心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性研究進(jìn)展

張雨　李振山

【摘要】 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，心周脂肪組織作為腹腔內(nèi)臟脂肪組織的一種特殊形式，越來(lái)越受到重視。盡管在評(píng)定心周脂肪諸多臨床研究較少，但是通過(guò)雙源CT、MRI及心臟超聲檢查等影像技術(shù)，多能證實(shí)心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有重要相關(guān)性。本文在參閱大量國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 心周脂肪組織； 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化； 雙源CT； MRI； 心臟超聲檢查

隨著人們生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化已成為臨床上常見(jiàn)的、危害性大的一種心血管疾病，臨床研究證實(shí)，腹腔內(nèi)臟脂肪與冠心病等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性，是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[1]。心周脂肪組織（Perieardial adipose tissue， PAT）是包繞于心臟周圍的腹腔內(nèi)臟脂肪，包括心包膜內(nèi)及心包膜外的全部脂肪含量，具有特有的解剖優(yōu)勢(shì)以及代謝活性，能夠迅速?gòu)?qiáng)化血管粥樣硬化效應(yīng)，表明其可能在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及進(jìn)展中起到重要作用[2]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，心周脂肪組織作為腹腔內(nèi)臟脂肪組織的一部分，越來(lái)越受到重視。目前對(duì)評(píng)定PAT與冠心病研究報(bào)道較少，大多是針對(duì)心外膜脂肪（EAT）的研究，已有文獻(xiàn)記載，PAT與EAT具有很好的相關(guān)性，但是PAT與EAT體積相比，EAT體積的可重復(fù)性較差。目前可通過(guò)MRI、CT及超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)PAT的體積、容積、厚度等相關(guān)指標(biāo)。諸多臨床研究表明，通過(guò)雙源CT、MRI及心臟超聲檢查等影像技術(shù)，多能證實(shí)心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有重要相關(guān)性，可將PAT視為冠心病的危險(xiǎn)標(biāo)記物及預(yù)測(cè)冠心病的重要指標(biāo)。本文在參閱大量國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn)、最重要的一種，各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成（稱為粥樣硬化-血栓形成）?，F(xiàn)代細(xì)胞和分子生物學(xué)技術(shù)顯示動(dòng)脈粥樣硬化病變具有巨噬細(xì)胞游移、平滑肌細(xì)胞增生，大量膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成，以及細(xì)胞內(nèi)、外脂質(zhì)積聚的特點(diǎn)。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。鑒于動(dòng)脈粥樣硬化雖僅是動(dòng)脈硬化的一種類型，但因臨床上多見(jiàn)且意義重大，因此習(xí)慣上簡(jiǎn)稱之“動(dòng)脈硬化”，多指動(dòng)脈粥樣硬化。本病病因尚未完全確定，研究表明，本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為危險(xiǎn)因素。以下僅介紹幾項(xiàng)。

1.1 血脂異常 脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，臨床資料表明，動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)于高膽固醇血癥[3]。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予高膽固醇飼料可以引起動(dòng)脈粥樣硬化。近年的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇或極低密度脂蛋白膽固醇增高，相應(yīng)的載脂蛋白B增高；高密度脂蛋白膽固醇減低，載脂蛋白A降低都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。此外，脂蛋白（a）增高也可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中，以TC及LDL-C增高最受關(guān)注。

1.2 高血壓 臨床及尸檢資料表明，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高[4]。60%～70%的冠脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)，可能由于高血壓時(shí)，動(dòng)脈壁承受較高的壓力，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，LDL-C易于進(jìn)入動(dòng)脈壁，并刺激平滑肌細(xì)胞增生，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。

1.3 糖尿病和糖耐量異常 糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速。本病患者糖耐量減低者也十分常見(jiàn)。糖尿病者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，則動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。糖尿病患者還常有凝血第Ⅷ因子增高及血小板功能增強(qiáng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和引起動(dòng)脈管腔的閉塞。近年的研究認(rèn)為，胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系，2型糖尿病患者常有胰島素抵抗及高胰島素血癥伴發(fā)冠心病。

