臨床輸血工作的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)措施

李小陽

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）12-0075-01

血液是一種寶貴資源，輸血是一種高危的靜脈輸注行為，不僅要求準(zhǔn)確無誤，且有嚴(yán)格的操作規(guī)程及多個(gè)政策法規(guī)的要求，因?yàn)檩斞恼麄€(gè)過程中任何一個(gè)小小的疏忽都有可能危及患者的生命。二甲以上的醫(yī)院都按規(guī)定配備了輸血科，小的醫(yī)院是檢驗(yàn)科兼顧輸血科得職責(zé)，但絕大部分醫(yī)院對(duì)輸血科的要求就是能及時(shí)供血，人、財(cái)、物的投入相當(dāng)有限。隨著人民法治意識(shí)的日益提高，近年來因輸血引發(fā)的醫(yī)患糾紛呈上身趨勢。本人認(rèn)為目前醫(yī)院臨床輸血除了可能經(jīng)輸血傳播疾病外，尚存在以下不安全因素，并提出防范措施。以供商榷

一、來自醫(yī)院管理層的風(fēng)險(xiǎn)

1、 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠強(qiáng)，在大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)工作者的潛意識(shí)中，把輸血風(fēng)險(xiǎn)簡單的認(rèn)為是輸血疾病的傳播，對(duì)輸血過程中的操作規(guī)程及相關(guān)法規(guī)的要求不甚了解。有統(tǒng)計(jì)表明輸血工作操作規(guī)程的失誤率非常高。且這些失誤絕大部分來自于輸血科以外的人或科室（如臨床科室交叉配血標(biāo)本的采集、交接、床旁核對(duì)等方面的錯(cuò)誤）。

2、不少地方都按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的相關(guān)規(guī)定設(shè)立了輸血科（血庫）。但普遍普遍存在專職人員少、兼職人員多、護(hù)士或檢驗(yàn)科的人員兼職輸血科的工作。大多數(shù)工作人員沒有經(jīng)過輸血專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，除了勉強(qiáng)能完成交叉配血、發(fā)血等職責(zé)外，根本無法指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，存在嚴(yán)重隱患。

3、設(shè)備配置不達(dá)標(biāo)， 國家衛(wèi)生部曾經(jīng)在專項(xiàng)檢查中明確列出了輸血工作的一些必需設(shè)備，如貯血專用冰箱、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用血漿融化設(shè)備和血小板震蕩保存箱等，但目前不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是二級(jí)以下或民營醫(yī)院）沒有配備相關(guān)設(shè)備或配置的設(shè)備不符合要求，也影響了輸血的質(zhì)量，阻礙著輸血工作的發(fā)展。

4 、雖然大多數(shù)醫(yī)院都根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的規(guī)定，成立了臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。 但很多形同虛設(shè)，僅為應(yīng)付檢查，并沒有按要求開展并履行相應(yīng)的職能。

5、工作管理不到位， a臨床科室的輸血工作沒有統(tǒng)一規(guī)范，臨床醫(yī)生各行其是。b二級(jí)以下特別是小醫(yī)院沒有按國家規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行輸血前相關(guān)傳染病的篩查。 即使進(jìn)行篩查，部分單位是使用特異性和敏感性不佳的檢測試劑或不規(guī)范的檢測方法。c輸血過程的各項(xiàng)原始資料沒有完全實(shí)行電腦信息化管理。d有些醫(yī)院特別是小醫(yī)院從血站取回血液后，沒有按規(guī)定保存方法保存。

二、臨床醫(yī)生在輸血過程中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)

1沒有及時(shí)告知臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)或告知不夠詳細(xì)，僅僅是患者在告知單上簽字了事，醫(yī)患雙方輸血前的風(fēng)險(xiǎn)告知談話流于形式。

2根據(jù) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條之規(guī)定，臨床輸血一次用血、備血量超過一定量時(shí)需履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)，急診用血除外。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五條規(guī)定，申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。目前輸血申請存在較多問題，包括臨時(shí)用血臨時(shí)申請、申請單內(nèi)容填寫不完整、輸血申請單隨意涂改字跡不清、輸血申請單無上級(jí)醫(yī)生簽名或缺少審批手續(xù)、輸血科（血庫）擅自修改申請單內(nèi)容等，而臨床實(shí)際輸血過程中，由于醫(yī)生對(duì)相關(guān)規(guī)定的了解不夠，當(dāng)時(shí)或事后沒有補(bǔ)齊相關(guān)申報(bào)的簽字手續(xù)，甚至申請單填寫的字跡潦草，由此造成的醫(yī)療糾紛也比較多。

3 適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件對(duì)輸血的指針都有比較明確的、清晰的量化指標(biāo)規(guī)定，低于規(guī)定的指標(biāo)才屬于輸血適應(yīng)證。但目前臨床上尚存在輸血指征掌握過寬、血漿作為補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用、輸安慰血等現(xiàn)象，不僅浪費(fèi)了寶貴的血液資源，也增加了患者因輸血傳播疾病等意外的風(fēng)險(xiǎn)和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 標(biāo)本采集沒有嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，目前因標(biāo)本錯(cuò)誤導(dǎo)致的輸血差錯(cuò)屢屢發(fā)生，主要原因有如下幾方面：①?zèng)]有嚴(yán)格核實(shí)受血者身份；②采集標(biāo)本時(shí)貼簽錯(cuò)誤；③采集的交叉配血標(biāo)本上沒有按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)或標(biāo)本與交叉配血申請單沒有一一對(duì)應(yīng)。

