健康、貧困與代際支持的理論分析

[摘 要]本研究運(yùn)用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)、發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)理論，探討了家庭健康的負(fù)向沖擊——疾病對(duì)貧困的傳導(dǎo)路徑，以及健康在貧困代際傳遞間的作用。進(jìn)一步，本文在家庭養(yǎng)老的視角下，分析了父代家庭的健康負(fù)向沖擊——疾病通過自上而下的代際傳遞路徑影響子代家庭貧困的作用機(jī)制，并繼而通過子代自下而上的代際支持影響父代老年時(shí)的健康及貧困狀況的理論邏輯。

[關(guān)鍵詞]健康；貧困；代際傳遞；代際支持

[中圖分類號(hào)]F01 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009 — 2234（2014）11 — 0059 — 03

[收稿日期]2014 — 09 — 20

[基金項(xiàng)目]本文受2014年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目《家庭養(yǎng)老視角下健康、貧困與代際支持的關(guān)系研究》（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：14YJC790044）以及江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目《疾病與貧困代際傳遞的研究》（項(xiàng)目編號(hào)：2012SJD790018）資助。

[作者簡(jiǎn)介]洪秋妹（1983—），女，江蘇常州人。講師，博士，主要研究方向：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)，農(nóng)村發(fā)展。

一、引言

健康是人力資本的表現(xiàn)形式之一，而貧困不僅僅是收入的低下，更是基本能力的剝奪和機(jī)會(huì)的喪失，因此父代的健康沖擊一方面造成了家庭醫(yī)療支出的增加，另一方面降低了家庭的收入獲取能力，從而加大了父代家庭陷入貧困的可能性。與此同時(shí)父代家庭在健康方面的大量支出會(huì)擠占子女在教育和健康方面的投資，使得子女欠缺足夠的營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療保障和完整的教育，限制了子女成年后自我能力的提升和未來創(chuàng)造財(cái)富能力的發(fā)揮，最終形成貧困的代際傳遞。與此同時(shí)，目前無論是城市還是農(nóng)村，以子女對(duì)父母是支持為核心的家庭養(yǎng)老仍然養(yǎng)老保障的主要形式，而貧困的子代家庭贍養(yǎng)老人的能力都受到削弱，包括經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和情感支持，從而進(jìn)一步對(duì)父代老年時(shí)的健康狀況產(chǎn)生影響，甚至加劇家庭的貧困程度。

因此，本研究將運(yùn)用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)、發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)理論，探討家庭“因病致貧”的傳導(dǎo)路徑，以及在家庭養(yǎng)老的視角下，父代家庭的健康負(fù)向沖擊——疾病通過自上而下的代際傳遞路徑影響子代家庭貧困的作用機(jī)制，并繼而通過子代自下而上的代際支持影響父代老年時(shí)的健康及貧困狀況的理論邏輯。

二、健康與貧困的關(guān)系分析

貧困不僅是物質(zhì)的匱乏，而且還包括低水平的教育和健康水平。阿瑪?shù)賮啞ど舱J(rèn)為貧困不僅僅是收入低下，更是基本能力的剝奪和機(jī)會(huì)的喪失，包括受教育權(quán)利的剝奪、疾病的沖擊等。貧困具有動(dòng)態(tài)性，對(duì)同一家庭來說，外在因素的改變可能使其從非貧困陷入貧困，或從貧困中解脫出來。而從教育與健康人力資本的角度審視貧困體現(xiàn)了貧困概念的動(dòng)態(tài)性特征，即：改變未來收入擺脫貧困的能力。因此健康被剝奪是貧困的一種形式，也是導(dǎo)致收入貧困的重要原因。

健康是一種投資品，健康的投入越多，人們自身積累的健康人力資本就越多，保持健康狀況也就越持久。由此可用于工作時(shí)間的增多以及工作效率的提高將會(huì)帶來收入的增加。這些健康投資的收益即疾病損失的避免、收入的增加又進(jìn)一步促進(jìn)健康水平的提高和健康投入的增加，從而形成健康與福利之間形成的良性循環(huán)。