1.4 肥胖 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105（或110）；體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%或BMI>24者稱肥胖癥。肥胖也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。肥胖可導(dǎo)致血漿甘油三酯及膽固醇水平的增高，并常伴發(fā)高血壓或糖尿病，近年研究認(rèn)為肥胖者常有胰島素抵抗，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。

1.5 吸煙 與不吸煙者比較，吸煙者本病的發(fā)病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達(dá)10%～20%。動(dòng)脈壁內(nèi)氧合不足，內(nèi)膜下層脂肪酸合成增多，前列環(huán)素釋放減少，血小板易在動(dòng)脈壁黏附聚集。此外，吸煙還可使血中HDL-C的原蛋白量降低，血清膽固醇含量增高，以致易患動(dòng)脈粥樣硬化。另外，煙草所含尼古丁可直接作用于冠狀動(dòng)脈和心肌，引起動(dòng)脈痙攣和心肌受損。

對(duì)本病發(fā)病機(jī)制，曾有多種學(xué)說(shuō)，包括脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血栓形成學(xué)說(shuō)、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)等。近年多數(shù)學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為本病各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果[5]。動(dòng)脈內(nèi)膜受損可為功能紊亂或解剖損傷。在長(zhǎng)期血脂異常等危險(xiǎn)因素作用下，LDL-C通過(guò)受損的內(nèi)皮進(jìn)入管壁內(nèi)膜，并氧化修飾成低密度脂蛋白膽固醇（ox LDL-C），對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成進(jìn)一步損傷；單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞表面特性發(fā)生變化，黏附因子表達(dá)增加，黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上的數(shù)量增加，并從內(nèi)皮細(xì)胞之間移入內(nèi)膜下稱為巨噬細(xì)胞，通過(guò)清道夫受體吞噬ox LDL-C，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞形成最早的粥樣硬化病變脂質(zhì)條紋。巨噬細(xì)胞能氧化LDL-C、形成過(guò)氧化物和超氧化離子，充滿氧化修飾脂蛋白的巨噬細(xì)胞合成分泌很多生長(zhǎng)因子和促炎介質(zhì)，包括血小板源生長(zhǎng)因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（PGF）、腫瘤壞死因子-α和白介素（IL）-1，促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)和炎癥反應(yīng)。進(jìn)入內(nèi)膜的T細(xì)胞識(shí)別巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞提呈的抗原（如修飾的脂蛋白和病原體）同時(shí)被激活，產(chǎn)生具有強(qiáng)烈致動(dòng)脈粥樣硬化的細(xì)胞因子，如干擾素-γ、TNF和淋巴毒素等。在PDGF和FGF的作用下，平滑肌細(xì)胞（SMC）從中膜遷移至內(nèi)膜并增殖，也可吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞的另一重要來(lái)源。在某些情況下，SMC在凝血酶等強(qiáng)力作用下發(fā)生顯著增殖，并合成和分泌膠原、蛋白多糖和彈性蛋白等，構(gòu)成斑塊基質(zhì)[6]。在上述生長(zhǎng)因子和促炎介質(zhì)作用下，脂質(zhì)條紋演變?yōu)槔w維脂肪病變及纖維斑塊。而LDL-C抗體和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分泌的IL-1和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。在血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化的情況下，如血壓增高、血管局部狹窄所產(chǎn)生的湍流和切應(yīng)力變化等，促使動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞回縮、連續(xù)性中斷，暴露內(nèi)皮下組織、激活血液中的血小板，在內(nèi)膜發(fā)生黏附、聚集，形成附壁血栓[7]?；罨难“暹M(jìn)一步釋放許多細(xì)胞因子，促進(jìn)粥樣硬化病變中的SMC的增殖。endprint

2 心周脂肪組織的解剖及生理基礎(chǔ)

