女性壓力性尿失禁手術(shù)進(jìn)展

焦順　黃浩

【摘要】 本文對女性壓力性尿失禁各種手術(shù)方式進(jìn)行探討，主要有陰道前壁修補(bǔ)術(shù)（Kelly手術(shù)）、MMK手術(shù)、Burch術(shù)、TVT術(shù)、TVT-O術(shù)、人工尿道括約肌及注射療法等，并對其手術(shù)原理、適應(yīng)證、療效及并發(fā)癥等進(jìn)行概述及分析。其中Burch手術(shù)效果確切，恢復(fù)性生活時間快，能同時行婦科盆腔手術(shù)，但是手術(shù)時間長，技術(shù)要求高；TVT及TVT-O手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、適用范圍廣且療效確切穩(wěn)定，但是費(fèi)用高且網(wǎng)片侵蝕后有不能逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險。Kelly手術(shù)可以選擇合并盆腔器官脫垂的高齡患者，近期效果確切。注射療法適合保守治療失敗，且不能耐受手術(shù)和麻醉的尿道內(nèi)括約肌固有缺陷患者，但是療效會隨著時間延長減弱。故手術(shù)方式的選擇應(yīng)該根據(jù)不同患者的年齡、病情嚴(yán)重程度，能否耐受手術(shù)，是否合并其他盆腔器官脫垂及經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合考慮，才能為患者選出最適合的手術(shù)方式，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 女性； 壓力性尿失禁； 手術(shù)方式； 綜述

隨著老年化的趨勢，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）目前已經(jīng)成為全球性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題，各國調(diào)查結(jié)果不一致，我國北京、廣州等大樣本調(diào)查顯示SUI發(fā)病率分別為9.1%～16.3%和18.5%，老年女性高達(dá)29%[1-3]。壓力性尿失禁是威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一，雖不影響患者的生命，但是嚴(yán)重影響中老年婦女的生活及社交活動，多數(shù)女性患者精神負(fù)擔(dān)重，情緒低落，自信心不足，嚴(yán)重者引起外陰部濕疹、皮炎，并可同時引起泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石，故被稱為“社交癌”。

1 壓力性尿失禁

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口溢出，并無逼尿肌的收縮[4]。

2 發(fā)病機(jī)制

確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但與尿道膀胱壓力關(guān)系改變、尿道膀胱的解剖關(guān)系異?；蛘吲璧字谓M織受損以及尿道阻力降低等因素有關(guān)。

1990年P(guān)etros等[5-6]提出的“整體理論（The integral theory）”該理論提出女性尿道閉合主要在中段，尿道恥骨韌帶松弛，陰道前壁功能缺陷或恥尾肌功能退化引起的尿道中段支持缺陷，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，繼而產(chǎn)生壓力性尿失禁。De Lancey[7]1994年提出了“吊床假說（The hammock theory）”理論，如果起支持作用的“吊床”結(jié)構(gòu)松弛，膀胱尿道產(chǎn)生過度活動，腹壓增加時尿道不能正常閉合增加抗力，就會發(fā)生尿失禁。其他還有尿道高活動性學(xué)說，經(jīng)過動物實(shí)驗(yàn)證明有直接相關(guān)的陰部神經(jīng)損傷學(xué)說。目前“整體理論”和“吊床假說”被廣盆底重建學(xué)者廣泛接受。

3 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 （1）有尿道固有括約肌功能缺陷的壓力性尿失禁；（2）中、重度壓力性尿失禁；（3）保守治療失敗的壓力性尿失禁；（4）伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆腔重建者。

3.2 手術(shù)禁忌證 （1）有明顯急迫性尿失禁；（2）有難治性尿路感染；（3）剩余尿量>150 mL；（4）膀胱容積<200 mL；（5）與妊娠相關(guān)要求的。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 壓力性尿失禁具體機(jī)制不明，但是最終解剖學(xué)形態(tài)改變?nèi)缦拢海?）膀胱頸的活動度增加；（2）膀胱頸的內(nèi)口的松弛擴(kuò)張；（3）或者合并盆腔器官膨出，如膀胱膨出等。故壓力性尿失禁的手術(shù)雖有150余種，主要有如下3個目的：（1）提升膀胱頸的位置；（2）增加尿道阻力；（3）支撐尿道中段。這些手術(shù)均盡可能恢復(fù)正常的解剖位置，達(dá)到手術(shù)效果。

