629例冠心病患者經(jīng)PCI術(shù)血運(yùn)重建后12個(gè)月隨訪分析

劉 靜， 安尼瓦爾·阿不里孜, 黃 定

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病二科, 烏魯木齊 830054)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是20世紀(jì)一個(gè)全新性健康問(wèn)題。我國(guó)屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高發(fā)國(guó)家，隨著人口老齡化的趨勢(shì)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活節(jié)奏加速，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，承受的心理壓力劇增，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率和死亡率逐年上升。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是指經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈成功后選擇性向左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口插入導(dǎo)管并注射造影劑，顯示冠脈解剖和病變的一種心血管造影方法。近年來(lái)，盡管新的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)不斷開(kāi)發(fā)和在臨床使用，但冠脈造影術(shù)目前仍然是臨床上判斷冠狀動(dòng)脈病變并確定其程度和部位的最可靠方法。冠脈造影可直接向梗塞動(dòng)脈內(nèi)注射溶栓劑，行冠脈支架成形術(shù),了解靶血管病變,證實(shí)梗塞冠狀動(dòng)脈是否再通,評(píng)價(jià)左心室功能并指導(dǎo)下一步治療。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于患者病變血管部位、程度、范圍提供準(zhǔn)確信息，明確診斷，指導(dǎo)治療。

隨著冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的發(fā)展，冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后再狹窄的發(fā)生率顯著降低，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期主要不良心臟事件的發(fā)生也明顯減少[1]。為進(jìn)一步研究PCI術(shù)后患者病變血管在嚴(yán)格藥物治療基礎(chǔ)上的變化情況，包括再狹窄發(fā)生率、心絞痛復(fù)發(fā)率和左室射血分?jǐn)?shù)(%)、心臟功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)(%)改善情況,本研究對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心629例PCI患者的臨床資料和術(shù)后12個(gè)月CAG結(jié)果及心功能情況進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)患者經(jīng)PCI完成血運(yùn)重建的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心2012年1月-2013年1月行PCI治療后12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查并行冠脈造影檢查(CAG)的患者629例，其中男性332例(52.8%)，平均年齡(52.25±10.00)歲，女性297例(47.2%)平均年齡(63.20±7.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有典型心絞痛癥狀且成功行冠脈造影術(shù)，提示1支或多支血管病變狹窄>75%，成功行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有行PCI術(shù)治療禁忌證者。629例患者1 066處靶病變植入冠狀動(dòng)脈支架1 091枚，其中602例患者(97.9%)植入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)共1 056(96.8%)枚，均為雷帕霉素藥物洗脫支架。冠狀動(dòng)脈支架植入部位：左主干52枚，前降支452枚，回旋支183枚，右冠狀動(dòng)脈394枚。植入支架直徑2.25～4.5(2.9±0.6)mm，長(zhǎng)度8～58(25±11)mm。

1.2方法629例冠心病患者在進(jìn)行PCI治療時(shí)即要求患者須按相關(guān)指南進(jìn)行較嚴(yán)格正規(guī)的藥物治療，并于12個(gè)月左右進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)隨訪，如果病情變化則可隨時(shí)進(jìn)行CAG隨訪，未能進(jìn)行CAG隨訪或治療過(guò)程中未按要求正規(guī)服藥治療者不納入本研究。詢(xún)問(wèn)患者12個(gè)月中心絞痛的發(fā)作情況，有無(wú)加重或減輕，記錄12個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)率和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，支架內(nèi)再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈靶病變管腔直徑狹窄≥50%[2-3]。