PAT組織可分為心外膜脂肪組織、心包內(nèi)脂肪組織以及心包外縱隔內(nèi)脂肪組織，心外膜脂肪組織是分布于心肌表層，位于心肌與心包臟層之間，與心肌間并無(wú)明確的肌肉筋膜存在，其供血由冠狀動(dòng)脈的分支完成。心外膜脂肪組織主要分布于房室溝、室間溝及右心室，并延伸到心尖部，與心肌及心臟周圍的冠狀動(dòng)脈有著密切聯(lián)系[8]。心包內(nèi)脂肪組織位于心包囊內(nèi)，其供血由乳內(nèi)動(dòng)脈分支及心包膈動(dòng)脈完成。整個(gè)PAT組織靠近冠狀動(dòng)脈的外膜分布，鄰近心肌組織，與心肌具有相同的血液供應(yīng)系統(tǒng)[9]，這種特殊的解剖組織學(xué)特點(diǎn)，使得PAT可通過(guò)自分泌及旁分泌方式作用于心肌，從而調(diào)節(jié)心臟局部功能及形態(tài)、打破冠狀動(dòng)脈之間的平衡狀態(tài)，在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中起到促進(jìn)作用[10]。PAT組織可分泌多種激素和細(xì)胞因子，如抵抗素、白細(xì)胞介素-6、脂聯(lián)素、游離脂肪酸及神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，并促進(jìn)合成活性脂肪細(xì)胞因子，這些因子與粥樣硬化及血栓形成有關(guān)。在PAT含量正常的情況下，這些脂肪細(xì)胞因子可通過(guò)調(diào)節(jié)心臟的脂肪酸含量，調(diào)整心臟的代謝平衡，而PAT含量異常時(shí)，這些脂肪細(xì)胞因子就會(huì)引起心臟一系列代謝紊亂，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，Wens等[11]通過(guò)研究得出結(jié)論，脂肪細(xì)胞因子可能參與了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

3 心周脂肪組織的檢測(cè)方式

目前影像學(xué)發(fā)展至今，最主要用于檢測(cè)PAT組織的檢測(cè)方式主要包括3種方法，即螺旋CT、MRI以及心臟超聲，3種方法各具有優(yōu)勢(shì)及局限性，由此可見(jiàn)，最簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)傷的準(zhǔn)確測(cè)量PAT脂肪體積的方法顯得尤為重要。CT及MRI可通過(guò)檢測(cè)心周脂肪組織的體積來(lái)進(jìn)行心周脂肪的定量評(píng)估，與心臟超聲及MRI比較，多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為，能夠一次性獲取心臟及冠狀動(dòng)脈的全部信息，其優(yōu)勢(shì)是可以在工作站的后處理器上多次反復(fù)的測(cè)量，多層CT分辨率高，均在毫米以下，是測(cè)量PAT體積最精確的工具[12]。目前雙源CT的應(yīng)用，大大提高了心臟冠狀動(dòng)脈血管造影技術(shù)。CT掃描存在一定的輻射性，但通過(guò)心臟非增強(qiáng)CT掃描測(cè)定PAT容量，可降低輻射劑量，是目前測(cè)定PTA組織及心包脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI還能測(cè)定心肌內(nèi)甘油三酯的含量。CT及MRI價(jià)格高，因此普及受限。與其比較，心臟超聲通過(guò)測(cè)量心外膜脂肪組織的厚度及三維重建技術(shù)的脂肪體積來(lái)觀察右心室游離壁處的心臟脂肪厚度，由于操作簡(jiǎn)單易行，無(wú)輻射，且費(fèi)用較低，因而普及率較高，是監(jiān)測(cè)右心室游離壁脂肪厚度的可靠手段[13]。Iacobellis等[14]研究并首次報(bào)道了使用心臟超聲測(cè)量右心室前壁PAT厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PAT厚度不僅與MRI測(cè)量的內(nèi)臟脂肪數(shù)量相關(guān)，還與MRI測(cè)量的PAT體積相關(guān)，與王璟等[15]的研究結(jié)果一致。但由于心臟超聲易受心臟不同位置的影響，而增加誤差發(fā)生率，因此心臟超聲不能準(zhǔn)確測(cè)量PAT體積，故存在一定的局限性。因而綜合比較，CT為目前監(jiān)測(cè)PAT的較理想手段。

