連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析

呂先念，劉 輝，周飛虎解放軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 00853；大同市第五人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山西大同 037006

連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析

呂先念1,2，劉 輝1，周飛虎1
1解放軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853；2大同市第五人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山西大同 037006

目的探討連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)對重癥膿毒癥患者的療效。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月- 2014年1月60例重癥膿毒癥患者臨床資料，分為常規(guī)治療組30例和血液凈化組30例，分析兩組28 d生存率，以及在治療前、治療后72 h相關(guān)血流動力學(xué)及炎癥感染指標(biāo)變化。結(jié)果CBP治療后患者平均動脈壓、心率和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均較治療前有所改善(P＜0.05)；與常規(guī)治療組相比，CBP治療組在C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6、腦利鈉肽及血乳酸等指標(biāo)均降低(P＜0.05)，氧合指數(shù)上升(P＜0.05)，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)亦降低(P＜0.05)；但兩組在28 d生存率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.286)。結(jié)論對重癥膿毒癥患者采用連續(xù)性血液凈化治療，早期能有效清除炎癥因子，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善氧合功能，但對患者生存率影響還需進(jìn)一步研究。

連續(xù)性血液凈化；膿毒癥；多器官功能障礙綜合征；預(yù)后

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、感染、外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是合并感染的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatory response syndrome，SIRS)，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的重要原因之一[1]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)可以清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，提供體內(nèi)重要臟器的功能支持，減少多器官功能衰竭的發(fā)生[2]。但目前對嚴(yán)重膿毒癥患者早期使用CBP治療、預(yù)后評估，報道不一。而體內(nèi)乳酸、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分的監(jiān)測，對于判斷治療過程病情轉(zhuǎn)歸、治療效果有很大的指導(dǎo)參考價值[3]。本研究通過分析持續(xù)血液凈化治療后膿毒癥患者血流動力學(xué)及相關(guān)感染、代謝指標(biāo)變化，探討CBP對重癥膿毒癥患者的預(yù)后影響。

資料和方法

1 臨床資料 回顧性分析解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月- 2014年1月收治的60例重癥膿毒癥患者的臨床資料，其中男33例，女27例，年齡18 ～ 83(47.2±23.9)歲，均符合嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選病人中各種病因致消化道穿孔、腹腔感染27例，肺部感染21例，多發(fā)傷傷口感染5例，血行感染4例，重癥胰腺炎3例。根據(jù)是否采用血液凈化治療分為兩組：常規(guī)治療組30例與血液凈化組(常規(guī)治療+血液凈化治療)30例，兩組病人在入選年齡、性別及APACHEⅡ評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 基本治療 60例均進(jìn)行常規(guī)及原發(fā)病治療，包括抗生素的應(yīng)用、補(bǔ)液、糾正酸中毒、必要時血管活性藥物的使用、營養(yǎng)及必要的呼吸支持等常規(guī)治療。其中30例在入住ICU 48 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療。

3 連續(xù)性血液凈化治療 采用美國百特公司生產(chǎn)的Aquarius血液凈化機(jī)，F(xiàn)H1200型血濾器(聚砜膜，膜面積1.2 m2)。采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，血流量180 ～250 ml/min，前稀釋法補(bǔ)充置換液，置換液基本配方為0.9%氯化鈉注射液3 000 ml，滅菌注射用水1 000 ml，10%硫酸鎂8 ml，5%氯化鈣20 ml，15%氯化鉀8 ml，5%碳酸氫鈉200 ml；置換液流速為3 000 ～ 4 000 ml/h，每次治療12 ～ 24 h。采用普通肝素抗凝，維持活化部分凝血酶時間(APTT)為50 ～ 70 s，對于部分嚴(yán)重出血傾向患者，采用無肝素血濾。CBP過程中各種治療不中斷，包括全胃腸外營養(yǎng)支持、抗生素治療等，并根據(jù)血氣分析及生化檢查結(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)含量和碳酸氫鈉用量，其中碳酸氫鈉另一血管通路輸入。

4 觀察指標(biāo) 觀察兩組28 d生存率，治療前、治療后72 h心率(heart rate，HR)，平均動脈壓(mean arterial pressures，MAP)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，C-反應(yīng)蛋白，降鈣素原(procalcitonin，PCT)，白介素-6(interleukin-6，IL-6)，血乳酸以及腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，并對比急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分變化。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以±s表示，治療前后各項指標(biāo)比較采用單因素方差分析，采用對數(shù)秩檢驗比較兩組間28 d生存率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組生存率比較 60例患者28 d存活51例，其中血液凈化組存活27例(27/30)，常規(guī)治療組存活24例(24/30)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.286)。見圖1。