4 手術(shù)方法

4.1 MMK手術(shù) 1949年Victor F.Mashell、Andrew Marshetti及Kermit E.Krantz（MMK）報告該術(shù)式，該術(shù)式報道了50例，82%手術(shù)效果頗佳。該術(shù)要充分暴露Retzius間隙，以恥骨聯(lián)合軟骨和骨膜作為其支撐點(diǎn)，達(dá)到恢復(fù)其膀胱頸解剖位置。1988年Main prize等[8]曾對2712例患者進(jìn)行回顧性研究，但術(shù)后恥骨炎發(fā)生率為2.5%，術(shù)后需要口服抗生素治療或者嚴(yán)重者需要再次手術(shù)，拆除縫線，故臨床難以被患者接受。

4.2 Burch手術(shù) 1961年Burch以Cooper韌帶作為固定點(diǎn)，此韌帶比恥骨聯(lián)合更為牢固，因恥骨間盤聯(lián)合處除軟骨外，此處微細(xì)血管和神經(jīng)也較為豐富，容易發(fā)生恥骨疼痛。1991年Vancaille和Schuessler等首次在腹腔鏡下實(shí)行Burch術(shù)，并逐漸取代了開腹Burch術(shù)。

Burch手術(shù)對技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求很高：（1）術(shù)中必須暴露好Retzius間隙，尋找到恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、膀胱頸，避免損傷膀胱和尿道；（2）減少術(shù)中出血，保持視野清晰；（3）注意縫合位置、間距、深度以及縫線的松緊度、對風(fēng)險的要求，均直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下的Burch術(shù)因?yàn)榻嵌鹊膯栴}，使得術(shù)中要求嫻熟的縫合技術(shù)，從而增加了手術(shù)的難度。

4.2.1 療效評價 據(jù)文獻(xiàn)[9]報道，長期隨訪治愈率在68.9%～88.0%之間，仍被認(rèn)為是值得推廣的SUI的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡下Burch手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中損傷小、出血少、住院時間短；（2）恢復(fù)快，尤其是恢復(fù)性生活時間短；（3）無吊帶侵蝕、排斥的嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）術(shù)中可同時行子宮或者附件手術(shù)。缺點(diǎn)：（1）手術(shù)操作時間長；（2）技術(shù)要求高，尤其是腹腔鏡下縫合技術(shù)，且腔鏡費(fèi)用高；（3）有損傷膀胱，尿道風(fēng)險，尤其是對有腹部多次手術(shù)史者。

4.2.2 并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥為膀胱損傷。文獻(xiàn)[10]中提到其發(fā)生率為3.8%～4.9%。長期的并發(fā)癥有手術(shù)失效、逼尿肌過度活動、排尿困難及膀胱陰道瘺等。

腹腔鏡下Burch療效與開腹Burch手術(shù)相似，文獻(xiàn)[11]中報道的治愈率為82.7%～86.0%。有學(xué)者的薈萃分析結(jié)果顯示開腹組成功率為85%～100%，腹腔鏡組為85%～96%，兩者無統(tǒng)學(xué)差異。雖然腹腔鏡組手術(shù)時間較長，但是出血較少，耐受好，恢復(fù)更快。endprint

4.3 陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 1913年Kelly首次介紹了陰道前壁修補(bǔ)術(shù)（Kelly operation），水平褥式縫合膀胱頸下面的組織，收緊膀胱尿道內(nèi)括約肌，提高膀胱頸解剖位置。1937年Kenedy在Kelly手術(shù)的基礎(chǔ)上又增加了尿道下筋膜折疊縫合術(shù)。該術(shù)式主要用于伴有明顯陰道膨出的Ⅰ型壓力性尿失禁患者，近期效果確切。本術(shù)式近期治愈率約在31%～70%，5年有效率為37%[12]。故目前合并盆腔器官脫垂的輕度壓力性尿失禁患者可以選擇該手術(shù)方式。

