老年髖部骨折圍手術(shù)期D-二聚體與深靜脈血栓相關(guān)性研究

石 鋼 張新根 曹 銓 翁科迪 孫賢杰 方 銘 浙江省榮軍醫(yī)院骨科 嘉興314000

老年髖部骨折圍手術(shù)期D-二聚體與深靜脈血栓相關(guān)性研究

石 鋼 張新根 曹 銓 翁科迪 孫賢杰 方 銘 浙江省榮軍醫(yī)院骨科 嘉興314000

老年髖部骨折；深靜脈血栓形成；D-二聚體；圍手術(shù)期

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種類型，是一類比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多見于老年人。隨著全球老齡化趨勢(shì)及骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的日益提高，老年髖部骨折的發(fā)生率日益增多。深靜脈血栓形成（DVT）由于可繼發(fā)致死性肺栓塞及遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，已被公認(rèn)為是老年人髖部骨折的主要并發(fā)癥及死亡原因之一。DVT的誤診率及漏診率高，早期診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率明顯下降[1]。因此，對(duì)DVT及其早期診斷的研究具有很高的臨床價(jià)值。本研究旨在探討老年髖部骨折后圍手術(shù)期D-二聚體濃度與DVT發(fā)生的相關(guān)性。

1 臨床資料

2009年11月—2012年10月我院骨科收治65歲及以上髖部骨折手術(shù)患者102例，其中男29例，女73例，年齡65～92歲，平均76.2歲；骨折類型：股骨頸骨折40例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折62例；均為摔傷，均無(wú)凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態(tài)異常有關(guān)疾病史。排除惡性腫瘤患者、類風(fēng)濕患者、中風(fēng)、心肌梗死、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重感染，及1周內(nèi)用過口服抗凝劑，入院后用過干凍血漿，入院前有長(zhǎng)期臥床病史及術(shù)前DVT患者。

2 方法

2.1治療方法 術(shù)前常規(guī)詳細(xì)檢查，排除手術(shù)禁忌，入院后第3～5天行手術(shù)治療，采用腰硬聯(lián)合麻醉99例，3例因腰硬聯(lián)合麻醉失敗改全麻。股骨頸骨折，小于70歲的GardenI、Ⅱ[2]型患者采用三枚空心釘內(nèi)固定，余行全髖或半髖置換術(shù)；轉(zhuǎn)子間骨折，EvansIa、Ib[2]型患者采用DHS內(nèi)固定，EvansIc、Id及Ⅱ型患者采用PFNA內(nèi)固定。圍手術(shù)期定期監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體濃度及雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查排查下肢深靜脈血栓形成。所有患者術(shù)后均采用低分子肝素皮下注射、雙下肢間歇?dú)鈮褐委熂肮δ苠憻挼确椒A(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2觀察指標(biāo)及方法 患者入院當(dāng)天、術(shù)前1天和術(shù)后1、3、5、7、9、14天監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體濃度。術(shù)前1天、術(shù)后第3、7、14天及出院前1天行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。D-二聚體的檢測(cè)方法：采用乳膠凝集免疫比濁法?？崭共杉o脈血樣，用109mmol/L枸櫞酸鈉1：9抗凝，1h內(nèi)離心分離血漿，采用紫外免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體濃度。深靜脈彩超診斷DVT方法：下肢靜脈血栓形成聲像圖表現(xiàn)為管腔內(nèi)團(tuán)塊樣低回聲，伴有靜脈增寬，彩色多普勒血流顯像血流信號(hào)變細(xì)，完全閉塞者無(wú)血流顯示。血栓形成初期回聲低、難以分辨時(shí)，加壓試驗(yàn)可幫助診斷，用探頭輕輕按壓，如果加壓時(shí)靜脈管腔不消失，放松探頭見靜脈內(nèi)彩色血流充盈缺損，提示血栓形成。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。

表1 兩組圍手術(shù)期血漿D-二聚體濃度（） μg/L

表1 兩組圍手術(shù)期血漿D-二聚體濃度（） μg/L

組別DVT組非DVT組t值P值n/例10 92入院當(dāng)天394.1±35 381.6±26 1.4496 0.1503術(shù)前第1天436.4±51 412.2±60 1.2166 0.2266術(shù)后1天3506.2±114 2603.6±218 12.8680 0.0000術(shù)后3天3602.3±267 2304.7±183 20.2959 0.0000術(shù)后5天4427.8±324 1904.2±108 53.4962 0.0000術(shù)后7天3130.5±163 975.3±92 64.4201 0.0000術(shù)后9天2617.3±101 723.2±86 65.0410 0.0000術(shù)后14天2622.1±96 451.6±95 68.5673 0.0000

