楊鳳玲 夏曉 黃慶萍
【摘要】 目的:觀察拍背對(duì)重癥顱腦損傷患者氣管切開(kāi)氣囊壓力的影響。方法:選取2012年7月-2013年7月在本院ICU住院的30例重癥顱腦損傷并氣管切開(kāi)的患者,采用專(zhuān)用氣囊壓力表測(cè)量氣囊壓力,分別在三餐前30 min及三餐后2 h由同一名護(hù)士進(jìn)行拍背,觀察比較拍背前后平均氣囊壓力變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果:共觀察記錄90例次拍背前后氣囊壓力。拍背后氣囊壓力無(wú)變化者6例次,占6.7%,有變化者占84例,占93.3%。拍背后平均氣囊壓力(25±3.6)cm H2O明顯低于拍背前的(28±2.4)cm H2O,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.128,P<0.01)。拍背后的不良反應(yīng)發(fā)生率26.7%明顯低于拍背前的96.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.093,P<0.01)。結(jié)論:在拍背后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)氣囊壓力,調(diào)整氣囊容積,以保持最佳的氣囊壓力,減少不良反應(yīng),從而防止氣囊漏氣及吸入性肺炎的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 拍背; 顱腦損傷; 氣管切開(kāi); 氣囊壓力
為保證重癥顱腦損傷患者呼吸道通暢,治療上常為有適應(yīng)證患者建立人工氣道甚至是氣管切開(kāi),而對(duì)氣囊壓力的科學(xué)管理是人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。將人工氣道氣囊內(nèi)壓力保持在25~30 cm H2O,既可以保證機(jī)械通氣的有效實(shí)施,又可以部分阻擋口鼻咽腔分泌物下行,減少吸入性肺炎的發(fā)生[1]。但調(diào)整好的人工氣道氣囊壓力常隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化[2]。拍背是臨床上保持呼吸道通暢常用的護(hù)理措施,拍背是否影響氣管切開(kāi)患者的氣囊壓力將在本研究中進(jìn)行觀察分析。本研究通過(guò)測(cè)量和比較重癥顱腦損傷患者拍背前后氣囊壓力的變化,了解拍背對(duì)氣囊壓力的影響,及時(shí)調(diào)整氣囊容積,為氣管切開(kāi)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)及調(diào)整提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年7月-2013年7月在本院ICU住院的30例重癥顱腦損傷并氣管切開(kāi)的患者,均用高容量低壓套囊的PVC導(dǎo)管,導(dǎo)管型號(hào)為8.0~8.5,導(dǎo)管使用時(shí)間15~30 d,平均26 d。其中男18例,女12例,年齡19~65歲,平均46歲;機(jī)械通氣10例,非機(jī)械通氣20例。
1.2 方法 本研究采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)方案,分別記錄早中晚三次的數(shù)值,即采用專(zhuān)用氣囊壓力表測(cè)量氣囊壓力。在測(cè)壓時(shí)排除患者活動(dòng)的影響,如體位改變、咳嗽、用力憋氣、呃逆、躁動(dòng)及吸痰等各種影響胸內(nèi)壓的活動(dòng),并且是同一名護(hù)理人員拍背,分別在三餐前30 min及三餐后2 h進(jìn)行拍背,避免由于背部和胸壁的震動(dòng)導(dǎo)致嘔吐或者吸入性肺炎的發(fā)生。在平靜狀態(tài)下,拍背前測(cè)量并記錄氣囊壓力,每次拍背完畢后待患者平靜后(約3 min)測(cè)量并記錄氣囊壓力的數(shù)值。當(dāng)氣囊內(nèi)壓力降至25 cm H2O,即刻補(bǔ)充氣囊內(nèi)氣體,將氣囊內(nèi)壓力調(diào)整在25~30 cm H2O。
拍背的具體做法如下:拍背時(shí)患者采取側(cè)臥位,五指并攏,手指關(guān)節(jié)微屈,掌呈凹式,從肺底由外向內(nèi),由下向上輕拍左右兩肺,共5個(gè)肺葉。每次每一肺葉叩擊1~3 min,120~180次/min,5~15 min/次。力量的強(qiáng)弱、頻率以痰液排除順利、患者耐受為宜,操作時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 拍背前后平均氣囊壓力變化的比較 共觀察記錄90例次拍背前后氣囊壓力。拍背后氣囊壓力無(wú)變化者6例次,占6.7%,有變化者占84例,占93.3%。拍背后平均氣囊壓力(25±3.6)cm H2O明顯低于拍背前的(28±2.4)cm H2O,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.128,P<0.01)。
2.2 拍背前后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 拍背后的不良反應(yīng)發(fā)生率26.7%明顯低于拍背前的96.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.093,P<0.01),見(jiàn)表1。
3 討論
肺部感染是重癥顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥,對(duì)于合并肺炎的患者來(lái)說(shuō),其死亡率明顯更高,因此采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施,預(yù)防患者肺炎并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。由于重癥顱腦損傷患者往往病情重,痰液黏稠,經(jīng)積極治療病情不能控制或伴有呼吸肌麻痹者,通過(guò)拍背振動(dòng)使痰液及分泌物與氣管管壁松動(dòng),使之盡可能集中于氣管或上呼吸道,便于及時(shí)清除分泌物。