圖 1 兩組患者28 d生存率分析Fig. 1 Analysis of 28-day survival rate in two groups

2 兩組MAP、HR和氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分比較 兩組治療前MAP、HR和氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血液凈化組CBP治療過程中循環(huán)穩(wěn)定，與治療前相比，其MAP、HR和氧合指數(shù)均有所改善(P＜0.05)，且血乳酸及APACHEⅡ評分較治療前亦有所下降(P＜0.05)；與常規(guī)治療組相比，血液凈化組在氧合指數(shù)及血乳酸上顯著改善(P＜0.05)，同時APACHEⅡ評分亦顯著降低(P＜0.05)。見表1。

3 兩組BNP、CRP、PCT及IL-6水平比較 血液凈化組治療后，BNP、CRP、PCT及IL-6均降低(P＜0.05)，常規(guī)治療組治療后僅BNP與PCT降低(P＜0.05)；與常規(guī)治療組相比，血液凈化組治療后BNP、 CRP、 PCT及IL-6均降低(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后平均動脈壓、心率、氧合指數(shù)、血乳酸及APACHEⅡ評分變化Tab. 1 Changes of MAP, HR, oxygenation index, lactic acid, and APACHEⅡ scores of the patients in these two groups (±s)

表1 兩組治療前后平均動脈壓、心率、氧合指數(shù)、血乳酸及APACHEⅡ評分變化Tab. 1 Changes of MAP, HR, oxygenation index, lactic acid, and APACHEⅡ scores of the patients in these two groups (±s)

aP＜0.05, vs those after therapy ;bP＜0.05, vs CBP group

Group (n=30)MAP (mmHg)HR (b/min)Oxygenation index Lactic acid (mmol/L)APACHEⅡscores CBP Before therapy73.46±18.78111.38±15.46176.32±88.796.52±2.9823.50±8.98 After therapy84.86±15.67a93.79±13.97a295.21±68.07a2.26±1.25a11.05±8.01aControl Before therapy75.57±14.95106.29±19.44190.64±87.646.28±2.7521.86±12.06 After therapy82.40±16.6797.45±17.57261.31±61.43ab3.28±1.85ab14.96±6.39ab

表2 兩組患者治療前后BNP、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原及白介素-6的變化Tab. 2 Changes of BNP, CRP, PCT and IL-6 of the patients in these two groups±s)

表2 兩組患者治療前后BNP、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原及白介素-6的變化Tab. 2 Changes of BNP, CRP, PCT and IL-6 of the patients in these two groups±s)

aP＜0.05, vs those after therapy ;bP＜0.05, vs CBP group

Group (n=30)BNP (pg/ml)CRP (mg/dl)PCT (ng/ml)IL-6 (pg/ml) CBP Before therapy 7 760.18±4 358.3314.68±7.3546.31±32.46891.06±634.71 After therapy1 243.30±1 128.51a5.13±3.99a22.87±18.11a186.59±162.10aControl Before therapy 8 343.92±3 365.0113.04±9.8743.65±39.791 021.88±791.90 After therapy1 987.46±1 570.81ab8.57±7.98b31.84±16.35b476.61±184.81ab

討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓時稱為嚴(yán)重膿毒癥，具有發(fā)病率高、病死率高、醫(yī)療費用高等特點，是危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點和難點。早期炎性介質(zhì)的失衡是導(dǎo)致膿毒癥患者休克的重要原因。連續(xù)性血液凈化可以降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，持續(xù)改善患者的免疫功能，治療24 h后可幫助患者重建免疫功能穩(wěn)態(tài)，已逐漸成為早期救治嚴(yán)重膿毒癥的關(guān)鍵措施之一[4]。

研究表明，膿毒癥患者在內(nèi)毒素刺激下，單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(tumor necrosis factoralpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)等心肌抑制因子，而TNF-α可通過多種途徑造成心肌損傷，IL-6可促進(jìn)心肌的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致收縮功能障礙[5-7]。同時，膿毒癥時心肌細(xì)胞自身也可產(chǎn)生TNF-α和IL-6，這2種炎性因子可直接和間接損害心肌、抑制心臟收縮功能[8]。腦利鈉肽主要在心室肌細(xì)胞合成和分泌，受心肌張力升高、心肌細(xì)胞牽拉等刺激的影響而分泌，可反映心室壓力與容量負(fù)荷的變化，其水平在心力衰竭、心肌缺血、心律失常、感染、休克以及急性呼吸窘迫綜合征時均可升高。研究表明，膿毒癥患者在早期就已存在心肌的器質(zhì)性損傷，而且發(fā)生概率相當(dāng)高，這類患者容易伴隨出現(xiàn)低血壓心力衰竭以及心律失常，涉及到復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，以及基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷和宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面，并與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)[9-10]。而降鈣素原是降鈣素的前肽，為一種無激素活性的糖蛋白，與CRP一起被認(rèn)為是與重癥感染密切相關(guān)炎癥指標(biāo)，在許多炎癥發(fā)生時均可明顯上升[11]。

