頭孢菌素類藥物皮試的研究進(jìn)展

喬慶月

頭孢菌素類藥物皮試的研究進(jìn)展

喬慶月①

頭孢菌素類藥物； 皮膚試驗(yàn)； 過敏反應(yīng)

頭孢菌素類藥物是一類高效﹑低毒﹑臨床應(yīng)用廣泛的抗生素，雖然頭孢菌素過敏反應(yīng)較青霉素少，但據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，因輸注頭孢菌素過敏性休克的病例時(shí)有發(fā)生，其中不乏過敏性休克致死亡的報(bào)道[1-4]。皮膚過敏試驗(yàn)（皮試）主要是檢測機(jī)體是否對(duì)某種過敏原處于致敏狀態(tài)，其基本原理為過敏原與皮下組織中肥大細(xì)胞上的IgE結(jié)合后釋放多種活性物質(zhì)，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張﹑滲出增加，而出現(xiàn)紅暈﹑風(fēng)團(tuán)等，是一種便捷﹑有效預(yù)測過敏反應(yīng)的方法。近年來，為了用藥安全，護(hù)理界同行對(duì)頭孢菌素皮試的必要性﹑試驗(yàn)液的濃度﹑配置方法，與青霉素的交叉過敏等相關(guān)問題進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 頭孢菌素的過敏機(jī)制

頭孢菌素在結(jié)構(gòu)上屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素。研究發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素本身不引起過敏反應(yīng)。而頭孢菌素C及其母核7-頭孢氨基烷酸（7-ACA）中蛋白質(zhì)雜質(zhì)和其本身聚合而成的蛋白和多肽類有致敏性，其具有R1和R22兩個(gè)活性取代基，其中R1的結(jié)構(gòu)對(duì)過敏反應(yīng)的專屬性起重要作用[5]。這些高分子雜質(zhì)及聚合物進(jìn)入人體后，被降解成高度反應(yīng)的代謝物而具致敏活性，聚合成半抗原或全抗原[6]。

2 頭孢類藥物致過敏反應(yīng)的癥狀

頭孢菌素敏反應(yīng)包括皮疹﹑蕁麻疹﹑哮喘﹑藥物熱血清病樣反應(yīng)﹑血管神經(jīng)性水腫等。嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克，搶救不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及生命。頭孢菌素過敏反應(yīng)發(fā)生率約為1%～2%[1，7]。張玲等[8]在國內(nèi)收集頭孢菌素3年的不良反應(yīng)事例供330例，其中變態(tài)反應(yīng)有131例占39.7%，頭孢唑啉發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的例數(shù)最多。頭孢類藥物致過敏性休克死亡共5例占1.52%。

3 頭孢菌素和青霉素類藥物之間的交叉過敏

有學(xué)者認(rèn)為，青霉素和頭孢菌素具有共同的β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)，當(dāng)藥物進(jìn)入機(jī)體后和蛋白結(jié)合而致敏，故兩者可能存在部分交叉過敏[9]。對(duì)青霉素過敏的患者約有10%～30%對(duì)頭孢菌素過敏；中國藥典則標(biāo)明青霉素過敏患者應(yīng)用頭孢菌素時(shí)過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%～7%。林振禮[10]認(rèn)為約有8%～10%的患者青霉素和頭孢菌素之間存在交叉過敏，而對(duì)頭孢菌素過敏的患者絕大多數(shù)對(duì)青霉素過敏。