人工氣道是促進(jìn)患者順利呼吸的重要路徑,因此加強(qiáng)護(hù)理,對(duì)氣囊壓力進(jìn)行合理調(diào)整至關(guān)重要。由于患者切開(kāi)器官后,呼吸道功能受到嚴(yán)重破壞,致使氣囊與聲門(mén)之間常形成一死腔,導(dǎo)致分泌物過(guò)多聚集,因此氣囊器套管與導(dǎo)管之間應(yīng)保持一定的壓力,避免兩者之間不會(huì)出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象方可。只有這樣才能避免胃內(nèi)容物、口腔分泌物等被患者誤吸入氣道,進(jìn)而起到預(yù)防吸入性肺炎的作用。此外,還能有效防止氣體泄露,在保證通氣量的同時(shí),減少對(duì)器官黏膜的損害。長(zhǎng)期氣囊壓力過(guò)高,會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血,甚至發(fā)生潰瘍和炎癥,特別是誘發(fā)肺炎。
肺炎是重癥顱腦損傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一,具有極高的致殘率和致死率。相關(guān)研究表明,對(duì)于重癥顱腦損傷患者來(lái)說(shuō),氣管切開(kāi)后肺部感染幾率可增加38.9%,在一定程度上增加患者痛苦的同時(shí),延長(zhǎng)了治療時(shí)間,并大大提高了其他合并癥的發(fā)生率。而肺部感染與氣道內(nèi)痰液阻塞、氣囊壓力過(guò)高造成氣管黏膜損傷,出現(xiàn)炎性細(xì)胞緊密相關(guān),因此加強(qiáng)拍背,減少痰液黏附、阻塞,對(duì)氣囊調(diào)整至關(guān)重要。
護(hù)理中強(qiáng)調(diào)氣囊壓力的調(diào)整非常重要。氣囊壓力受氣囊注氣量影響,還受人工氣道的材料及使用時(shí)間、患者體位、吞咽反射及吸痰等因素干擾。相關(guān)文獻(xiàn)表明,氣囊充氣應(yīng)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中盡量應(yīng)用最小封閉壓力,進(jìn)而有效保證對(duì)患者的治療更加順利,顯著緩解患者產(chǎn)生的不適感。在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,體位不同的前提下,壓力由大到小排列的順序依次為:右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、平側(cè)臥位、半臥位。也就是說(shuō)患者右側(cè)臥時(shí),氣囊壓力最大。而這也充分證明患者在右側(cè)臥位時(shí),氣囊對(duì)器官黏膜造成的壓力最大,同時(shí)對(duì)器官造成的損傷也最大。因此在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)選擇半臥位,盡量減少對(duì)患者器官黏膜造成的損傷。但也有相關(guān)文獻(xiàn)[3-6]表明,半臥位極易導(dǎo)致患者褥瘡的發(fā)生,對(duì)此可將防褥瘡氣墊應(yīng)用在實(shí)際護(hù)理中。同時(shí)還應(yīng)遵守“最低密閉容積”的原則,即充氣剛能密閉氣管不漏氣為度。endprint
拍背同樣是重癥顱腦損傷患者日常護(hù)理中的重要護(hù)理內(nèi)容之一,其主要通過(guò)對(duì)患者背部進(jìn)行右下向上,由外向里的拍打,促進(jìn)患者支氣管部位產(chǎn)生的痰液、分泌物等。通過(guò)震擊,使其轉(zhuǎn)移到氣管中,有利于護(hù)理人員對(duì)氣管內(nèi)的痰液進(jìn)行吸取,從而保證患者呼吸道順暢。在本次研究中,相關(guān)結(jié)果充分證實(shí)了拍背對(duì)氣囊壓力亦有影響。拍背前氣囊壓力為(28±2.4)cm H2O,拍背后平均氣囊壓力(25±3.6)cm H2O,氣囊壓力減少,故在拍背平靜后要及時(shí)測(cè)壓校正,防止氣囊漏氣尤為重要。同時(shí),研究結(jié)果還有效證明,拍打可有效緩解患者不良反應(yīng),大大降低患者咳嗽、痰多、吸痰困難等不良現(xiàn)象。對(duì)此相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身、拍打、叩擊等,以充分保證患者安全[7-9]。
除了對(duì)重型腦損傷患者實(shí)施拍背、調(diào)整氣囊壓力等護(hù)理措施外,還應(yīng)注意護(hù)理過(guò)程中注意以下三點(diǎn)護(hù)理措施。(1)強(qiáng)化呼吸道護(hù)理細(xì)節(jié)。定時(shí)對(duì)患者呼吸道進(jìn)行濕化,可取生理鹽水,并加入一定量的慶大霉素,在保證氣管濕潤(rùn)的同時(shí),對(duì)所產(chǎn)生的黏稠痰液起到顯著的稀釋作用。在吸痰時(shí),應(yīng)選擇大小適應(yīng)的吸痰管,并注意吸痰間隔時(shí)間不要小于2 h,吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s。在吸痰過(guò)程中還應(yīng)注意吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量縮小對(duì)患者氣道造成的損傷。定期對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔,避免細(xì)菌下滑至呼吸道進(jìn)而引發(fā)炎癥[10-12]。
