重癥醫(yī)學科進修醫(yī)師臨床教學體會*

潘熠平

重癥醫(yī)學科進修醫(yī)師臨床教學體會*

潘熠平①

重癥醫(yī)學是一門研究危重疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的學科。通過進修學習是基層醫(yī)院進修醫(yī)師獲取新知識、新技術最直接有效的途徑。本文結合本科室進修醫(yī)師的特點，總結分析筆者在重癥醫(yī)學科進修醫(yī)師臨床教學中的帶教體會，為重癥醫(yī)學科的進修醫(yī)師帶教同行們的工作提供參考。

重癥醫(yī)學科； 進修醫(yī)師； 臨床教學

近年來，醫(yī)療知識及技術正快速更新，特別是對于重癥醫(yī)學專業(yè)來說，幾乎每一兩年都有顛覆性的理論出現(xiàn)，這對于從事重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師來說有著更高的要求，需要及時更新理論知識以跟進當今醫(yī)學進步步伐。然而針對于廣大基層醫(yī)院的臨床醫(yī)師普遍情況，由于各種資源的短缺，往往不能及時獲取最新的醫(yī)學理論知識，而通過前往醫(yī)學相對發(fā)達、綜合水平較高的三級甲等教學醫(yī)院進修學習，是獲取新知識、新技術最直接有效的途徑。而對于提供進修途徑的三級教學醫(yī)院來說，如何更好地對進修醫(yī)師進行教學培養(yǎng)，是一個值得探討的永恒主題。本科是國家臨床重點學科科室，每年帶教、培養(yǎng)來自區(qū)內各地的大批進修醫(yī)師，在帶教培養(yǎng)過程中積累了一定的經驗，就此談一些心得體會。

1 加強醫(yī)德醫(yī)風教育

眾所周知，當今醫(yī)患關系非常緊張，大多數(shù)的醫(yī)療糾紛往往都是由于醫(yī)患之間溝通不暢造成的[1-3]。大量事實證明，具有良好醫(yī)德的醫(yī)務人員，治療效果好，漏診、誤診少，醫(yī)療糾紛少，反之，醫(yī)德不良的醫(yī)務人員往往責任心不強，服務態(tài)度差，即使技術水平較高，也常常出現(xiàn)責任性差錯和事故，不僅給患者增加額外的痛苦，甚至造成傷殘、死亡。特別是對于重癥監(jiān)護病房的（intensive care unit，ICU）患者而言，由于入住ICU的患者生命危在旦夕，家屬往往處于精神極度緊張甚至崩潰的邊緣，但凡一些小的醫(yī)療失誤或者言語過失便會造成矛盾的放大，為此，要積極搞好醫(yī)德醫(yī)風建設，促使每一位從事ICU的醫(yī)護人員充分認識到自己所從事的職業(yè)是光榮的、重要的，自己的一言一行都與患者安危有關，對患者承擔著道德上的責任和義務。如能把這種道德責任轉化成信念，醫(yī)務人員就會自覺執(zhí)行各項規(guī)章制度，時時處處以患者利益為中心，積極主動地做好本職工作。而帶教老師作為進修醫(yī)師接觸最多的人，老師的言行對其有著潛移默化的影響，這就要求每一位帶教老師要有高尚的情操，既要關愛患者，也要關愛進修醫(yī)師，以身作則[4-5]。

2 因人施教，個體化原則

中國地大物博，各地域的科學經濟發(fā)展水平差距較大，多數(shù)進修醫(yī)師以來自基層醫(yī)院居多，他們的醫(yī)學知識水平參差不齊，對知識的理解和掌握能力也不盡相同，這就要求帶教老師要善于洞悉進修醫(yī)師的知識水平，采用因人施教，個體化原則進行教學指導：（1）對于年齡偏大的，接受能力不強的進修醫(yī)師，可以采取少排夜班，多跟班，多課時的理論授課方式，甚至在平時授課時，盡可能采用舉例的方式傳遞知識，便于理解和掌握，平素多說些鼓勵的話，可以提升他們的信心。（2）對于年紀輕，富有活力的進修醫(yī)師，可以采取鼓勵多動手，多提問，甚至發(fā)現(xiàn)問題當場提出當場解決，鼓勵出現(xiàn)激烈討論問題的情況，避免打擊這類進修醫(yī)師的積極性。（3）對于理論知識薄弱的進修醫(yī)師，鼓勵其在空余時間多閱讀，并且適當推薦通俗易懂的醫(yī)學書籍供其閱讀。（4）對于動手能力較弱的進修醫(yī)師，可以通過多帶教，增強其信心、勇氣，不厭其煩的多講解操作細節(jié)，提高其技能水平。