4 頭孢菌素使用前是否做皮試

頭孢菌素類藥物使用前是否做皮試，長期以來臨床上一直存在著爭議。有些醫(yī)院免作皮試；有些醫(yī)院以青霉素皮試液代替頭孢菌素皮試；有些醫(yī)院一律用擬用的頭苞菌素做皮試。司延斌﹑趙志剛[11]對(duì)國內(nèi)32家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果為：對(duì)所有頭孢菌素使用前先皮試的占56.2%，僅對(duì)青霉素過敏者使用頭孢菌素前皮試的占40.4%。在醫(yī)院不同病區(qū)中，以擬用頭孢菌素原液做皮試的占69.7%，以青霉素做皮試液的占12.0%。而相當(dāng)多的醫(yī)院則以一種價(jià)格便宜的頭孢菌素皮試液替代所有頭孢菌素進(jìn)行皮試?！缎戮幩幬飳W(xué)》第15版對(duì)頭孢菌素皮試不作常規(guī)規(guī)定，但指出產(chǎn)品說明書中有規(guī)定用前必須皮試的應(yīng)按說明書執(zhí)行。中國藥典2010年版對(duì)頭孢菌素使用前是否皮試無說明。筆者對(duì)本院正在使用的頭孢菌素說明書進(jìn)行查閱后發(fā)現(xiàn)，有的藥品說明書注明使用前必須皮試，而大多數(shù)藥品說明書中只注明對(duì)青霉素過敏者“慎用”，對(duì)頭孢菌素過敏者禁用。而“慎用”二字難以理解和把握。還有的藥品說明書用藥前是否皮試的問題說法互相矛盾，讓醫(yī)護(hù)人員和患者無所適從[12]。王裕珍等[7]對(duì)937例次頭孢菌素臨床皮試進(jìn)行研究并指出，即使無青霉素過敏者，在使用頭孢菌素前必須選擇擬用品種進(jìn)行皮試，以確保患者安全用藥，減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。還有報(bào)道指出，使用前進(jìn)行藥敏試驗(yàn)可使1.92%的患者避免因“無青霉素過敏史”而發(fā)生頭孢菌素過敏，同時(shí)可使91.53%的患者雖有“青霉素過敏史”仍可繼續(xù)使用頭孢菌素[13]。教科書《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》則規(guī)定頭孢菌素用前應(yīng)該做皮膚過敏試驗(yàn)，皮試結(jié)果陰性方可使用該藥[14]。而《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》則規(guī)定：因可引起過敏反應(yīng)，故用藥前須做皮膚過敏試驗(yàn)[9]。如患者對(duì)青霉素過敏，且病情確實(shí)需要使用頭孢菌素時(shí)，一定要在嚴(yán)密觀察下做頭孢菌素過敏試驗(yàn)，并做好抗過敏性休克的急救準(zhǔn)備。筆者所在醫(yī)院為一所縣級(jí)醫(yī)院，本病區(qū)從2008年始即使用擬用頭孢菌素作為皮試液進(jìn)行用藥前皮試。而門診則一直用青霉素皮試液代替所有青霉素類和頭孢菌素皮試。筆者經(jīng)多次努力無果，主要因?yàn)轭^孢菌素價(jià)格較貴，如皮試結(jié)果陽性則患者購買的藥品無法處理等。

5 頭孢菌素皮試液的濃度

目前國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的頭孢菌素皮試液濃度標(biāo)準(zhǔn)。《護(hù)理管理與臨床技術(shù)規(guī)范》（2003年浙江大學(xué)出版社）要求頭孢菌素皮試液濃度為300 μg/mL。《新編藥物實(shí)用全書》對(duì)少部分頭孢菌素皮試液濃度規(guī)定為300 μg/mL。而呂萍[15]通過對(duì)江蘇省南通市21所二級(jí)以上醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素皮試濃度大多在500～1000 μg/mL之間。也有報(bào)道指出，頭孢菌素皮試液的濃度為250～500 μg/mL，配制簡單，使用安全，取得了滿意效果[16]。但是葛海萍等[17]的研究結(jié)果顯示，用不同濃度的頭孢菌素皮試液皮試，陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基于皮試液配制方法的簡便性和可操作性，建議皮試液濃度采用250 μg/mL?！缎戮幾o(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》規(guī)定的濃度為250～500 μg/mL[9]。《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》將舉例的一種頭孢菌素類藥物皮試液含量規(guī)定為500 μg/mL[14]。可見，目前臨床使用頭孢菌素皮試液的濃度從250～l000 μg/mL，存在較大差異，急需臨床循證論證和進(jìn)行大樣本多中心的試驗(yàn)研究以提供科學(xué)﹑統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

6 頭孢類藥物皮試液的配制方法

因頭孢菌素皮試液的濃度差異很大，文獻(xiàn)及教科書給出的配制方法也很多。以皮試液濃度500 μg/mL為例，分述如下。

王慶英和李飄秀[12]以0.5 mL的生理鹽水比0.1 g的頭孢菌素溶解藥物，溶解后用≥注入的生理鹽水量的2倍的注射器測量藥物總量（總量為溶劑加溶質(zhì)）后，另加一定量生理鹽水使藥物溶液與頭孢菌素劑量之比為1 mL：0.1 g，即藥物濃度為100 mg/mL。如劑量每瓶為1.0的頭孢菌素用5 mL生理鹽水溶解后用10 mL的注射器抽出藥物總量為5.3 mL，則加4.7 mL生理鹽水，使藥物溶液總量達(dá)到10 mL，即藥物濃度為100 mg/mL。取上液0.1 mL，加生理鹽水至1 mL，則為10 mg/mL。取上液0.1 mL，加生理鹽水至1 mL，則為l mg/mL。取上液0.5 mL，加生理鹽水至1 mL，則500 μg/mL皮試液。其優(yōu)點(diǎn)為充分考慮粉劑溶解后所占的體積，使得皮試液濃度更加準(zhǔn)確無誤。