2 結(jié)果

629例患者均按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月左右再次入院隨訪，并行CAG復(fù)查，造影隨訪率100%。造影復(fù)查時(shí)間距首次PCI時(shí)間8～15(12.9±1.5)個(gè)月。隨訪期內(nèi)因心絞痛復(fù)發(fā)的人數(shù)67例，復(fù)發(fā)率為10.17%。支架內(nèi)再狹窄患者28例，再狹窄的發(fā)生率為4.45%；再狹窄病變的部位：前降支再狹窄11例(1.75%)，回旋支再狹窄3例(0.48%)，右冠狀動(dòng)脈再狹窄5例(0.79%)，前降支合并回旋支再狹窄4例(0.63%)，回旋支合并右冠狀動(dòng)脈再狹窄5例(0.79%)。28例支架內(nèi)再狹窄的患者中有22例患者的狹窄程度>75%,行再次PCI術(shù)血運(yùn)重建，再次血運(yùn)重建的發(fā)生率為3.5%。再次PCI術(shù)后患者左室射血分?jǐn)?shù)(64.1%)較術(shù)前(50.5%)明顯提高(P<0.05)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者由術(shù)前25.6%減少至術(shù)后8.7%(P<0.05)。

3 討論

冠心病多發(fā)生于年齡較大患者，且常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種并發(fā)癥，病變特點(diǎn)常為多支血管病變(multivessel disease，MVD)，因此PCI操作難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,圍手術(shù)期并發(fā)癥多,遠(yuǎn)期再狹窄率高,再次血運(yùn)重建的發(fā)生率增高，患者遠(yuǎn)期療效不確定，因而限制了PCI在冠心病介入治療特別是MVD治療中的應(yīng)用。隨著近些年來(lái)PCI臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和大范圍深入的交流，以及PCI技術(shù)和器材的改進(jìn)，加之在循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范和推動(dòng)下，冠心病的PCI治療更趨理性，特別是穩(wěn)定型冠心病和MVD的介入治療，更注重其遠(yuǎn)期療效。Serruys等[4]研究表明，在PCI適應(yīng)證不斷拓寬的同時(shí)，嚴(yán)格掌握其應(yīng)用范圍，無(wú)論是ST抬高型心肌梗死，還是非ST抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)論是單純病變還是多支血管病變，臨床均可獲得較好的臨床療效。Serruys等[4]研究采用隨機(jī)、多中心的研究方法比較植入金屬裸支架(baremetal stent，BMS)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)對(duì)多支血管病變患者的療效，隨訪結(jié)果顯示兩組1年死亡率相當(dāng)(2.5% 和2.8%)，但BMS組無(wú)事件生存率(73.8%)低于CABG組87.8%(P<0.01)，再次血運(yùn)重建率為16.8%，顯著高于CABG組的3.5%(P<0.01)。Legrand等[5]隨訪結(jié)果亦顯示兩組3年死亡率無(wú)明顯差異(3.7%和4.6%)，但由于支架內(nèi)再狹窄，BMS組患者再次血運(yùn)重建率為26.7% ，顯著高于CABG組的6.6%(P<0.01)。本研究中以患者行CAG為隨訪方法，以患者術(shù)后正規(guī)藥物治療為前提，未對(duì)患者進(jìn)行分組，分析了自然狀態(tài)下629例患者PCI術(shù)后12個(gè)月的CAG及臨床結(jié)果，結(jié)果顯示629例行PCI術(shù)患者心絞痛的發(fā)作頻次顯著減少，心功能的改善情況顯著提高。分析CAG結(jié)果提示，患者術(shù)后再狹窄率僅為4.45%，圍手術(shù)期及術(shù)后無(wú)死亡及再發(fā)心肌梗死患者。藥物涂層支架(DES)的臨床應(yīng)用是介入性血運(yùn)重建再狹窄減少的主要因素，嚴(yán)格掌握PCI適應(yīng)證、提高介入操作技術(shù)也是減少術(shù)后血管再狹窄的關(guān)鍵[6-8]。韓雅玲等[9]研究表明MVD患者用DES治療也有較好療效。

綜上所述，冠心病危險(xiǎn)因素及合并癥較多，病變程度較復(fù)雜，合理選擇PCI方案并進(jìn)行正規(guī)的藥物治療是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。PCI術(shù)創(chuàng)傷性小，手術(shù)簡(jiǎn)單，不需全麻、開(kāi)胸及體外循環(huán)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，必要時(shí)可以多次重復(fù)實(shí)施PCI治療，患者易于接受，適時(shí)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用可以顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

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