中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征致不孕80例觀察

張狀金

（湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽421001）

近年來，筆者用中藥補腎化痰法聯(lián)合克羅米芬及二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征（PCOS）所致不孕取得良好療效，報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2011年7月至2013年10月我院門診患者，隨機分為治療組40例和對照組40例。治療組年齡22～35歲，病程6個月～5年。對照組年齡23～35歲，病程6個月～5年。兩組年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2003 年在鹿特丹由歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)。①稀發(fā)排卵和（或）不排卵；②臨床和（或）生化指標(biāo)存在高雄激素血癥，排除先天性腎上腺增生，分泌雄激素腫瘤和庫欣氏綜合征等可能致病的因素；③超聲檢查存在多囊卵巢。符合3項中2項，并排除其他病因即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因所致不孕，自愿治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其它不育因素如男性不育癥，女性輸卵管不通，高泌乳素血癥，甲狀腺疾病等以及其它雄激素增高性疾病。

2 治療方法

兩組均用克羅米芬常規(guī)治療，即月經(jīng)周期第5天起每日服克羅米芬50mg，每日1次，連用5天。同時口服二甲雙胍500mg，每天2次。周期第10天開始B超檢測卵泡，卵泡直徑大于等于14mm時，每日用B超測卵泡、子宮內(nèi)膜厚度，測尿LH峰，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達（20±5）mm，子宮內(nèi)膜厚度大于等于8mm，且未出現(xiàn)尿LH峰（LH試紙陰性）或僅有少量內(nèi)源性LH分泌（LH試紙弱陽性）時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU。注射后24～48h安排性交兩次，人絨毛膜促性腺激素注射后48～72h B超檢測卵泡，若注射后96h仍未排卵且基礎(chǔ)體溫升高則診斷為“黃素化卵泡未破裂綜合征（LUFS）”。治療周期中檢測的卵泡直徑大于等于14mm，卵泡數(shù)大于等于3個時中止HCG治療，并定期B超監(jiān)測以防引起卵泡過度刺激綜合征（OHSS）。

治療組加用補腎化痰中藥治療。藥用熟地、菟絲子、山茱萸、山藥、何首烏、紫石英、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、蒼術(shù)、香附。分3個階段服用：①月經(jīng)周期5～12天：在補腎化痰的基礎(chǔ)上加養(yǎng)血滋陰、促卵泡發(fā)育藥肉蓯蓉、覆盆子、墨旱蓮、女貞子，7劑，水煎服，日1劑。②月經(jīng)周期第13～15天：在補腎化痰的基礎(chǔ)上加活血通經(jīng)、促排卵藥丹參、牛膝、皂角刺、炙鱉甲，3劑，水煎服，日1劑。③月經(jīng)周期第16～27天：在補腎化痰的基礎(chǔ)上加益血調(diào)經(jīng)、健黃體藥續(xù)斷、黃芪、仙茅、補骨脂，12劑，水煎服，日1劑。

兩組療程均為半年。治療過程中如懷孕則停藥。

3 觀察方法

檢測方法：治療期間自測基礎(chǔ)體溫；圍排卵期予陰道B超或尿LH定性檢查監(jiān)測排卵；治療前后觀察血清卵泡早期LH／FHS比值、T值變化。

觀察指標(biāo)：①主要癥狀和體征的變化。②治療前后激素水平測定：治療前及治療6個周期結(jié)束后第1個月經(jīng)周期的第3天上午8∶00～9∶00抽血，放免法測定血清T、LH、FSH、E2、P。③基礎(chǔ)體溫測定：體溫上升0.3℃～0.5℃持續(xù)11天以上者示為有排卵。若單相型，示無排卵。④排卵監(jiān)測：于月經(jīng)周期第10天開始陰道B超監(jiān)測排卵，查優(yōu)勢卵泡，子宮內(nèi)膜厚度，持續(xù)6個月或至懷孕。⑤排卵率和妊娠率：排卵率=排卵周期數(shù)/治療周期數(shù)×100%。妊娠率=妊娠數(shù)/治療總?cè)藬?shù)×100%。

用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用配對檢驗，計數(shù)資料采用Fisher精確概率法及χ2檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。治愈：治療期間已懷孕或基礎(chǔ)體溫呈雙相，月經(jīng)按時來潮。有效：基礎(chǔ)體溫呈雙相或B超提示已排卵但月經(jīng)仍后期。無效：未恢復(fù)月經(jīng)，癥狀體征無明顯改善。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較：見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