5 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十九條規(guī)定輸血前由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條規(guī)定輸血時(shí)由2名醫(yī)護(hù) 人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相 符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血。但在實(shí)際工作中，由一名護(hù)士大概核對(duì)一下就輸注血液的情況時(shí)常發(fā)生，因疏忽導(dǎo)致的受血者身份錯(cuò)誤，或患者輸血時(shí)拿錯(cuò)血、輸錯(cuò)血的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，有的甚至造成患者因輸注血型不同的血液而死亡的事件。

三、輸血科（血庫）存在的主要風(fēng)險(xiǎn)

1 交叉配血血型鑒定不規(guī)范 a有些緊急情況下，輸血科不再核查受血者與供血者的血型，直接按血袋標(biāo)示血型和檢驗(yàn)報(bào)告單的血型進(jìn)行交叉配血。b特別是同一人連續(xù)輸注大量的血液時(shí)，有些輸血科怕麻煩，后續(xù)輸注的血液不再進(jìn)行交叉配血，拿同型血輸注的情況也經(jīng)常發(fā)生。C過多的交叉配血標(biāo)本放置在交叉配血的臺(tái)面，導(dǎo)致拿錯(cuò)樣，加錯(cuò)樣的情況也有發(fā)生。

2患者輸注血漿或冷沉淀時(shí)，因?yàn)椴挥门溲?，個(gè)別輸血科（血庫）的工作人員以輸血申請單醫(yī)生所提供的患者血型為準(zhǔn)，不履行查對(duì)職責(zé)，造成了許多差錯(cuò)，甚至危及患者的生命。

3 室內(nèi)質(zhì)量控制不理想 質(zhì)量控制是保證輸血工作質(zhì)量的必備手段。但很多相關(guān)工作人員不了解輸血科（血庫）的質(zhì)量控制如何實(shí)施，也有的單位輸血科（血庫）雖然知道但為了節(jié)省成本而不按國家相關(guān)規(guī)定開展質(zhì)控項(xiàng)目，也埋下很多安全隱患。

4生物安全及衛(wèi)生意識(shí)缺乏 根據(jù)國家實(shí)驗(yàn)室安全相關(guān)要求，輸血科（血庫）的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上生物安全水平，但在實(shí)際工作中的實(shí)驗(yàn)室絕大部份不達(dá)標(biāo)，如：①工作區(qū)域沒有明確標(biāo)識(shí)或無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)工作要求；②缺乏消毒及監(jiān)測設(shè)備，未配備防護(hù)與急救器；③工作人員的體檢項(xiàng)目不全或未按要求及規(guī)定檢查傳染病指標(biāo)；④儲(chǔ)血冰箱未按要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或記錄不全，有的儲(chǔ)血冰箱儲(chǔ)放工作人員的食品、食物；⑤醫(yī)療廢棄物未按要求交接且交接記錄不完整。

5 輸血相關(guān)記錄不規(guī)范是導(dǎo)致輸血后醫(yī)患糾紛高發(fā)的一個(gè)重要原因，目前不少醫(yī)院的輸血信息仍停留在原始的手工記錄階段，雖然有些單位使用了計(jì)算機(jī)管理程序但未達(dá)到國家相關(guān)要求，信息管理中也存在許多安全隱患。體現(xiàn)在：①記錄不完整、不規(guī)范（如血袋條形碼只寫自認(rèn)為有效的幾位數(shù)或數(shù)字潦草無法區(qū)分）；②記錄不按規(guī)范修改（如隨意涂黑、更改不簽名和更改日期等）③記錄未按規(guī)定保存。

6無法指導(dǎo)臨床科學(xué)用血 ①遇有臨床疑難病例或疑難輸血問題時(shí)，目前大多數(shù)醫(yī)院都是轉(zhuǎn)交上級(jí)醫(yī)院或血液中心處理，從而不同程度影響了對(duì)患者的救治。②目前絕大部分醫(yī)院的輸血科沒有開展輸血療效評(píng)估（如有些腫瘤病人就不宜進(jìn)行輸血治療等），我國在這方面的研究比較欠缺，輸血絕大多數(shù)是停留在挽救生命這一基線上，很少制定科學(xué)的輸血方案，輸血指征及成分血的輸注是靠有限的檢測數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)來評(píng)估，缺乏規(guī)范的輸血方案及輸血后療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)方案。③輸血有關(guān)的新技術(shù)、新方法推廣緩慢。

綜上所述，依法管血、規(guī)范科學(xué)用血是減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施與途徑。從而有必要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員的輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識(shí)。糾正錯(cuò)誤的輸血觀念，強(qiáng)化各個(gè)環(huán)節(jié)的操作規(guī)程與考核，力爭為患者提供科學(xué)、安全、有效的輸血醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少因輸血引起的醫(yī)療糾紛。