腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合 28例報(bào)告

吳成 賀長林 楊康 劉太平

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合的可行性。 方法 2011年 6月～2014 年 6月，選擇性地對 28例膽總管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石膽總管一期縫合，隨訪治療效果。 結(jié)果 28 例均獲成功，一期縫合膽總管，無中轉(zhuǎn)開腹，。手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均 70min。術(shù)后膽漏 1例致積液再引流后治愈。術(shù)后住院 5～13d，平均8d。術(shù)后隨訪 5～36個(gè)月，平均 14個(gè)月，B 超或 MRCP 無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄等并發(fā)癥，效果滿意。 結(jié)論 只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，掌握縫合技巧和技術(shù)要領(lǐng)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查后一期縫合膽總管是一項(xiàng)安全可行、有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道探查術(shù)；一期縫合

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0040-02

開腹膽總管探查 T 管引流作為治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)方式一直應(yīng)用至今，但患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量較差，并發(fā)癥較多。近十年來，中外許多學(xué)者對膽總管切開一期縫合做了大量的研究，得到了不同程度的治療效果，要求嚴(yán)格掌握一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證也達(dá)成共識，但膽總管一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[1]。2011年 6月～2014 年6 月，我們開展腹腔鏡下膽道鏡探查膽總管一期縫合 28例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組 28 例，男 8例，女 20 例。年齡 20～ 79歲，平均 56歲。病程 2個(gè)月～17年，平均3年，其中 <1年 11 例，1～5 年13例，>5 年4例。有反復(fù)右上腹痛病史 24 例，黃疸病史 20例，無癥狀1例。術(shù)前行 B 超、CT 或 MRCP 檢查均證實(shí)膽總管結(jié)石，單發(fā)結(jié)石 21例（ 結(jié)石直徑 0.3～1.2cm，平均 0.7cm） ，多發(fā)結(jié)石 7例 （ 結(jié)石數(shù) 2～5枚，結(jié)石直徑0.3～1.0 cm，平均 0.5 cm） ，合并膽囊結(jié)石25例（ 膽囊結(jié)石直徑0.35～2.1 cm，平均1.0 cm） ，肝內(nèi)膽管無結(jié)石。膽總管直徑 1.0～2.5 cm，平均 1.5 cm。入院時(shí)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高12例，無肝硬化、無肝內(nèi)膽管狹窄、無嚴(yán)重心肺疾患，術(shù)前無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，均為擇期手術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①非急性期膽總管結(jié)石； ②管直徑≥1.0 cm； ③無肝內(nèi)膽管結(jié)石，④無重癥膽管炎； ⑤無急性胰腺炎； ⑥無膽總管下段狹窄及水腫；⑦術(shù)中膽道鏡或膽道造影檢查無殘留結(jié)石，膽道壁無明顯炎癥。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。建立 CO2氣腹，壓力10～12 mm Hg（ 1 mm Hg =0.133 kPa） ，常規(guī)四孔法操作。首先解剖游離出膽囊管，距膽總管 0.5 cm給予夾閉，常規(guī)切除膽囊。解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，穿刺抽出膽汁證實(shí)膽總管后，用電凝鉤切開膽總管前壁約 1～1.5 cm。膽總管中上段結(jié)石可直接擠壓出膽總管切口外。于劍突下 trocar 置入 Olympus 纖維膽道鏡探查膽總管，先探查膽總管下端，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，結(jié)石較大取出困難時(shí)，可用膽道鏡異物鉗將其夾碎取出，生理鹽水沖洗膽道，將膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石及絮狀物沖出。用膽道鏡或直徑 0.3 cm 取石網(wǎng)籃進(jìn)入十二指腸，證明膽總管下端通暢無狹窄。再次用生理鹽水沖洗膽道，用膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管至 2～3級膽管，應(yīng)仔細(xì)檢查有絮狀物的膽管，以免殘留結(jié)石。以 5-0 薇喬線連續(xù)或間斷全層縫合膽總管切口，距切緣 1.5～2 mm，針距 2 mm，縫線不可牽拉過緊，以切口閉合即可。網(wǎng)膜孔常規(guī)放置膠管引流。