3 結(jié)果

術(shù)后定期深靜脈彩超檢查，102例中未發(fā)生DVT（非DVT組）92例，發(fā)生DVT（DVT組）10例，DVT發(fā)生率9.8%，出現(xiàn)DVT的時(shí)間和例數(shù)分別是術(shù)后3天7例，術(shù)后7天3例。其中1例并發(fā)致死性肺栓塞死亡，6例轉(zhuǎn)血管外科及時(shí)放置濾網(wǎng)，3例脛前肌間血栓形成，經(jīng)抗凝治療3個(gè)月未遺留靜脈瓣功能不全后遺癥。術(shù)后DVT組D-二聚體濃度呈持續(xù)性升高，術(shù)后5天達(dá)高峰（4427±324）μg/L。并呈持續(xù)升高狀態(tài)，術(shù)后14天仍有（2622±96）μg/L。非DVT組患者術(shù)后D-二聚體值較快下降，其峰值僅持續(xù)3天，術(shù)后5天即降至2000μg/L以下。兩組術(shù)前D-二聚體濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后DVT組的D-二聚體濃度較非DVT組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

4 討論

老年人由于機(jī)體衰退，各臟器功能處于臨界狀態(tài)，代償能力有限，且大都伴有不同程度的內(nèi)科疾病。老年人髖部骨折后雖然傳統(tǒng)的非手術(shù)治療也能達(dá)到骨折愈合，恢復(fù)一定的功能，但長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)35%[3]?，F(xiàn)多主張盡早手術(shù)治療，可避免骨折不愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，早期進(jìn)行功能鍛煉，降低死亡率。但同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較多，DVT是其中一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的終末產(chǎn)物，為一些小分子多肽，由相鄰纖維蛋白單體的D片段相互連接而形成的獨(dú)特的抗原決定簇。血漿中D-二聚體含量增高表明體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，可以作為無(wú)創(chuàng)傷性的體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)。D-二聚體抗原作為纖維蛋白降解特異性的標(biāo)記物，其產(chǎn)生需要凝血酶、XⅢa因子、纖溶酶3種酶的共同參與，是證實(shí)血栓形成和和溶解發(fā)生的一個(gè)高敏指標(biāo)[4]。D-二聚體生成或增高反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其血漿中的水平可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況。正常人血中基本無(wú)D-二聚體，而當(dāng)機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)凝血并繼發(fā)纖溶時(shí)（如感染、妊娠、惡性腫瘤、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、休克和急性心肌梗死），血中才會(huì)大量出現(xiàn)D-二聚體。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DVT的初步篩查指標(biāo)中血漿D一二聚體是首選的篩選指標(biāo)[5]。Rowbotham等[6]對(duì)104例可疑下肢靜脈血栓患者的靜脈造影結(jié)果顯示，血漿D-二聚體值正?？膳懦o脈血栓，而血漿D-二聚體值升高則支持下肢靜脈血栓形成。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后DVT組的血漿D-二聚體濃度呈進(jìn)行性增高，長(zhǎng)時(shí)間維持在高位，術(shù)后5天達(dá)高峰，且顯著高于非DVT組，同時(shí)雙下肢深靜脈彩超證實(shí)，血栓發(fā)生時(shí)間集中分布于術(shù)后3～7天。老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后D-二聚體濃度呈進(jìn)行性異常增高常提示深靜脈血栓形成，血漿D-二聚體濃度對(duì)老年人髖部骨折術(shù)后DVT的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此,對(duì)高危DVT患者應(yīng)該術(shù)后早期進(jìn)行D-二聚體的嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如D-二聚體濃度呈進(jìn)行性增高則應(yīng)高度懷疑血栓的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)血栓的大小及部位，采取對(duì)策，以防致死性肺栓塞的發(fā)生。血漿D-二聚體濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)骨科髖部骨折術(shù)后并發(fā)DVT的早期診斷具有重要價(jià)值。目前，應(yīng)用D-二聚體測(cè)定、患者臨床評(píng)估結(jié)合下肢深靜脈彩超進(jìn)行普查廣泛為臨床接受[7]。

［1］區(qū)錦燕，劉曉捷，吳征杰，等.創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前行血管超聲檢查及測(cè)定D-二聚體的意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（8）：706-708.

［2］王亦璁，劉沂，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1160.

［3］林丑海，朱小虎，高林山，等.老年髖部骨折的圍手術(shù)期治療策略［J］.浙江創(chuàng)傷外科雜志，2005，10（4）：318-319.

［4］AdamSSKeyNS.Greenberg CSD-dimerantigen:current concept sand future prospects［J］.Blood，2009，13（113）：2878-2887.

［5］賈偉，劉建龍.下肢骨折患者合并深靜脈血栓的早期篩查診斷［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2007，2（5）：302-304.

［6］Rowbotham BJ，Carroll P，Whitaker AN，et al.Measurement oferosslinked fibrin derivativefuse in the diagnosis of venous thrombosis［J］.Thromb Haemost，1987，1（57）：59-61.

［7］危杰，楊帆，王滿宜.老年人髖部骨折深靜脈血栓形成的發(fā)生及相關(guān)檢查［J］.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2010，12（12）：1112-1114.

2013-12-20

修回日期：2014-06-10

張新根，Tel：13867361111；E-mail：zhxg66@126.com