布魯氏病與脊柱結(jié)核

王雪冰

·臨床案例·

布魯氏病與脊柱結(jié)核

王雪冰

目的 探討布魯氏病與脊柱結(jié)核鑒別與治療。方法 對(duì)本組病例的臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過予以敘述并做回顧性分析。結(jié)果 布魯氏病的癥狀不典型誤診為脊柱結(jié)核而手術(shù)治療(誤治)。結(jié)論 對(duì)慢性腰腿痛的,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,多掌握相關(guān)學(xué)科專業(yè)知識(shí),確立全面診斷觀念,以免對(duì)布魯氏病誤診、誤治。

布魯氏?。患怪Y(jié)核；誤診誤治

1 病例資料

病例1：患者女,40歲,因胸背部疼痛3個(gè)月入院,患者3個(gè)月前因勞累著涼出現(xiàn)胸背部疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。給予頭孢類藥物及芬必得治療,10余天痊愈。于7 d前上述癥狀又復(fù)發(fā),來本院MRI檢查診斷胸8、9椎體結(jié)核。T 36℃ P100次/min,呼吸18次/min,BP140/90 mmHg,心肺腹(-),四肢關(guān)節(jié)無紅腫、活動(dòng)自如。 胸8、9棘突壓痛(-),叩擊痛(-) CT:X胸8、9椎間隙變窄,椎體硬化。行手術(shù)治療,術(shù)中見胸8、9椎體硬化,椎旁有少量肉芽組織。無干酪性膿汁。術(shù)后病理：炎性肉芽組織。術(shù)后抗結(jié)核治療,癥狀不緩解,并出現(xiàn)其它關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后2個(gè)月在當(dāng)?shù)丶部刂行男须p凝集試驗(yàn)(++),診斷布魯氏病,給予四環(huán)素及鏈霉素治療,間隔治療兩個(gè)療程,癥狀緩解。

病例2：患者男,40歲,腰背部疼痛活動(dòng)受限6個(gè)月,加重1個(gè)月,患者6個(gè)月之前因勞累開始腰背部疼痛活動(dòng)受限,疼痛呈慢性鈍痛,勞累加重、臥床休息則緩。伴發(fā)熱、乏力,發(fā)病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診?？紤]腰間盤突出,口服去痛片、阿莫西林治療無效。近1個(gè)月病情加重,腰痛向雙髖部放散,行走困難。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT及MRI檢查,診斷腰椎結(jié)核。T 36℃ P100次/min,呼吸14次/min,BP140/90 mmHg,心肺腹(-),腰3、4棘突叩擊痛(+),MRI:腰3、4椎體信號(hào)異常,硬膜囊受壓。T淋巴試驗(yàn)(-)。入院后手術(shù)治療。術(shù)后病理：炎性肉芽。術(shù)后抗結(jié)核治療3周,腰痛不緩解。仔細(xì)追問病史,有羊接觸史。行雙凝集試驗(yàn)(+)診斷布魯氏病,給予四環(huán)素及鏈霉素治療,治療6周癥狀消失。

病例3：患者男,47歲,因腰背部疼痛1年,加重伴左下肢疼痛10 d,患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛。曾在本院行CT檢查,MRI:腰4、5椎體T1WI呈低信號(hào),T2WI呈混雜信號(hào),T2WI脂肪抑制呈高信號(hào)。CT:椎間隙變窄,椎體硬化。診斷腰4、5椎間感染,腰椎結(jié)核,消炎治療,癥狀時(shí)輕時(shí)重,近10 d病清加重,伴左下肢疼痛。入院診斷腰椎結(jié)核。T 37℃ P 90次/min,BP 110/80 mmHg,心肺腹(-),腰4、5棘突壓痛(+),并行手術(shù)治療。術(shù)中可見病骨、肉芽組織,未見干酪物,術(shù)后病理：炎細(xì)胞及硬化骨。術(shù)后發(fā)熱38～39℃多汗。抗結(jié)核治療效果不佳。經(jīng)追問病史,于1年前做過皮毛生意,逐檢血,布氏凝集試驗(yàn)(++),診斷布魯氏病,給予利福平0.3 mg 2次/d口服、強(qiáng)力霉素0.1 mg 2次/d口服,治療2周癥狀減輕,連續(xù)給藥6周病情好轉(zhuǎn)、痊愈。

