HPS在臨床護(hù)理實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價

毛燕君，夏英華，高嵩芹，王 馨，張玲娟

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長海醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433)

臨床實習(xí)是護(hù)生認(rèn)知、情感和動作技能三個領(lǐng)域處于較高水平的學(xué)習(xí)階段，是培養(yǎng)護(hù)生良好的專業(yè)素質(zhì)，形成良好職業(yè)習(xí)慣的關(guān)鍵時期[1]。在護(hù)理臨床實習(xí)教學(xué)中，以何種教學(xué)方法使學(xué)生既能在較短時間內(nèi)掌握大量知識，又能激發(fā)學(xué)生的求知欲，使其積極主動參與思維，全面提升其個人素質(zhì)，是護(hù)理臨床教育工作者面臨的重要問題。在帶教制教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院結(jié)合床邊教學(xué)法、實習(xí)討論會等教學(xué)方法取得了較明顯成效[2]；另外一些新型臨床護(hù)理教學(xué)方法也相繼得到應(yīng)用，例如循證護(hù)理教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning, PBL)、PDCA教學(xué)法、全程導(dǎo)師制、情景教學(xué)法等[3]。HPS(Human Patient Simulator)模擬教學(xué)是由美國醫(yī)學(xué)教育科技公司在1997年研制出的，該系統(tǒng)將高級生理驅(qū)動仿真技術(shù)與仿生學(xué)技術(shù)結(jié)合，可以在模擬人身上表現(xiàn)出各種真實的生理參數(shù)以及疾病特征，并對所給予的各種治療措施(藥物，操作等)做出相應(yīng)的反應(yīng)，因此被廣泛地應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中[4]。本研究嘗試把HPS模擬教學(xué)應(yīng)用到臨床護(hù)理實習(xí)教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012年4月-2012年3月在我院實習(xí)的護(hù)理專業(yè)大專生共100名，其中男4名，女96名，年齡19-23歲，平均(20.25±0.97)歲，隨機(jī)數(shù)字法將學(xué)生分為實驗組、對照組(實驗組為HPS教學(xué)組，對照組為傳統(tǒng)教學(xué)組)，每組50人，兩組學(xué)生在年齡、性別、教育背景上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。按照護(hù)理實習(xí)計劃，兩組實習(xí)護(hù)生均實習(xí)17個科室，本研究選擇心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和普外科為實驗科室，100名護(hù)生在此三個科室實習(xí)期間按實驗設(shè)計分別采用兩種不同的帶教方式。

1.2 方法

對照組。采用傳統(tǒng)的帶教模式，即護(hù)生進(jìn)入臨床科室后，分配給各位帶教教師，采用一對一或一對多的跟班方式，帶教教師在工作中向護(hù)生傳授護(hù)理技能和知識。

實驗組。教學(xué)案例設(shè)計：根據(jù)以往臨床教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合高級仿真模擬人的特性，分別以心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和普外科(消化系統(tǒng))為主線設(shè)計教學(xué)案例。每個案例3學(xué)時，包括專科護(hù)理評估、護(hù)理體檢、做出護(hù)理診斷、制定護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、健康教育、1-2項核心制度的實施(如口頭醫(yī)囑制度、查對制度等)和1-2項護(hù)理操作的實施(如靜脈輸液、心肺復(fù)蘇、壓瘡護(hù)理、傷口護(hù)理等)。

教學(xué)實施步驟。實驗組的護(hù)生在傳統(tǒng)帶教的基礎(chǔ)上，均采用高級仿真模擬人進(jìn)行一次3學(xué)時的HPS教學(xué)，具體步驟：①以綜合模擬教學(xué)案例為依據(jù)，帶教教師演示該模擬病人的整體護(hù)理方法，并提出問題引導(dǎo)學(xué)生尋找答案。②護(hù)生依據(jù)模擬病例進(jìn)行實踐練習(xí)。③課后小結(jié)與評估。經(jīng)過模擬練習(xí)后，帶教教師對該病例所設(shè)計的操作技能的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，引導(dǎo)護(hù)生理論聯(lián)系實際。

評價方法?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核( OSCE)。由研究組成員及各個實習(xí)科室?guī)Ы探處煿餐O(shè)計信息量適當(dāng)、難度適中、綜合性較強(qiáng)的病例，考核共設(shè)置五個站點，如表1所示，每一個站點均有兩名帶教教師擔(dān)任考官對護(hù)士進(jìn)行考核，第一站中，帶教教師同時擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)的角色。護(hù)生抽簽決定題號，進(jìn)入考場按照站點順序完成考試，各站點考核滿分均為100分。兩組護(hù)生在每個實驗科室實習(xí)結(jié)束后，接受OSCE考核，每位實習(xí)護(hù)生共接受三次OSCE考核，統(tǒng)計兩組護(hù)生三次考核成績，求出各考核項目平均分。