4 心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈硬化高危因素的相關(guān)性

劉瑛琪等[12]將1102例冠心病待診患者通過(guò)雙源CT進(jìn)行PAT測(cè)定，測(cè)定前記錄所有患者的身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖及血脂等代謝危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明，PAT容量隨著代謝危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增加而呈上升趨勢(shì)，不同代謝危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目患者組間比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），因而指出，PAT容量的增加，提示患者代謝紊亂的程度增加，其患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加。劉瑛琪等[16]的另一篇研究報(bào)道，使用雙源64排螺旋CT可以評(píng)價(jià)PAT組織含量與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系，通過(guò)對(duì)1102例懷疑冠心病的患者行雙源CT檢查，測(cè)定冠狀動(dòng)脈積分及PAT含量，結(jié)果可見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈超過(guò)50%的狹窄組PAT容量比不足50%的狹窄組明顯增加，PAT容量隨病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)的增加而上升，表明PAT容量增加與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)，以體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、低密度脂蛋白水平等高危因素升高為主，這些危險(xiǎn)因素最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成。王璟等[15]通過(guò)雙源CT對(duì)221例患者進(jìn)行PAT體積測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行冠脈造影檢查確診是否冠心病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性PAT體積明顯大于女性，確診冠心病患者的PAT體積顯著大于非冠心病患者，且PAT體積與患者的腰圍、BMI、血脂等冠心病高危因子高度相關(guān)，表明PAT體積與冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生具有高度相關(guān)性，王璟等[17]在另一項(xiàng)研究中，亦發(fā)現(xiàn)PAT體積對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化病變程度具有很好的預(yù)測(cè)性，其價(jià)值優(yōu)于腰圍及BMI。

5 展望

近年來(lái)，通過(guò)測(cè)定心周脂肪組織預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化成為PAT的研究熱點(diǎn)，很多文獻(xiàn)都指出通過(guò)CT、心臟超聲及MRI測(cè)定PAT容量、體積等對(duì)于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，PAT與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)是眾多研究結(jié)果的一致結(jié)論[12，18]。但值得注意的是，對(duì)于某些方面國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果并不一致。對(duì)于PAT體積與鈣化積分及Gensini冠狀動(dòng)脈評(píng)分的關(guān)系上，王璟等[17]研究結(jié)果顯示，冠心病患者的PAT體積與鈣化積分呈正相關(guān)，是影響Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，另一篇研究結(jié)果則相反[12]，PAT容量與鈣化積分及Gensini積分無(wú)明顯相關(guān)。Chaowalit等[19]使用心臟超聲測(cè)量右心室游離壁心包脂肪的厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心包脂肪厚度并不能反映冠心病的嚴(yán)重程度；Gorter等[20]使用DSCT測(cè)定心周脂肪容量，發(fā)現(xiàn)心周脂肪容量并不能反映冠狀動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度，只有在BMI不足27 kg/m2的冠心病患者中才具有相關(guān)性。導(dǎo)致上述研究結(jié)果不一致的原因，考慮與所選擇樣本量的大小、納入研究樣本的標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量工具、以及統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的不同有一定關(guān)系，尚需進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。對(duì)于作為測(cè)定PAT組織及心包脂肪含量金標(biāo)準(zhǔn)的CT技術(shù)來(lái)說(shuō)，其掃描技術(shù)會(huì)不斷改進(jìn)，輻射量也會(huì)逐漸減少，有望成為將來(lái)預(yù)測(cè)心周脂肪組織與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的最佳選擇。

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（收稿日期：2014-02-21） （本文編輯：王宇）endprint