)行計劃。C階段：在激勵計劃的實施過程中，隨時檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預期，并對其中存在的差異和問題進行及時的調(diào)整和改進。A階段：對激勵計劃所取得的結(jié)果進行評價、總結(jié)分析，將成功的經(jīng)驗固化為標準，對提出的新問題納入下一個PDCA循環(huán)去解決。如此周而復始，使激勵機制持續(xù)改進不斷完善，從而形成有效的科學激勵體系。

參考文獻：

[1]方潔，鄧麗瓊，林雙宏.醫(yī)藥分開對公立醫(yī)院職工收入的影響分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32（5）：63—64

[2]吳奇. 公立醫(yī)院薪酬體系的優(yōu)化研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，

11（5）：21

[3]吳家鋒，陳勇，白莎琳.醫(yī)藥分開試點改革對公立醫(yī)院運行影響的初步研究[J]. 中國醫(yī)院管理，2013，33

（3）4—5

[4]王忱.我國公立醫(yī)院人力資源能力成熟度探析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（11）：54

（趙健，經(jīng)濟師，管理咨詢師，山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院。研究方向：醫(yī)院管理）endprint