劉艷[18]依據(jù)頭孢菌素種類和劑型，加入0.9%的生理鹽水溶液量為藥量×10 mL，即配成100 mg/mL，取上液0.5 mL加入5 mL 0.9%生理鹽水溶液，即配成50 mg/mL，再取上液0.1 mL加入0.9%生理鹽水溶液0.9 mL，即配成5 mg/mL取上液0.1加入0.9%生理鹽水溶液0.9 mL，即配成500 μg/mL。其優(yōu)點(diǎn)在于便于記憶，換算便捷，然而其缺點(diǎn)卻是實(shí)際操作可行性差。

刁曉蘭等[5]以規(guī)格為2.0 g的頭孢噻肟鈉粉針劑為例，取1支加生理鹽水3.5 mL，稀釋為4 mL；取0.1 mL上液加生理鹽水0.9 mL為50 mg/mL的溶液1 mL；取上液0.1 mL加生理鹽水0.9 mL為5 mg/mL的溶液1 mL；取0.1 mL加生理鹽水0.9 mL即成500 μg/mL的皮試液。該方法簡便易行，但具有一定的局限性，因?yàn)轭^孢菌素規(guī)格頗多，以2.0 g規(guī)格包裝的為少數(shù)。

侯秀欣[19]在其皮試液配制方法的改良中提出，常規(guī)消毒后，用10 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液4 mL加入1 g頭孢菌素內(nèi)使其溶化，此時(shí)頭孢菌素溶液濃度為250 mg/mL。如果患者頭孢菌素皮試陰性，頭孢菌素加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜點(diǎn)，則用1 mL注射器抽取上述頭孢菌素溶液0.2 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，即配制成500 μg/mL的頭孢菌素皮試液。同理，用1 mL注射器抽取上液0.5 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中或用1 mL注射器抽取1 mL加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中，均可配制成500 μg/mL的頭孢菌素皮試液；與傳統(tǒng)的頭孢菌素皮試液一致。這種配制方法的優(yōu)點(diǎn)在于方法簡便，易于操作，濃度準(zhǔn)確，不浪費(fèi)藥液的特點(diǎn)。

教科書《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》和《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》均以劑量為0.5 g的頭孢菌素為例配制皮試液，方法為取頭孢類藥物0.5 g加生理鹽水10 mL稀釋為50 mg/mL，取上液0.1加生理鹽水10 mL，即為500 μg/mL，而臨床上劑量為0.5 g的頭孢菌素極少[9，14]。

7 頭孢菌素皮試結(jié)果的判斷

目前教科書及文獻(xiàn)報(bào)道的頭孢菌素皮試結(jié)果判定方法多參照青霉素相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，已被大多數(shù)人采納。但秦春霞[20]通過對(duì)214例使用頭孢菌素患者進(jìn)行皮試，提出一種新的動(dòng)態(tài)判定方法，即注射局部無紅腫，無頭暈，無全身反應(yīng)為陰性；局部皮丘紅腫，隆起不明顯，直徑＜6 mm為陰性；局部紅腫隆起明顯，直徑在6～15 mm為假陽性，根據(jù)局部原皮丘大小來確定，若局部皮丘比原來變大，直徑＞10 mm則為陽性，否則為陰性；局部紅腫隆起明顯，直徑＞15 mm為陽性；局部皮丘變小﹑消失，周圍紅暈直徑＞20 mm，有偽足為陽性；局部皮丘變小﹑消失，周圍紅暈直徑＜15 mm為陰性；局部皮丘變小﹑消失，周圍紅暈直徑在15～20 mm為假陰性，可以延長觀察時(shí)間，5～10 min后，若周圍紅暈直徑＞15 mm為陽性，否則為陰性。這種判定方法取得了滿意的效果，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

8 結(jié)論

頭孢菌素使用前是否做皮試，臨床上一直存在爭議。雖然有權(quán)威的護(hù)理教材做規(guī)定和指導(dǎo)作為護(hù)理人員的操作指南，但藥品說明書和權(quán)威藥典都沒有明確而統(tǒng)一的規(guī)定，致使臨床執(zhí)行混亂。筆者所在醫(yī)院執(zhí)行初期曾經(jīng)發(fā)生病區(qū)醫(yī)生拒絕下皮試醫(yī)囑的現(xiàn)象，后經(jīng)護(hù)理部溝通交流方得以執(zhí)行。而門診的頭孢類菌素皮試問題則一直懸而未決。