同時(shí)健康又是一種易耗品，健康的負(fù)向沖擊——疾病首先意味著直接的經(jīng)濟(jì)損失，包括疾病患者從就診到治愈整個(gè)過程產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如門診費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)保健用品等。同時(shí)，疾病也會(huì)間接的影響家庭的收入水平，具體包括：（1）患者的時(shí)間成本，主要是就診本身花費(fèi)的時(shí)間和交通、排隊(duì)、預(yù)約等時(shí)間；（2）患者健康水平欠佳而使得勞動(dòng)效率及工作能力的降低所帶來的收入的減少；（3）家屬及親友圍繞患者就診所發(fā)生的交通、誤工、看護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、誤餐等間接成本。因此，個(gè)人健康是決定家庭人均收入的重要因素（劉國(guó)恩等，2004 〔1〕）。不管是直接的還是間接的損失，最終都會(huì)導(dǎo)致家庭收入水平的下降，這在國(guó)內(nèi)外研究中均得到了驗(yàn)證，如坦桑尼亞每例HIV的平均治療花費(fèi)帶來了人均收入大約8.5%-18.3%的下降（Mead Over，1992 〔2〕）；科特迪瓦工人在患病期間的“虛弱天數(shù)”會(huì)帶來10%的生產(chǎn)率損失，加納工人則導(dǎo)致11.7%的生產(chǎn)率損失（Schultz和Tansel ，1996 〔3〕）；我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶在大病沖擊隨后12年里的人均純收入都會(huì)受到顯著的負(fù)面影響，這種長(zhǎng)期影響甚至可持續(xù)大約15年（高夢(mèng)滔、姚洋，2005 〔4〕）。

健康水平低下既是貧困造成的后果，也是貧困發(fā)生的原因。健康的被剝奪使人們喪失了人力資本投資的能力和改善自身境遇的機(jī)會(huì)，造成了收入的減少，當(dāng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過家庭自身的承受能力時(shí)，該家庭將陷于暫時(shí)貧困。更進(jìn)一步，從可行能力的視角來看，健康是一種具有重要內(nèi)在價(jià)值的人類最基本的可行能力。如果一個(gè)人不具備健康的條件，則其獲得其他的可行能力在很大程度上將受到限制甚至摧毀，尤其是受教育的機(jī)會(huì)（包括自身和子女）。家庭暫時(shí)的貧困會(huì)制約家庭在健康和教育兩方面人力資本投資的不足，造成收入獲取能力的缺失和排斥，從而導(dǎo)致相對(duì)于收入貧困更為嚴(yán)重，持續(xù)性更久的能力貧困，形成健康水平低下（疾?。獣簳r(shí)貧困——收入獲取能力的缺失——能力貧困（長(zhǎng)期貧困）——健康水平惡化的惡性循環(huán)鏈條。

另外，由于貧困戶有限的支付能力所導(dǎo)致的參與醫(yī)療保障、衛(wèi)生保健和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)等機(jī)會(huì)的缺失，以及較差的衛(wèi)生環(huán)境及不衛(wèi)生的食物，再加上政治權(quán)利、社會(huì)關(guān)系、文化方面的制約和排斥，更加劇了疾病對(duì)短期、長(zhǎng)期貧困的影響過程（見圖1）。

三、健康在貧困代際傳遞間的作用分析

貧困代際傳遞是近年來在西方反貧困理論研究和實(shí)踐中提出的，指貧困以及導(dǎo)致貧困的相關(guān)條件和因素在家庭內(nèi)部由父母?jìng)鬟f給子女，使子女在成年后重復(fù)父母的遭遇，繼承父母的貧困和不利因素并將貧困和不利因素傳遞給后代的一種惡性循環(huán)鏈（李曉明，2006〔5〕）。一個(gè)人的成就或是災(zāi)難決不是偶然的，它受到個(gè)人才能、后天努力和家庭背景等因素的影響。上一代的有利條件或不利條件均可能全部或部分地在下一代中再現(xiàn)。通常情況下，人力資本的一種形式（健康狀況）會(huì)對(duì)另一種資本（受教育程度）產(chǎn)生正面的影響，而且一種關(guān)鍵因素（例如疾病）會(huì)通過正面或負(fù)面的形式，對(duì)不同的資本傳導(dǎo)產(chǎn)生影響。因此，健康沖擊與貧困代際傳遞的關(guān)系是一個(gè)相互作用和影響的錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，而不是單獨(dú)的、孤立的影響。

父母的人力資本存量會(huì)對(duì)子女后來所取得的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位產(chǎn)生影響。父母的收入狀況在很大程度上決定了他們對(duì)孩子的人力資本投資數(shù)額，如果父代家庭的受教育程度、健康資本和職業(yè)地位都低下，就會(huì)影響到孩子成年時(shí)的受教育程度以及工資收入，貧困在代際間傳遞的可能性就較大。健康資本是一種重要的代際流動(dòng)機(jī)制，具有較強(qiáng)的促進(jìn)代際流動(dòng)的功能，是貧困代際傳遞的運(yùn)行機(jī)制之一。早期的家庭健康沖擊將影響人力資本的形成，并影響子女的產(chǎn)出，并且早期的營(yíng)養(yǎng)狀況也將對(duì)后續(xù)的健康、教育、工資以及跨代結(jié)果產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致貧困的代際傳遞。