周期排卵率及妊娠率比較：治療組觀察193個周期，排卵周期162個，周期排卵率83.94%，治療期間未發(fā)生LUFS。對照組觀察212個周期，排卵周期167個，周期排卵率78.77%，有5例并發(fā)LUFS。治療組妊娠23例，妊娠率57.5%，對照組妊娠12例、妊娠率30.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)見表2。

表2 兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)比較 （）

表2 兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 n 時間 T（nmol/L） E2（ng/L） LH（IU/L） FSH（IU/L）治療組 40 治療前 1.56±0.17 64.35±23.15 12.7±3.15 2.38±1.25治療后 0.68±0.12**△△ 79.27±36.55*△ 5.63±2.21**△△ 6.33±1.2**對照組 40 治療前 1.49±0.166 65.75±25.33 12.25±3.13 2.56±2.01治療后 0.89±0.15** 63.25±28.21 8.75±4.11** 6.22±1.3**

6 討 論

多囊卵巢綜合征是由于下丘腦的周期中樞發(fā)生障礙，雌激素對下丘腦的正負反饋失常，下丘腦釋放促黃體生成激素（LH—RH）失去周期性，以致垂體釋放LH與FSH的比例失常，缺乏月經(jīng)中期的LH峰，致卵泡發(fā)育和排卵受阻，產(chǎn)生卵泡囊腫和包膜增厚等多囊性改變，升高的LH刺激卵巢，使卵巢酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，致血漿雄激素增高。而雄激素抑制卵泡成熟，使發(fā)育中的卵泡閉鎖不能排出。由于克羅米芬具有較強的抗雄激素和較弱的雌激素樣作用，能與內(nèi)源性雌激素競爭靶細胞內(nèi)雌激素受體，消除雌激素對垂體促性腺激素的抑制作用而誘發(fā)排卵，有較高的排卵率，但由于其高排卵率與低妊娠率的矛盾不易克服，尤其是抗雌激素的作用及部分患者（20%～30%）對治療無反應(yīng)［3］，并影響宮頸黏液和子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于精子穿過和胚胎著床，故近排卵期需要適量天然雌激素。同時由于克羅米芬所致的高排卵率和低妊娠率，又容易造成黃體功能不足，未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。目前認為多囊卵巢綜合征病因可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)，胰島素抵抗也是PCOS的顯著特征，約70%的PCOS患者可出現(xiàn)［4］。二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少雄激素濃度，增加克羅米芬的敏感性。

本病屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”范疇。腎為月經(jīng)主導(dǎo)，腎虛血海虧虛，不能依時充盈，沖任失調(diào)，則月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，繼而不孕；腎虛尤其是腎陽虛，水濕不能溫煦氣化，滯而成痰濁之邪，或素體腎陽不足又喜食肥甘油膩之品，損傷脾陽而致運化失健，痰濁內(nèi)生，日久痰濁阻滯胞脈胞絡(luò)，致氣血運行受阻，痰瘀互結(jié)胞脈不通，遂閉經(jīng)；痰瘀阻滯壅塞胞宮，則致不孕。中醫(yī)認為卵子是生殖之精，卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動以使沖任氣血調(diào)暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟；腎陽虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動力。故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進一步導(dǎo)致陰陽氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成癥，使卵子難以排出、卵巢增大，故腎虛痰瘀是PCOS的基本病機。

補腎活血中藥當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃、皂角刺能夠降低PCOS高胰島素血癥，高雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)，促進卵泡發(fā)育和排卵，起到了病因治療的作用［5］。補腎藥物中有許多中藥具有雌激素樣作用，如菟絲子、覆盆子、補骨脂、紫石英等，可興奮中樞神經(jīng)、促進卵巢內(nèi)分泌，抵抗高雄激素水平的影響，促進卵泡發(fā)育成熟，克服克羅米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性，改善宮頸黏液的分泌，有利于精子的順利通過，提高療效。補腎陽藥具有提高黃體功能作用，可促進黃體健全；活血藥物又能改善卵巢局部的血液循環(huán)，增加卵巢血流量，從而促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵及促進黃體形成，有利于早期妊娠。臨床證明，中西藥結(jié)合治療多囊卵巢綜合征，使垂體分泌的FSH水平增加，血LH／FSH值下降，卵巢分泌的E2水平升高，卵巢排卵。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版杜，1994：59-62.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：239-243.

［3］王穎，李美芝，趙一鳴.多囊卵巢綜合征促排卵失敗相關(guān)因素探討［J］.生殖與避孕，2000，20（6）：342-345.

［4］許培，王勇，吳效科.PCOS的臨床特征及遺傳學(xué)的研究進展［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（4）：316-318.

［5］周麗蓉，俞瑾.補腎陰藥治療高胰島素高雄激素?zé)o排卵癥的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（9）：515-518.