2 結(jié)果

28例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間 50～110 min，平均 70min。術(shù)后膽漏 1 例（79歲），腹腔引流100～150 ml/d，引流3天后無膽汁引出，但患者發(fā)熱，腹部B 超腹腔有積液行腹腔鏡下沖洗、置管引流康復(fù)。術(shù)后住院 5～13d，平均 8 d。術(shù)后隨訪 5～36個(gè)月，平均 14個(gè)月，無腹痛、黃疸、發(fā)熱，B 超或 MRCP檢查無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 膽總管一期縫合的優(yōu)越性 肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國結(jié)石病的高發(fā)病種，治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方式是膽總管切開取石 + T 管引流術(shù)，這種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，病人術(shù)后恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量[2]。還存在 T 管滑脫，引起膽漏造成膽汁性腹膜炎以及 T 管壓迫腸管造成梗阻及腸外漏的危險(xiǎn)。T 管長期放置，可使膽汁丟失致電解質(zhì)失衡，造成消化不良及增加膽道感染、膽道結(jié)石再發(fā)的機(jī)會。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，也可選擇十二指腸乳頭切開取石 + 腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但對于膽總管結(jié)石體積較大的，十二指腸乳頭切開取石無法將結(jié)石取出，十二指腸乳頭肌的切開破壞了Oddi's 括約肌的生理功能，而且術(shù)后并發(fā)十二指腸穿孔、膽道感染、胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)大大地增加了[3]。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（ LCBDE） 已成為繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后又一種常規(guī)開展的微創(chuàng)膽道手術(shù)。對于行 LCBDE 術(shù)后是否需要放置 T 管，目前爭議較大。腹腔鏡膽總管探查術(shù)放置 T 管的目的是引流炎性膽汁，膽道減壓，減少膽漏的發(fā)生； 有利于緩解膽道炎癥； 有利于術(shù)后膽道殘石行膽道鏡取石術(shù)[4]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合，避免上述留置 T 管所帶來的不利因素，并保持膽道的完整性及正常的生理功能。根據(jù)國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐[4、5]，結(jié)合本組病例的體會，我們認(rèn)為行腹腔鏡膽總管探查一期縫合在嚴(yán)格選擇病例的前提下是安全可行的，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，更符合患者的需求。

3.2 適應(yīng)證和禁忌證 開腹膽總管切開術(shù)在 1889 年被美國的 Abeen和英國的 Thorton 第一次公開報(bào)道，其實(shí)施手術(shù)后是采取一期對膽總管進(jìn)行縫合的方式，然而到了1908年，著名的 T 管引流法被Kehr提出，之后 T 管引流的就一直被應(yīng)用在開腹膽總管切開術(shù)中，并成為了治療肝膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，沿用至今[6]。腹腔鏡膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大家認(rèn)為符合膽總管切開一期縫合應(yīng)具備兩大基本原則：一是膽管無殘余結(jié)石；二是膽總管下段及壺腹部開口通暢。具體歸納手術(shù)適應(yīng)證[7]：（1）膽總管探查陰性者；（2）單純膽總管結(jié)石；（3）單純膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；（4）單純膽總管結(jié)石并發(fā)單純性胰腺炎、輕度膽管炎，經(jīng)術(shù)前治療炎癥控制；（5）膽總管多發(fā)結(jié)石或合并肝內(nèi)膽管小結(jié)石；（6）膽總管直徑≥ 1.0 cm，管壁厚度≤ 0.2 cm。手術(shù)禁忌證為：（1）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石無法取盡；（2）膽總管下段狹窄或腫瘤；（3）重度黃疸致肝臟功能損害；（4）重癥急性膽管炎；（5）術(shù)中膽管損傷；（6）合并膽道出血；（7）合并嚴(yán)重的胰腺炎；（8）合并有嚴(yán)重的全身性疾病如糖尿病、低蛋白血癥等。

3.3 術(shù)中操作要點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽道殘余結(jié)石、膽漏﹑及膽管狹窄。① 如何確保膽道內(nèi)結(jié)石徹底清盡？（1）膽道鏡檢查在手術(shù)中的應(yīng)用是最有效最直接的確認(rèn)手段，同時(shí)也能明確膽總管下段通暢，無狹窄，無腫瘤。熟練掌握腹腔鏡下膽道鏡的操作技術(shù)，操作輕柔，避免損傷膽管。膽道鏡或直徑 0.3 cm 取石網(wǎng)籃應(yīng)能進(jìn)入十二指腸，以證明膽總管下端通暢無狹窄。（2）術(shù)前多項(xiàng)影像學(xué)檢查（如 B 超、CT、MRCP 檢查等）與術(shù)中所見符合。（3）有條件的術(shù)中可行 B 超、膽道造影加以確認(rèn)。如疑存在肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，應(yīng)改行 T 管引流，術(shù)后經(jīng) T 管竇道取石。應(yīng)注意不能反復(fù)通過刺激十二指腸乳頭，以免造成十二指腸乳頭水腫，引起術(shù)后膽道壓力升高而發(fā)生膽漏[8]。② 膽漏﹑膽總管狹窄除與膽總管內(nèi)徑過細(xì)、膽管炎癥等有關(guān)外，還與術(shù)中縫合技巧有關(guān)?？p合膽道用5-0 薇喬線連續(xù)縫合，針距及邊距控制在1.5～2 mm，縫線松緊適度，閉合切口即可。這樣既可避免間斷縫合不嚴(yán)密而引起小膽漏，同時(shí)又不會引起術(shù)后膽管狹窄。③ 術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引管，可引流局部的滲液，如出現(xiàn)膽漏，引流通暢的情況下也可自愈。本組術(shù)后發(fā)生膽漏 1 例（79歲）致腹腔積液，經(jīng)再次引流后自愈?？傊?，只要嚴(yán)格按照上述條件掌握好手術(shù)適應(yīng)證，熟練術(shù)中膽道鏡技術(shù)要領(lǐng)和縫合技巧，腹腔鏡膽道探查一期縫合是安全可行的。不僅有效減少放置 T 管所帶來的并發(fā)癥，更能顯示微創(chuàng)的優(yōu)越性，減少患者的痛苦，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，適于在臨床推廣。當(dāng)然本組資料樣本量少，隨訪短，需積累更多病例和延長隨訪時(shí)間以證實(shí)其臨床療效。

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