四、代際視角下的貧困與健康的關(guān)系

代際關(guān)系應(yīng)該是雙向的互惠關(guān)系，包括父代資源對(duì)子代的代際傳遞以及子代對(duì)父代的代際支持兩個(gè)作用方向。一方面，父代的健康負(fù)向沖擊——疾病將會(huì)通過自上而下的代際傳遞影響其子代的貧困狀況；另一方面，子代自下而上的代際支持又會(huì)對(duì)老年父母健康，以致老年貧困產(chǎn)生影響。

（一）父代的代際傳遞對(duì)子代的健康及其貧困的影響

如果某個(gè)家庭最初的財(cái)富和收入水平較低，則自身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。與此同時(shí)，該類家庭的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也較差，不會(huì)主動(dòng)地進(jìn)行健康投資，其健康需求往往處于被動(dòng)保健，即只有在生病時(shí)才會(huì)尋求醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保健支出相對(duì)缺乏。因此，健康投資的低水平將直接影響健康水平和人力資本的質(zhì)量的提高，加大了其遭遇疾病的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步，一旦家庭成員遭遇到疾病，尤其是大病的時(shí)候，由于受收入水平低等因素的制約，家庭更是缺乏對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的支付能力。更為嚴(yán)重的是，如果沒有醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，面對(duì)高額的醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用，許多家庭最及時(shí)的反應(yīng)策略就是減少消費(fèi)，并動(dòng)用儲(chǔ)蓄，甚至是變賣家產(chǎn)，這又將進(jìn)一步降低家庭的生活水平，使其失去維持生活和再生產(chǎn)的基礎(chǔ)，從而對(duì)家庭的長(zhǎng)期健康人力投資決策行為產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。從長(zhǎng)期來看，這些由于疾病帶來的患者本身以及家庭其他成員健康資本的減少將對(duì)家庭的未來的收入水平產(chǎn)生不利影響。除此以外，重新配置家庭內(nèi)部的勞動(dòng)力資源則是對(duì)于間接醫(yī)療負(fù)擔(dān)的應(yīng)對(duì)策略，比如延長(zhǎng)未患病的家庭其他成員的勞動(dòng)時(shí)間，讓處于學(xué)齡期的子女輟學(xué)在家照顧患病者或者外出打工以增加家庭收入。

因此，父代的健康與貧困會(huì)通過自上而下的代際傳遞影響到子代的健康資本及其收入狀況。疾病本身意味著健康資本的降低，而且某些疾病可能發(fā)生代際遺傳，出生在這些患病家庭中的子代的初始健康資本就落后于人。同時(shí)，遭受健康沖擊的父代家庭在健康方面的大量支出會(huì)改變其投資行為，擠占子女以后在教育和健康方面的投資，妨礙子代人力資本的積累，從而限制子代收入獲取能力的提高，加大子代陷入貧困的概率。因此這在孫昂，姚洋（2006）〔6〕的研究中得到了驗(yàn)證，其研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)戶中勞動(dòng)力的大病沖擊會(huì)直接降低家庭勞動(dòng)力的健康狀況和勞動(dòng)力質(zhì)量而降低收入，從而改變對(duì)子女進(jìn)行人力資本投資的邊際收益，對(duì)農(nóng)戶子女的教育水平產(chǎn)生負(fù)影響，這將降低子女未來的期望收入，在長(zhǎng)期內(nèi)導(dǎo)致整個(gè)家庭平均收入水平的下降。

（二）子代的代際支持對(duì)父代健康及貧困的影響

代際支持是一種非正式的社會(huì)支持，主要包括經(jīng)濟(jì)支持以及日常的生活料理兩個(gè)方面，它在發(fā)展中國(guó)家養(yǎng)老體系中起著關(guān)鍵作用。

子代自身收入能力的下降一定程度上會(huì)影響對(duì)老年父母提供的支持，尤其是經(jīng)濟(jì)方面的支持。獲得較好的社會(huì)支持的人大體上有較好的健康狀況，社會(huì)支持的缺乏會(huì)導(dǎo)致死亡率的增加和健康狀況的惡化。中國(guó)農(nóng)村老年人缺乏社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，正式支持滿足不了養(yǎng)老的需要?；诶夏耆私】岛徒?jīng)濟(jì)上的需求，來自成年子女的代際支持就是老年人健康狀況的根本保障。健康狀況較差的老人更可能在經(jīng)濟(jì)需要上未能得到足夠支持，特別是當(dāng)子代不能提供足夠的代際支持時(shí)，對(duì)子女提供經(jīng)濟(jì)支持的過度依賴則會(huì)給老年人的生理健康帶來負(fù)面影響（張文娟等，2004〔7〕）。