本研究結(jié)果表明，膿毒癥患者BNP水平顯著增高，且存在不同程度的循環(huán)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，MAP低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但CBP治療后，與常規(guī)治療組比較，一方面下調(diào)了膿毒癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為CRP、IL-6、PCT等水平顯著下降；另一方面，患者M(jìn)AP水平上升、心率下降、氧合指數(shù)顯著上升，同時BNP水平較治療前亦顯著下降。其原因在于CBP不但可以通過對流與吸附作用清除體內(nèi)炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，還可以通過調(diào)節(jié)免疫功能穩(wěn)定免疫平衡狀態(tài)。Ronco等[12]認(rèn)為早期下調(diào)膿毒癥患者循環(huán)中炎癥因子的峰值，能夠阻止過度的炎癥反應(yīng)，減少其對臟器功能的損害，進(jìn)而減少多臟器功能衰竭的發(fā)生率。

重度膿毒癥患者存在體內(nèi)糖代謝紊亂，表現(xiàn)為高血糖、高乳酸血癥[13]。血乳酸水平升高是休克、組織灌注不良、氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)，其水平反映了組織攝取氧與利用氧的程度，和APACHEⅡ評分一樣對病人預(yù)后具有預(yù)測價值[14]。本研究結(jié)果顯示，CBP治療72 h后，患者除循環(huán)和氧合功能改善外，血乳酸較治療前亦有所下降，表明CBP是嚴(yán)重膿毒癥患者有效清除乳酸、改善組織氧供和改善微循環(huán)的重要治療措施。

雖然本研究結(jié)果表明CBP治療可以降低APACHEⅡ評分，但與常規(guī)治療組相比，CBP組并沒有提高28 d生存率(P=0.286)，與Cole等[15]的報道相仿。分析原因可能為：重度膿毒癥是全身炎癥反應(yīng)綜合征的晚期失代償表現(xiàn)，常導(dǎo)致膿毒癥休克和多器官功能衰竭、病死率高；也可能與我們?nèi)脒x觀察病例數(shù)較少有關(guān)。有研究指出，對于膿毒癥合并急性腎功能損傷患者，在膿毒癥早期給予血液凈化治療比膿毒癥并發(fā)急性腎功能衰竭后再給予血液凈化治療有更好的28 d生存率預(yù)后[16]?；蛟S不同的血液凈化治療時機(jī)和適應(yīng)證的選擇也是影響預(yù)后的因素。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥患者，早期能有效清除患者炎癥因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善氧合功能。但由于膿毒癥的病理機(jī)制復(fù)雜，影響其預(yù)后因素多，對患者生存率的影響還需進(jìn)一步大樣本、隨機(jī)對照研究證實。

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Efficacy evaluation of continuous blood purification on prognosis of patients with severe sepsis

LYU Xian-nian1,2, LIU Hui1, ZHOU Fei-hu1
1Department of Critical Care Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Critical Care Medicine, The Fifth People's Hospital of Datong, Datong 037006, Shanxi Province, China.

ZHOU Fei-hu. Email: zhoufh301@126.com

ObjectiveTo investigate the curative effect of continuous blood purification (CBP) on prognosis of patients with severe sepsis.MethodsClinical data about 60 patients with severe sepsis in ICU from January 2010 to January 2014 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups: CBP group (n=30) and the control group (n=30). Patients in the control group

conventional therapy while in CBP group continuous blood purification was added. 28-day survival rate as well as the changes of haemodynamics and inflammatory factors before and 72 h after therapy were analyzed between these two groups.ResultsThere were remarkable amendment in mean arterial blood pressure, heart rate and oxygenation index (PaO2/FiO2) in patients of CBP group (P＜0.05). Compared with those in the control group, the c-reactive protein, procalcitonin, interleukin-6, brain natriuretic peptide and serum lactic acid significantly decreased in CBP group (P＜0.05), while the oxygenated index increased greatly (P＜0.05). Although the acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) decreased significantly in CBP group compared with those in the control group (P＜ 0.05), there was no obvious difference in 28-day survival rate between these two groups (P=0.286).ConclusionThe therapy of CBP can remove inflammatory factors, keep haemodynamics stable and improve oxygenated function effectively in patients with severe sepsis. However, its effects on survival rate still need to be proved in the further study.

continuous blood purification; sepsis; multiple organization dysfunction syndrome; prognosis

R 459.7

A

2095-5227(2014)11-1090-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.003

時間：2014-06-17 10:48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140617.1048.002.html

2014-05-05

國家自然科學(xué)基金項目(30801187)；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(2012FC-CXYY-2001)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(30801187)作者簡介：呂先念，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。Email: lvxiannian@126.com

周飛虎，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。Email: zh oufh301@126.com