3 加強理論培訓，培養(yǎng)正確嚴謹?shù)呐R床思維

正確嚴謹?shù)呐R床思維是建立在扎實的理論知識的基礎上的，要培養(yǎng)正確的臨床思維，必須先掌握準確的醫(yī)學理論知識。對于從基層醫(yī)院前來學習的進修醫(yī)師來說，薄弱的醫(yī)學理論基礎是其最大短板，受制于基層醫(yī)院的條件，很多進修醫(yī)師畢業(yè)后往往缺乏足夠的條件提升基礎理論知識，而當今醫(yī)學信息的更新卻是如此之快，特別是重癥醫(yī)學專業(yè)的知識，相關診療規(guī)范、指南不斷更新，如不注重對進修醫(yī)師的理論培訓，則會造成診療的不規(guī)范，降低重癥患者的搶救成功率，增加發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險。

3.1 直接理論知識培訓 可以通過舉辦小講課、教學查房的方式。由于ICU涉及的專業(yè)知識十分廣泛，對臨床醫(yī)師的要求較其他專業(yè)偏高，所以授課或查房所涉及的知識面應當廣而深，既涉及到基礎理論知識如病理生理、生物化學、解剖等等也應涉及到內外婦兒等臨床學科，必要時授課可以邀請相關專業(yè)的教授進行理論培訓[6]。

3.2 運用相關工具 借助醫(yī)學書籍以及檢索文獻資料是學習基礎理論最傳統(tǒng)也是最有效的途徑[7]。另外通過使用現(xiàn)代化軟件如ppt、Excel、word等做病例總結性分析，往往對掌握系統(tǒng)的理論知識可以收到意想不到的效果。

3.3 實行啟發(fā)性教學，培養(yǎng)整體性思維 要實行啟發(fā)式教學，關鍵在于帶教老師要對本專業(yè)的知識掌握全面、深入，在老師的指導下充分發(fā)揮學生的學習主動性和積極性。鼓勵進修醫(yī)師敢于提問，敢于思考，敢于刨根問底，回答正確者能說清病理機制，錯誤者能找到原因，做到知其然亦知所以然[8]。對于散在的疾病線索，帶教老師要善于學會總結性歸納，啟發(fā)進修醫(yī)師的整體性思維，能夠做到將各種散在的線索歸于一個病因，盡可能用整體思維分析疾病的發(fā)生發(fā)展，用一個病因解釋所有相關的病情變化[9]。

4 重視臨床技能培養(yǎng)

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。但是，在醫(yī)學人才的培養(yǎng)過程中，臨床技能培養(yǎng)長期以來較臨床知識而言，往往被臨床醫(yī)師忽略，然而臨床技能水平的高低往往是患者搶救成功率高低的關鍵因素，特別對于重癥醫(yī)學科這個專業(yè)而言，更突顯其重要性。ICU是一門很注重臨床技能的學科，在臨床工作中，往往需要緊急的插管、穿刺、先進儀器的操作等，這些情況常為突發(fā)，一線醫(yī)師往往等不及上級醫(yī)師前來指導搶救必須原地緊急實行搶救措施，此時，搶救醫(yī)師的技能水平高低就成為決定著患者的生命是否延續(xù)的關鍵因素，所以必須注重每一位臨床醫(yī)師的技能培養(yǎng)。

在進修醫(yī)師進入臨床時，要了解每位進修醫(yī)師的技能操作水平情況，盡可能為他們提供不同等級的操作機會，特別是針對那些在基層醫(yī)院鮮有機會的技能操作，但是如果過度放手往往因容易發(fā)生并發(fā)癥而損害患者的利益，所以應“放手而不放眼”，保證醫(yī)療安全。設立全面的臨床技能教學平臺，包括基本技能訓練、綜合技能訓練和科學研究等平臺；要配備有完善的教學資源，如電視教材、多媒體課件等；加強臨床技能教學與相關科室的合作關系，如可以與呼吸內科合作學習纖維支氣管鏡操作，與耳鼻咽喉科合作學習氣管切開術，麻醉科學習氣管插管術等[10]。