而與此同時(shí)，收入能力較低的子代家庭為獲得更多的經(jīng)濟(jì)來源，不得不通過延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間來增加收入時(shí)，這又將影響其對(duì)父代的日常生活料理以及情感交流。由于日常照料和經(jīng)濟(jì)支持旨在滿足老年人因健康和經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生的需求，更易使老人意識(shí)對(duì)生活失去控制，對(duì)外界依賴性增強(qiáng)，因此這兩種支持未必對(duì)老年人正向心理健康指標(biāo)產(chǎn)生直接正面作用（Dean，1989〔8〕）。而情感支持比器械和經(jīng)濟(jì)支持更能夠促進(jìn)老年人的心理健康，代際支持通過老年人的自我效能、自尊和能力對(duì)其心理健康產(chǎn)生間接影響（Silverstein，1996〔8〕），由此子代的代際支持最終會(huì)影響到老年父母的心理健康。

老年人本身多病、失能，需要照顧、護(hù)理。但是在子代收入能力較低甚至是貧困的條件下，老年人需要的照料和護(hù)理往往得不到基本的滿足，老年父母健康風(fēng)險(xiǎn)加大直至引致老年貧困的現(xiàn)象就成為一個(gè)極其嚴(yán)重的問題。

五、結(jié)論

健康沖擊將首先導(dǎo)致直接醫(yī)療支出的增加及人力資本投資的減少，進(jìn)而影響收入獲取能力；反過來，貧困家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，醫(yī)療服務(wù)的可及性和可得性有限，從而影響健康水平，如此形成健康與貧困的惡性循環(huán)。與此同時(shí)，父代的健康沖擊首先增大了當(dāng)代的陷入貧困的概率，并通過對(duì)子代人力資本投資的剝奪影響子代的收入獲取能力，從而加大了子代家庭陷入貧困的概率。更進(jìn)一步，子代自身收入能力的下降一定程度上會(huì)影響對(duì)老年父母提供的經(jīng)濟(jì)支持和生活照料，加大老年父母的健康風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致老年貧困。由此，在社會(huì)保障還不健全的情況下，健康的負(fù)向沖擊成為父代與子代家庭貧困代際傳遞的因素之一。

那么，如何阻斷這種惡性循環(huán)鏈條呢？首先應(yīng)加大教育和健康等人力資本的投資，增強(qiáng)居民的就業(yè)能力和收入獲取能力，從而提高城鄉(xiāng)居民的收入水平，增強(qiáng)自身抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。其次，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)展醫(yī)療救助制度，逐步建立健全多層次的、全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，真正形成正規(guī)的健康風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。再次，強(qiáng)化非正規(guī)的健康風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，利用自身既有的、以親緣為基礎(chǔ)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)生活互助，同時(shí)通過儲(chǔ)蓄和貸款等跨期的收入轉(zhuǎn)移機(jī)制平滑風(fēng)險(xiǎn)，使其成為正規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制的有力補(bǔ)充。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕 劉國(guó)恩，William H. Dow， 傅正泓，John Akin.中國(guó)的健康人力資本與收入增長(zhǎng)〔J〕.經(jīng)濟(jì)學(xué)季刊，2004，Vol.4，No.1

〔2〕 Over M.The Macroeconomics Impacts of AIDS in

Sub-Saharan Africa. Population and Human Resources Department， World Bank， Mimeo， Washington D.C. 1992.

〔3〕Schultz T. and Tansel A. Wage and Labor Supply

Effects of Illness in Cote DIvoire and Ghana： Instrument Variables Estimating for Day Disabled 〔J〕. Journal of Development Economics， 1996，Vol.53，No.2.

〔4〕高夢(mèng)滔，姚洋.健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊對(duì)農(nóng)戶收入的影響〔J〕.經(jīng)濟(jì)研究，2005，（12）.

〔5〕李曉明.貧困代際傳遞理論述評(píng)〔J〕.廣西青年干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，（02）.

〔6〕孫昂，姚洋.勞動(dòng)力的大病對(duì)家庭教育投資行為的影響——中國(guó)農(nóng)村的研究〔J〕.世界經(jīng)濟(jì)文匯，2006，（01）.

〔7〕張文娟，李樹茁.代際支持對(duì)高齡老人身心健康狀況的影響研究〔J〕.中國(guó)人口科學(xué)，2004，（S1）.

〔8〕王萍，李樹茁.農(nóng)村家庭養(yǎng)老的變遷和老年人的健康〔M〕.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2011.

〔責(zé)任編輯：陳玉榮〕