2 結(jié)果

本組患者3個(gè)月～1年不等,誤診時(shí)間1～2個(gè)月。僅限于骨科疾病的考慮,行常規(guī)的物理檢查后,予以拍片、血沉MRI、CT檢查,均診斷為脊柱結(jié)核并行手術(shù)治療,術(shù)后癥狀不緩解。均行雙凝集試驗(yàn)、結(jié)果均為陽性。經(jīng)利福平、強(qiáng)力霉素；四環(huán)素、鏈霉素；治療6周后癥狀大部分消除或完全消除,恢復(fù)了勞動(dòng)力。

3 討論

①主觀因素：思路局限,思維只在熟悉的領(lǐng)域,只滿足于一般的檢查。②客觀因素：采集病史與事實(shí)有誤,詢問病史不細(xì),疾病的個(gè)體差異,臨床表現(xiàn)缺乏特征性。③布魯氏病是布魯氏桿菌感染的人畜共患性疾病,尤其是近幾年高發(fā)。21世紀(jì)疫情有回升趨勢(shì),愈加嚴(yán)重。④本組病例大多數(shù)病程長(zhǎng),由于盲目治療,就診時(shí)已為慢性期。典型的急性期已不存在,僅表現(xiàn)為腰腿痛,主訴繁多,臨床表現(xiàn)缺乏特征性。⑤布魯氏病患者可見長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞多、血沉稍快、中度貧血；但結(jié)核病患者全身癥狀比較重、明顯消瘦、顏面蒼白、兩頰潮紅、多為盜汗、血沉加快更為明顯。⑥脊柱結(jié)核：結(jié)核抗體陽性、T淋巴試驗(yàn)陽性。布魯氏?。弘p凝集實(shí)驗(yàn)陽性。⑦布魯氏病常出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、半數(shù)出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。脊柱結(jié)核則很少有以上癥狀。⑧布魯氏病常呈全椎體受累,椎體邊緣明顯骨質(zhì)增生,椎體形態(tài)變化不明顯或可有楔形變。椎體病變區(qū)T1WI呈低信號(hào), T2WI呈混雜信號(hào),T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào),椎間隙很少或部分變窄,多呈T2信號(hào),椎旁膿腫少見或局限。脊柱結(jié)核：椎體終板常受累,椎體破壞嚴(yán)重并失去正常形態(tài),骨質(zhì)增生及硬化、可有脊柱后凸畸形。椎體破壞區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2混雜信號(hào),受累椎體可出現(xiàn)強(qiáng)化,椎間盤呈T1WI呈低信號(hào)或高信號(hào),T2WI呈不均勻混雜信號(hào),早期即椎間隙變窄后期消失。椎旁膿腫范圍大、?？缭蕉鄠€(gè)椎體,膿腫區(qū)T1WI多呈高信號(hào), T2WI為高信號(hào),增強(qiáng)掃描有邊緣性的強(qiáng)化。⑨術(shù)中所見：脊柱結(jié)核,多見死骨、膿腫、尤其是干酪物。而布氏病,往往只是病骨、少量膿汁、無干酪物。⑩病理：脊柱結(jié)核多見蘭罕式細(xì)胞。布氏病則無蘭罕式細(xì)胞。?治療原則：布魯氏病以保守治療為主,而脊柱結(jié)核則以外科手術(shù)為主。?脊柱結(jié)核需化療12～18個(gè)月,布氏病治療時(shí)間為6～12周。

132000 吉林省結(jié)核病醫(yī)院