非瓣膜性房顫抗凝治療臨床觀察

雷景芬?馮彩虹?李云峰?孫瑜

【摘要】 目的 探討抗凝治療非瓣膜性房顫（NVAF）的臨床效果及藥物選擇。方法 回顧性分析本院近5年內科住院治療的NVAF患者96例， 隨機分為華法令組32例， 予華法令1.25～5 mg/d， 維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0；通心絡膠囊聯合阿司匹林組32例， 予通心絡膠囊0.78 g， 3次/d， 阿司匹林片100 mg/d；阿司匹林組32例， 予阿司匹林片100 mg/d。觀察和比較三組患者腦栓塞及出血等并發(fā)癥發(fā)生率， 隨訪2年。結果 腦栓塞年發(fā)病率華法令組（3.33%）與通心絡膠囊聯合阿司匹林組（5.0%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；阿司匹林組（17.2%）與通心絡膠囊聯合阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；華法令組與阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。華法令組有1例腦出血；通心絡膠囊聯合阿司匹林組有4例出現上腹痛、惡心， 1例出現牙齦腫痛；阿司匹林組有3例出現上腹痛、惡心。結論 通心絡膠囊聯合阿司匹林預防NVAF患者腦栓塞的效果和華法令比較差異無統(tǒng)計學意義， 優(yōu)于單用阿司匹林， 無嚴重不良反應發(fā)生， 且不需要監(jiān)測凝血酶原時間（PT）和INR。不愿意接受華法令治療的NVAF患者， 給予通心絡膠囊聯合阿司匹林預防腦栓塞并發(fā)癥是安全有效的。

【關鍵詞】 非瓣膜性房顫；華法令；阿司匹林；通心絡膠囊 ；腦栓塞

心房顫動（AF）是臨床常見心律失常， 我國AF的發(fā)病率為0.77%， 男性（0.9%）高于女性（0.7%）， 發(fā)病率有隨著年齡增長顯著增加的趨勢， 80歲以上人群發(fā)病率達7.5%[1]。房顫最主要危害是血栓形成， 栓子脫落導致卒中， 外周血栓栓塞及心力衰竭等。栓塞是AF的重要并發(fā)癥， 尤其是腦栓塞[2]， 顯著增加致殘率和死亡率，嚴重影響患者的生存質量，給患者家庭、社會帶來極大的危害。因此，抗凝治療是AF治療重中之重，可顯著降低腦栓塞的發(fā)生率。目前國內外關于AF治療的指南都推薦：對高危AF患者， 即CHA2DS2-VASc評分2分以上， 或者CHA2DS2-VASc評分1分以上患者， 給予華法令治療。但是該藥用于預防栓塞存在很多局限性：如患者依從性差， 頻繁監(jiān)測INR及調整劑量、出血嚴重并發(fā)癥等， 患者使用華法林口服抗凝治療率偏低， 達標率更低。為此， 作者探討了通心絡膠囊預防NVAF患者腦栓塞的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院近5年內科住院治療的NVAF患者96例為研究對象， 入選標準：所有患者經心電圖或Holter確診為房顫并至少有1項下列特征；中風或短暫性腦缺血發(fā)作、年齡>65歲、高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、慢性充血性心力衰竭。超聲心動圖證實無心臟瓣膜病， 左心房無血栓， 無抗凝禁忌證， 能定期隨訪， 且排除既往顱內出血、消化性潰瘍、血液病、嚴重的肝腎疾病、不能控制的高血壓（血壓>180/100 mmHg）、重度心力衰竭。入選者男性56例， 女性40例， 年齡65～85歲， 房顫病史1～10年；其中合并高血壓30例， 糖尿病20例， 冠心病20例， TIA20例， 慢性心力衰竭6例。隨機分成三組， 每組32例， 其年齡、性別 、病情無顯著差異， 化驗血常規(guī)、出凝血時間， 肝腎功能均正常。

1. 2 方法 除針對基礎疾病治療外， 華法令組給予華法令片（齊魯制藥廠生產， 2.5 mg/片）起始劑量2.5 mg， 1次/d口服， 開始每3天測定一次凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）， 根據INR調整華法令劑量， 每次增減0.5 mg/d， 達到目標值（2.0～3.0）并穩(wěn)定后改為1～2周監(jiān)測一次， 以后每月監(jiān)測一次；阿司匹林組給予拜阿司匹林片（拜耳公司生產， 100 mg/片）， 100 mg/d， 每晚1次口服；通心絡膠囊聯合阿司匹林組給予通心絡膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)生產， 0.26 g/粒 ）3粒， 3次/d口服， 拜阿司匹林片100 mg， 每晚1次口服。

1. 3 隨診及觀察內容 采用門診復診和電話隨訪， 開始每月1次， 后每3個月隨訪一次， 隨訪2年， 包括問診、體檢、實驗室檢查（PT、INR和纖維蛋白原）數據， 腦栓塞及出血并發(fā)癥等相關情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析、計數資料采用χ2檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者血栓栓塞發(fā)生率比較 隨診2年， 華法令組有2例因不能耐受頻繁化驗監(jiān)測退出觀察， 有2例腦栓塞發(fā)生， 年發(fā)病率為3.33%；通心絡膠囊聯合阿司匹林組有2例不能規(guī)律服藥及定期復診退出觀察， 有3例腦栓塞發(fā)生， 年發(fā)病率為5.00%；阿司匹林組發(fā)病11例， 年發(fā)病率為17.20%。華法令組和通心絡膠囊聯合阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.218， P>0.05）， 通心絡膠囊聯合阿司匹林組和阿司匹林組比較， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.262， P<0.05）華法令組和阿司匹林組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.174， P<0.01）。