4.4 無張力尿道中段懸吊術(shù) De Lancey[7]1994年提出“吊床假說”，Petros等[6]1995年首次介紹了無張力陰道吊術(shù)（tension free vaginal tape，TVT）。利用聚丙烯網(wǎng)帶置于尿道中段，類似于恥骨尿道韌帶的支撐機(jī)制，加強(qiáng)恥骨韌帶功能，增強(qiáng)尿道下陰道壁“吊床”作用。其主要優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；（2）操作簡便，手術(shù)時間短；（3）適用范圍廣，初發(fā)型、復(fù)發(fā)型、合并內(nèi)括約肌功能不全（intrinsic sphincter deficiency，ISD）的初次手術(shù)的患者，合并盆底器官脫垂患者；（4）療效確切穩(wěn)定。缺點(diǎn)：（1）有膀胱損傷風(fēng)險，術(shù)中需常規(guī)進(jìn)行膀胱鏡檢查，增加手術(shù)時間；（2）不適合肥胖、多次腹部手術(shù)史患者；（3）吊帶侵蝕的風(fēng)險；（4）網(wǎng)片費(fèi)用高；（5）吊帶松緊度調(diào)整，需要較強(qiáng)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此術(shù)后可能增加尿潴留的風(fēng)險。

4.4.1 TVT手術(shù)治愈率 TVT手術(shù)治愈率為84%～91%。Olsson等[13]提出TVT患者術(shù)后3年治愈率為90%，術(shù)后11.5年的治愈率達(dá)到77%。Nwabineli等[14]報道遠(yuǎn)期療效11年以上患者的治愈率在80%～90%左右，與TVT術(shù)式近期的治愈率相比，沒有明顯降低，手術(shù)效果確切。

4.4.2 TVT手術(shù)并發(fā)癥 最常見并發(fā)癥為排尿困難和尿潴留。Rechberger等[15]報道多中心的TVT手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0～15%，原因如下：（1）組織水腫，可多留置尿管幾日，加強(qiáng)護(hù)理；（2）尿道擴(kuò)張棒下壓尿道；（3）藥物輔助；（4）剪斷吊帶，因吊帶與組織粘連，仍有作用，可作為最后臨床選擇。術(shù)中膀胱損傷風(fēng)險不容忽略，文獻(xiàn)[16-17]報道其發(fā)生率為3.5%～8.7%，故術(shù)中需常規(guī)進(jìn)行膀胱鏡檢查，增加手術(shù)時間。還有吊帶的侵蝕發(fā)生率約為1.5%～5.9%，平均多在術(shù)后11.2個月左右，多有尿路刺激征或者性交不適、陰道排液等。

4.5 經(jīng)閉孔尿道吊帶懸吊術(shù) 2001年有學(xué)者提出經(jīng)閉孔尿道吊帶（trans-obturator tape，TOT）懸吊術(shù)。2003年De Leval[18]提出另一種由陰道內(nèi)經(jīng)由閉孔向外的吊帶（transobturator vaginal tape inside-out）穿刺術(shù)式（TVT-Obturator system，TVT-O）。

4.5.1 TVT-O的療效 Waltregny等[19]統(tǒng)計(jì)了從2003-2008年文獻(xiàn)報道的3109例，隨訪3～36個月，SUI治愈率約為90%，但是對于嚴(yán)重的SUI經(jīng)閉孔途徑的長期效果需要進(jìn)一步臨床探討。

4.5.2 TVT-O并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥是尿潴留或者排尿困難。文獻(xiàn)[20]報道TVT-O的并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，其次是腹股溝區(qū)疼痛，有經(jīng)驗(yàn)報道建議術(shù)中擺好截石體位，充分外展大腿，其次緊貼恥骨后支操作。吊帶侵蝕通常與如下因素有關(guān)：（1）沒有全層分離陰道壁；（2）術(shù)中止血不充分，形成血腫或者過多使用電刀；（3）網(wǎng)片放置的位置異常，如被折疊沒有平鋪；（4）術(shù)后陰道感染；（5）性生活過早等。