表1 OSCE站點設(shè)置

問卷調(diào)查。采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查兩組學(xué)生對護(hù)理實習(xí)教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量和帶教教師水平進(jìn)行調(diào)查，并了解實驗組護(hù)生對HPS教學(xué)方法的評價，三輪OSCE考核結(jié)束后發(fā)放問卷，共發(fā)放問卷100份，回收率100%。

統(tǒng)計學(xué)分析。將兩組護(hù)生的考試成績錄入SPSS17.0軟件分析，計量資料對比采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組護(hù)生考試成績比較

表3 護(hù)生對教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量和帶教教師水平的滿意度[n(%)]

表4 護(hù)生對HPS教學(xué)方法的評價[n(%)]

3 討論

3.1 基于HPS的教學(xué)案例不受時間、空間限制，護(hù)生可得到同質(zhì)的臨床教學(xué)

隨著2002年我國《醫(yī)療事故處理條例》的正式出臺，從法律上保障了病人的利益，護(hù)生在病人身上進(jìn)行臨床技能操作的機(jī)會大大減少[5]。另一方面病人的自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，即便是教學(xué)醫(yī)院，病人依然有權(quán)拒絕實習(xí)護(hù)生的操作和護(hù)理[6]?！耙匀藶楸尽钡姆?wù)理念也決定了我們不宜把病人作為提高護(hù)生臨床技能的實驗工具了[7-8]。因此采用高級仿真模擬人進(jìn)行臨床教學(xué)的優(yōu)勢日益凸顯，主要表現(xiàn)在可以隨時按照教學(xué)大綱要求隨機(jī)組合設(shè)計案例，一些受季節(jié)變化影響的疾病或者是少見疾病都可在實習(xí)期間進(jìn)行實踐學(xué)習(xí)，不受時間和空間的限制，護(hù)生在每個科室都可得到同質(zhì)、穩(wěn)定的學(xué)習(xí)。

3.2 HPS 教學(xué)法有效提高了護(hù)生的臨床技能

HPS模擬教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容生動、直觀且無醫(yī)療風(fēng)險。HPS系統(tǒng)能復(fù)制出常見疾病的病理生理過程，護(hù)生在HPS模擬操作練習(xí)，對病人無創(chuàng)、方便且操作可重復(fù)等優(yōu)勢彌補(bǔ)了護(hù)理教育中臨床實踐機(jī)會的不足[9]。對于一些危重的情景，護(hù)生可以在無心理壓力的環(huán)境下學(xué)習(xí)與掌握相關(guān)的操作技能。此外還可以提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力和交流溝通協(xié)作能力。理論授課中帶教教師提出問題，引導(dǎo)護(hù)生獨立思考并查閱資料解決問題；模擬實踐的過程中，小組成員分工明確、通力合作為“病人”提供滿意的護(hù)理服務(wù)；課后小節(jié)中，師生間展開討論，對護(hù)生的操作過程進(jìn)行交流與評價，有利于操作者發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并促進(jìn)護(hù)生間相互學(xué)習(xí)。 由表2可知，HPS教學(xué)組護(hù)生在病史采集、體格檢查、病例分析、健康教育方面考試成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

3.3 HPS教學(xué)法提高了護(hù)生對實習(xí)教學(xué)的滿意度

帶教制是國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的一種臨床教學(xué)方法，即把每個學(xué)生分配給一名帶教教師，他們在每天的日常工作中學(xué)習(xí),這種教學(xué)方法相當(dāng)程度上以知識灌輸為主，教學(xué)質(zhì)量不高[10]。第一，缺乏完善的臨床教學(xué)管理體制。部分臨床護(hù)理實習(xí)教學(xué)缺乏有效的質(zhì)量和考核、評價系統(tǒng)，帶教教師的工作積極性不高，工作目標(biāo)定位不明確，影響護(hù)生的臨床實習(xí)效果[11]。第二，臨床護(hù)理師資力量薄弱。臨床護(hù)理帶教教師多由科室高年資的護(hù)理人員擔(dān)任，部分還不具備教師資格，加上教學(xué)理念更新不及時，教學(xué)理論相對欠缺；且?guī)Ы探處煂W(xué)歷層次偏低，教學(xué)能力薄弱，對護(hù)生的指導(dǎo)不系統(tǒng)；第三，繁重的臨床護(hù)理工作使帶教教師不能全身心投入臨床教學(xué)工作。HPS教學(xué)方法科學(xué)、合理，由研究組成員和科室?guī)Ы探處煾鶕?jù)教學(xué)目的共同設(shè)計教學(xué)計劃和步驟，強(qiáng)化教學(xué)管理、嚴(yán)格教學(xué)程序，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的；同時教學(xué)方法靈活，可以在一次教學(xué)活動中根據(jù)教學(xué)目的，設(shè)計多種癥狀病例，亦可克服部分疾病季節(jié)性、時間性的影響，為護(hù)生提供典型病例的情景模擬。由表2可以看出，HPS教學(xué)組護(hù)生對教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量和帶教教師水平的滿意度較傳統(tǒng)教學(xué)組顯著提高。