頭孢菌素皮試的方法﹑濃度﹑劑量等相關(guān)問題沒有統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，如果進(jìn)行頭孢菌素皮試，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液替代所有頭孢菌素類藥物進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。

如果患者對(duì)一種頭孢菌素過敏，則不可再做任何種類的頭孢菌素皮試；如果患者對(duì)青霉素過敏，又確實(shí)需要使用頭孢菌素，則一定要嚴(yán)密觀察，同時(shí)備好急救物品和藥品，以備急救，確保患者生命安全。

做試驗(yàn)前一定要仔細(xì)詢問過敏史，即使無過敏史，皮試陰性，用藥過程中也要嚴(yán)密觀察，并備齊急救藥品和物品。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)癥狀應(yīng)立即處理。

鑒于頭孢菌素的皮試液濃度﹑劑量﹑配制方法等臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)各異，缺乏統(tǒng)一制定的科學(xué)﹑統(tǒng)一﹑實(shí)用的權(quán)威應(yīng)用指南，建議衛(wèi)生行政管理部門會(huì)同有關(guān)專家通過科學(xué)的循證論證和大樣本多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)，擬訂類似于青霉素皮試的規(guī)定，通過藥物學(xué)著作﹑藥典等專業(yè)文獻(xiàn)或法定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頭孢菌素的皮試制定具體的有法律效應(yīng)的皮試指南，改變目前這種混亂狀態(tài)，以保證臨床的用藥安全[21]。

[1]紀(jì)文英，周萍，黃俊珊.青霉素類，頭孢菌素類藥物皮試問題的思考[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（2）：172-173.

[2]中華人民共和國藥典委員會(huì).中國藥典（二部）[S].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005.

[3]孔戴艷，戴曉莉.頭孢菌素類的不良反應(yīng)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2001，21（8）：511.

[4]陳振忠，楊爽.頭孢菌素過敏反應(yīng)及過敏試驗(yàn)的現(xiàn)狀分析[J].中國藥房，2003，14（9）：569-570.

[5]刁曉蘭，雷啟容，王惠蘭.頭孢菌素類藥物皮試方法探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志：下旬版，2006，22（1）：42-43.

[6]馮艷霜，徐彥貴，高仲陽.頭孢唑肟鈉注射液皮試致死亡1例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（7）：592.

[7]王裕珍，陸瑩，陸培新，等.頭孢菌素類藥物皮試方法的可行性研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志：下旬版，2005，21（9）：5-6.

[8]張玲，高艷華，張厚玲，等.3種頭孢菌素類藥物皮膚過敏試驗(yàn)必要性的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2004，18（8）：1352-1354.

[9]蔣安麗，石琴.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：427.

[10]林振禮.頭孢菌素皮試的研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2004，4（2）：124-126.

[11]司延斌，趙志剛.對(duì)全國部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗(yàn)的調(diào)查與分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（2）：161-162.

[12]王慶英，李飄秀.頭孢菌素和半合成青霉素皮試液配制的改進(jìn)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（4）：153-154.

[13]朱榮.抗生素藥品用藥前需否皮試的問題必須明確[J].中國藥業(yè)，2007，16（8）：11.

[14]李小萍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：251-252.

[15]呂萍.青霉素類與頭孢菌素類藥物皮試若干問題的調(diào)查與分析[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（13）：1000-1001.

[16]麥允怡，鄧少嫦.頭孢菌素類抗生素皮試現(xiàn)狀及方法探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（4）：134-135.

[17]葛海萍，王秋韻，張凌華，等.頭孢菌素類藥物皮試濃度的臨床觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2009，24（4）：50-51.

[18]劉艷.頭孢類抗生素皮試液的簡易配制方法[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（3）：66.

[19]侯秀欣.頭孢菌素皮試液配制方法的改進(jìn)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2006，22（1）：11.

[20]秦春霞.頭孢菌素類藥物皮試結(jié)果判斷方法的探討[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（21）：14.

[21]趙靜，王晶，陳海怡，等.β內(nèi)酰胺類抗生素的皮膚過敏試驗(yàn)現(xiàn)狀及建議[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2009，25（2）：158-160.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.050

2014-03-21） （本文編輯：歐麗）

①江蘇省響水縣中醫(yī)院 江蘇 響水 224600

喬慶月