4.6 TVT與TVT-O的比較

4.6.1 兩種術(shù)式療效的比較 Westermann等[21]提出TVT和TVT-O兩種術(shù)式的療效治愈率相似，但是長期有效率或者治愈率需要臨床大樣本進(jìn)步研究。也有報道稱若嚴(yán)重的壓力性尿失禁建議選擇TVT，TVT更能加固膀胱頸位置，而TVT-O使尿道下面懸吊力均勻分布。但是TVT-O優(yōu)點(diǎn)在于：（1）所承受的手術(shù)風(fēng)險更小，其解剖理論上避開了膀胱和尿道損傷發(fā)生的可能；（2）不需要膀胱鏡檢查，手術(shù)時間更短；（3）不經(jīng)過恥骨后，對多次腹部手術(shù)史或者嚴(yán)重肥胖者更為適合，故適合醫(yī)院開展。

4.6.2 兩種術(shù)式并發(fā)癥的比較 Daneshgari等[22]通過檢索MEDIINE上1995-2007年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，TVT并發(fā)癥為4.3%～75.1%，而TVT-O并發(fā)癥為10.0%～31.3%。國內(nèi)朱亞飛等[23]最新Meta分析TVT膀胱損傷，恥骨后血腫幾率大于TVT-O，但是后者腹股溝區(qū)疼痛及不適感幾率高于前者，其他并發(fā)癥報道發(fā)生率相似。

4.7 人工尿道括約肌 1972年Brantley Scott首次為1例婦女植入人工尿道括約肌（artificial urinary sphincter，AUS）。該術(shù)式主要使用一個“套袖（cuff）”裝置置于膀胱頸周圍，發(fā)揮括約肌功能，適用于女性Ⅲ型壓力性尿失禁，平均控尿率超過80%。但是文獻(xiàn)[24]報道幾乎1/3的AUS患者術(shù)后5年內(nèi)因并發(fā)癥需要行修復(fù)手術(shù)。術(shù)后常見并發(fā)癥有：（1）尿失禁；（2）裝置機(jī)械故障，多發(fā)生于術(shù)后2～3年。（3）侵蝕和感染，必須取出，多發(fā)生于術(shù)后第1年。

4.8 注射療法 1938年Murless第一次報道使用魚肝油酸鈉進(jìn)行注射治療。后來還有膠原、四氟乙烯、碳顆粒、硅酮、自體脂肪、羥磷灰石鈣、干細(xì)胞等材料。該術(shù)式適合Ⅲ型SUI（尿道內(nèi)括約肌固有缺陷）患者，尤其是伴嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和開腹手術(shù)者，但是療效會隨著時間延長減弱。

臨床上膠原的應(yīng)用最為廣泛，但是無論哪種介質(zhì)均隨時間延長療效減弱，有的甚至需要多次手術(shù)。目前干細(xì)胞具有持久性及研究前景，有研究報道，在尿道周圍組織注射干細(xì)胞后，尿道平滑肌肌力增強(qiáng)，尿道括約肌閉合壓升高[25]。另外Mitterberger等[26]隨訪2年的臨床結(jié)果顯示，干細(xì)胞的治愈率為88.9%，有效率為100%。我國干細(xì)胞的臨床效果目前還在進(jìn)一步探索之中。endprint

5 展望

綜上所述，女性SUI手術(shù)治療方法很多，對于如不能耐受長時間手術(shù)者，可以行TVT-O或者TVT，前者時間更短，不需要膀胱鏡檢查；若同時合并婦科疾病，可以選擇Burch手術(shù)；若高齡患者合并盆底器官脫垂，可以行陰道封閉術(shù)或者傳統(tǒng)陰式子宮切除+尿道筋膜折疊手術(shù)。根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的治療措施，具體要求如下：（1）形成規(guī)范SUI的診治流程及手術(shù)原則。（2）明確術(shù)后尿失禁恢復(fù)的各種干擾因素，為各種病情的不同階段提供最有效的方案。（3）明確各種手術(shù)方式的利弊，與患者及家屬做好溝通，手術(shù)只能盡可能地提高患者生活質(zhì)量，但是不會恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)除了手術(shù)效果本身，也取決年齡的衰老、器官功能退化等這些不可抗拒因素。

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（收稿日期：2014-03-18） （本文編輯：歐麗）endprint