2. 2 三組患者不良反應發(fā)生情況

2. 2. 1 出血 華法令組劑量在1.25～5 mg/d， 觀察2年， INR保持在2.0～3.0， 有1例腦出血， 出血量約20 ml， 保守治療后遺留偏癱， 另兩組無出血副反應發(fā)生。通心絡膠囊聯合阿司匹林組血漿纖維蛋白原濃度為1.8～4.5（2.82±0.89）g/L。三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 2. 2 消化道副反應 華法令組無消化道副反應發(fā)生；通心絡膠囊聯合阿司匹林組有4例出現上腹痛、惡心， 1例出現牙齦腫痛；阿司匹林組有3例出現上腹痛、惡心， 兩組對癥治療后癥狀均消失。通心絡膠囊聯合阿司匹林組和阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.732， P>0.05）。endprint

3 討論

房顫是常見的心律失常， 是缺血性腦卒中的獨立危險因素。栓子形成與血管內皮損傷， 血液流速減慢， 血液高凝狀態(tài)， 心房肌收縮無力， 左房增大等因素有關。胡大一等[2]在全國18家醫(yī)院進行的心房顫動腦卒中病例對照研究顯示：我國心房顫動腦卒中的患病率為24.8%。在Framingham研究中發(fā)現有1/6的腦卒中與房顫有關， 房顫相關腦卒中的死亡率是非房顫相關腦卒中死亡率的兩倍， 并且功能缺失更為嚴重。因此， 抗凝治療是AF治療中最為重要的方法之一。

長期以來， 藥物預防是最常用的治療方案， 傳統(tǒng)抗凝藥物主要是華法令。調整華法令劑量可使NVAF患者缺血性腦卒中的相對危險下降62%[3]， 但在臨床實踐中， 應用華法令需要頻繁監(jiān)測INR和調整劑量， 患者依從性差， 安全有效窗口窄， 個體差異大， 代謝受食物和其他藥物影響， 且發(fā)生腦出血后果嚴重， 臨床使用華法令抗凝治療的患者不足10%。我國流行病學調查顯示：約40%～60%患者選擇使用阿司匹林， 但阿司匹林預防卒中的療效遠不如華法令。近年來， 一些新型抗凝藥物的問世， 成為AF治療的熱點， 其中最具代表性的有兩類藥物：Ⅱa抑制劑（達比加群酯）和直接Xa因子抑制劑（阿哌沙班、利伐沙班）， 但這類藥物價格昂貴， 不能解決增加出血風險， 難以迅速臨床推廣應用。通心絡膠囊， 是運用中醫(yī)絡病理論研制而成中藥復方制劑， 由人參、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻、芍藥、冰片等組成， 將搜風解痙蟲類和活血化瘀蟲類藥聯合應用， 具有降脂、抗凝、抑制血小板形成、降低血小板聚集和粘附力、抗血栓形成、鎮(zhèn)痛、擴張血管和保護內皮功能等作用[4]， 是防治缺血性心腦血管病的有效藥物。有臨床研究資料表明：通心絡膠囊降低纖維蛋白原和降低血小板活性[5]；通心絡降低阿司匹林抵抗患者血小板聚集功能[6]；通心絡與阿司匹林聯合用藥， 改善纖溶活性有效治療冠心病血栓前狀態(tài)優(yōu)于單用阿司匹林[7]；通心絡與阿司匹林聯合應用， 可進一步增進腦的缺血耐受作用， 二者聯合應用優(yōu)于單藥應用的效果[8]。

本研究結果表明：通心絡膠囊聯合阿司匹林預防NVAF并發(fā)腦栓塞的效果和華法令無差別， 優(yōu)于單用阿司匹林， 無嚴重不良反應， 且應用過程中無需監(jiān)測PT和INR， 患者依從性好。綜上所述， 通心絡膠囊聯合阿司匹林預防房顫并發(fā)癥安全有效， 且方法簡單， 副作用少， 不愿意接受華法令治療的NVAF患者， 給予通心絡膠囊聯合阿司匹林預防腦栓塞并發(fā)癥是安全有效的， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究.中華內科雜志， 2004，43（7）：491-494.

[2] 胡大一，孫藝紅，周自強，等.中國人非瓣膜性心房纖顫腦卒中危險因素的病例對照研究.中華內科雜志， 2003，42（3）：157-161.

[3] 胡大一，張鶴華，孫藝紅， 等. 華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究.中華心血管病雜志， 2006，34（4）：004.

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[7] 王祥貴， 許祖芳， 許自興. 通心絡膠囊對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者血栓前狀態(tài)的影響.實用臨床醫(yī)學 （江西）， 2009， 10（7）： 25-27.

[8] 羅方，丁群芳，羅祖明.通心絡膠囊誘導大鼠腦缺血耐受的作用.華西藥學雜志， 2008，23（3）：369-370.endprint