3.4 護(hù)生對HPS教學(xué)方法高度認(rèn)可

護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵和外延不斷豐富與擴(kuò)大以及患者對健康需求不斷增加要求護(hù)生在進(jìn)入臨床前就具備提供高素質(zhì)護(hù)理服務(wù)的能力。然而，護(hù)生在向護(hù)士轉(zhuǎn)化的過程中是充滿壓力和艱難的，尤其是實習(xí)工作壓力及社會偏倚壓力對護(hù)生心理影響較大，所學(xué)知識的不足以及設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用使其感到陌生和緊張，工作成績不被患者及同行認(rèn)可，使其感到失落。HPS模擬教學(xué)有效補(bǔ)充了傳統(tǒng)教學(xué)手段的不足，護(hù)生通過模擬情景進(jìn)行訓(xùn)練，為將來的臨床工作做好準(zhǔn)備，增強(qiáng)了護(hù)生的自信心。對HPS教學(xué)組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示98%的護(hù)生認(rèn)為HPS模擬教學(xué)有利于提高護(hù)理評估能力；96%的護(hù)生認(rèn)為查體的手法、技巧及溝通能力，病例分析、病情觀察和處理問題能力，操作技能都有所提高；94%的護(hù)生肯定在HPS模擬教學(xué)中有效提升了健康教育能力和溝通能力。

4 結(jié)論

HPS模擬教學(xué)是協(xié)助臨床實習(xí)搭建課堂到實踐的橋梁，作為一種新穎的教學(xué)方式，提高了護(hù)生的專業(yè)知識水平，有利于培養(yǎng)積極思考和綜合解決問題的能力，為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床護(hù)理人才提供了保障。然而，高仿真模擬人價格昂貴阻礙了廣泛推廣。此外標(biāo)準(zhǔn)仿真模擬教學(xué)案例的編寫和評價指標(biāo)的建立還值得深入的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅紅瓊,王世平.本科護(hù)士臨床實習(xí)評價有效性與區(qū)別性分析[J].護(hù)理研究,2007,21(11B):2994-2995.

[2]張 爍,呂 賓,孟麗娜，等.床邊教學(xué)法結(jié)合問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式在消化內(nèi)科實習(xí)階段的實踐探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008,10:37-39.

[3]朱加敏,任愛玲,薛曉英.臨床護(hù)理帶教模式、方法現(xiàn)狀與展望[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(6):41-43.

[4]陳玉卿，鐘玉杰，王鵬舉.高仿真模擬人在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2011,25(12)：3117-3119.

[5]華子瑜,張 琴.探索臨床教學(xué)新法 培養(yǎng)符合“最低基本要求”的醫(yī)學(xué)生[J],西北醫(yī)學(xué)教育,2006,14(2):222.

[6]Maas NA，F(xiàn)lood LS.Implementing high fidelity simulation in practical nursing education[J].Clinical Simulation in Nursing，2011(7)：229-235.

[7] Caroline SM，Marian KT.The role of simulation in nurse education [J].Nurse Education Today，2010(30)：827-832.

[8] Guillaume A.William BH.Ray G.Determining the value of simulation in nurse education：Study design and initial results[J].Nurse Education in Practice，2004(4)：200-207.

[9] Beyea SC, Slattery MJ, vonReyn LJ. Outcomes of a simulation-based nurse residency program [J].Clinical Simulation in Nursing, 2010, 6(5):169-175.

[10]陳建梅.國內(nèi)護(hù)理臨床教學(xué)方法現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(4):316-317.

[11]蔣薇未.臨床護(hù)理帶教中存在的問題及對策[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(23):5098-5099.