5 增強科研興趣，培養(yǎng)科研能力

醫(yī)學是一門知識更新速度很快的學科，只有從事醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)務工作者具備有較高的科研能力，方能夠時刻把握最新醫(yī)學信息的進展，及時提高自身理論水平，將這些最新理論知識及早應用于臨床實踐工作中，不斷累積經驗教訓，書寫并發(fā)表相關醫(yī)學論文，這樣才能達到同行業(yè)內的先進水平。而筆者發(fā)現(xiàn)，前來進修的醫(yī)務工作者的科研能力普遍較欠缺，他們往往缺乏明確的目標及對如何開展臨床科研工作毫無頭緒，認為在基層醫(yī)院受制于體制、醫(yī)療資源、醫(yī)療水平等相關因素的制約，根本就不適合開展臨床科研工作，即便有好的思路，也往往因為各種原因難產。這就造成我國基層醫(yī)院的醫(yī)學理論、科研水平普遍較弱的現(xiàn)狀難以改變的尷尬局面。而國外，如美國的醫(yī)學信息學教育就比較成熟，其發(fā)展已有幾十年的歷史，已經形成了較為穩(wěn)定與成熟的學科培養(yǎng)體制，能夠對各層次從事醫(yī)學工作者進行針對培訓，達到滿意的效果[11]。為了提高進修醫(yī)師們的科研水平，可以從以下幾方面著手。

5.1 提高英語閱讀水平 掌握現(xiàn)代醫(yī)學進展的主要工具就是能夠熟練使用醫(yī)學英語，方能及時準確地把握國際上最新醫(yī)療進展情況。醫(yī)學專業(yè)英語的熟練掌握和自如運用對于個人知識面的拓展以及今后專業(yè)發(fā)展是十分必要的。因為往往最新的醫(yī)學進展來自于國外的英文文獻，只有掌握較高水平的英語閱讀能力，才能利用空余時間“隨心所欲”的汲取醫(yī)學信息。而我國的醫(yī)學生普遍英語水平較低，往往是學而不能致用，特別是對于基層醫(yī)院的進修醫(yī)師這一群體，英語閱讀能力普遍較弱[12]。為提高其英語能力，首先要做到提高其對醫(yī)學英語的興趣，這就要求帶教老師在平素教學工作中讓其感受濃郁的英語氛圍，如在交班、教學查房、病例討論、小講課等相關場合適時的用英語表達，讓其自然地融入此氛圍中，主動接受相關的英語教學，反復聽到常用的英文單詞語句，自然會掌握本專業(yè)的相關英文單詞。其次，可以采取利用小講課的方式，對最新的外文文獻由帶教老師進行逐句翻譯，并適當講解語法，培養(yǎng)進修醫(yī)師的閱讀思維，后期還可以通過指導進修醫(yī)師如何檢索英文文獻，培養(yǎng)其查閱相關知識的能力[13]。

5.2 提高搜索文獻的能力 通過醫(yī)學文獻檢索可以提升醫(yī)術水平，既是科學研究選題的需要，也是科研成果的主論依據(jù)，更是具有較強教學能力的需要[14]。當前傳統(tǒng)醫(yī)學文獻檢索課程教學存在諸多問題，如普遍采用大班教學、學生對知識理解不深、教學安排不合理、考核方式不合理等。要提高文獻能力，應適當改革教學方式方法：以教師為主體變?yōu)橐詫W生為主體，讓學生學會通過思考、討論、查資料、找到解決問題的辦法，體會到解決問題的成就感；改革課程內容：可以在教學內容中加入文獻分析、課題查新和課題申報、論文撰寫等內容；優(yōu)化教學效果：可充分利用網絡教學平臺，如利用微博、QQ、微信等社交平臺，增強師生之間的互動。任課教師可以利用這些工具與學生交流，掌握學生的學習動態(tài)，實時指導學生學習[15]。

6 采用雙向考評制度

在進修結束時除了應該對進修醫(yī)師的理論知識及臨床技能水平進行考核之外，同時亦應該進行對進修老師帶教模式的反饋意見進行調查，及時發(fā)現(xiàn)帶教過程中的不足之處，糾正改進，這樣可以促進今后的帶教水平進步。

通過多年的進修醫(yī)師培養(yǎng)，總結了上述的帶教經驗。通過在本科的進修學習，絕大多數(shù)進修醫(yī)師圓滿完成了進修任務，回到自己所在醫(yī)院后將所學知識技能運用在臨床實踐中，提高了所在醫(yī)院的重癥醫(yī)學專業(yè)的診治水平。

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The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

Clinical Teaching Experience of Refresher Doctors of Critical Care Medicine

PAN Yi-ping.

Critical care medicine is a subject which studies the occurrence，development discipline and diagnosis of critical diseases.Further education is the most direct and efficient way of getting uptodate knowledge and technology for refresher doctors working in community healthcare hospitals.To provide our colleagues who is teaching in clinical teaching with minimum reference，the author will analyze and summarize the experience in teaching critical care medicine further education according to the characteristics of refresher doctors.

Critical care medicine； Refresher doctors； Clinical teaching

Medical Innovation of China，2014，11（15）：127-129

國家臨床重點專科建設項目（2011-873）

①廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530021

潘熠平

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.045

2014-02-19） （本文編輯：歐麗）