(2)強(qiáng)化患者體質(zhì)。根據(jù)患者實(shí)際情況,對(duì)患者采取一定的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化措施,可實(shí)施靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液,增強(qiáng)患者對(duì)肺炎等炎癥的抵抗能力,減少患者炎癥的發(fā)生率,幫助患者盡快恢復(fù)正常。(3)避免氣管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),相關(guān)文獻(xiàn)[12]表明,患者所帶氣管時(shí)間越長(zhǎng),氣囊壓力便會(huì)越大,氣管黏膜受到損傷也越嚴(yán)重。特別是老年患者,由于生理退化,氣管壁自身彈性較少,逐漸變硬,很容易導(dǎo)致氣管壓力過(guò)高,因此在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況,及時(shí)拔除氣管。對(duì)于必須長(zhǎng)時(shí)間置管額患者,則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的檢測(cè)[13]。在對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行測(cè)量時(shí),應(yīng)先告知患者,避免出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。然后將氣囊測(cè)壓表用連接管將其與氣管導(dǎo)管小囊緊密連接。用合適的力度對(duì)充氣手柄進(jìn)行按壓,使其緩緩充氣,避免對(duì)氣管組織造成損傷。對(duì)于壓力過(guò)高者,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)放氣,保證氣囊測(cè)壓表的指針位于表盤(pán)綠色區(qū)域。斷開(kāi)連接管,并檢查呼吸機(jī)是否存在漏氣現(xiàn)象[14-15]。
在ICU治療中,重癥顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開(kāi)有助于患者保持呼吸舒暢,是治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。拍背能夠使積壓在患者體內(nèi)的分泌物與痰液松動(dòng),有利于分泌物與痰液的排出。需要注意的是,拍背后,需對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行實(shí)施緊密監(jiān)控,若氣囊體積發(fā)生變化,及時(shí)采用氣囊壓力表校正,保證最適宜的氣囊壓力,以防止漏氣及吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。
參考文獻(xiàn)
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(收稿日期:2014-03-05) (本文編輯:歐麗)endprint
拍背同樣是重癥顱腦損傷患者日常護(hù)理中的重要護(hù)理內(nèi)容之一,其主要通過(guò)對(duì)患者背部進(jìn)行右下向上,由外向里的拍打,促進(jìn)患者支氣管部位產(chǎn)生的痰液、分泌物等。通過(guò)震擊,使其轉(zhuǎn)移到氣管中,有利于護(hù)理人員對(duì)氣管內(nèi)的痰液進(jìn)行吸取,從而保證患者呼吸道順暢。在本次研究中,相關(guān)結(jié)果充分證實(shí)了拍背對(duì)氣囊壓力亦有影響。拍背前氣囊壓力為(28±2.4)cm H2O,拍背后平均氣囊壓力(25±3.6)cm H2O,氣囊壓力減少,故在拍背平靜后要及時(shí)測(cè)壓校正,防止氣囊漏氣尤為重要。同時(shí),研究結(jié)果還有效證明,拍打可有效緩解患者不良反應(yīng),大大降低患者咳嗽、痰多、吸痰困難等不良現(xiàn)象。對(duì)此相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身、拍打、叩擊等,以充分保證患者安全[7-9]。
除了對(duì)重型腦損傷患者實(shí)施拍背、調(diào)整氣囊壓力等護(hù)理措施外,還應(yīng)注意護(hù)理過(guò)程中注意以下三點(diǎn)護(hù)理措施。(1)強(qiáng)化呼吸道護(hù)理細(xì)節(jié)。定時(shí)對(duì)患者呼吸道進(jìn)行濕化,可取生理鹽水,并加入一定量的慶大霉素,在保證氣管濕潤(rùn)的同時(shí),對(duì)所產(chǎn)生的黏稠痰液起到顯著的稀釋作用。在吸痰時(shí),應(yīng)選擇大小適應(yīng)的吸痰管,并注意吸痰間隔時(shí)間不要小于2 h,吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s。在吸痰過(guò)程中還應(yīng)注意吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量縮小對(duì)患者氣道造成的損傷。定期對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔,避免細(xì)菌下滑至呼吸道進(jìn)而引發(fā)炎癥[10-12]。
(2)強(qiáng)化患者體質(zhì)。根據(jù)患者實(shí)際情況,對(duì)患者采取一定的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化措施,可實(shí)施靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液,增強(qiáng)患者對(duì)肺炎等炎癥的抵抗能力,減少患者炎癥的發(fā)生率,幫助患者盡快恢復(fù)正常。(3)避免氣管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),相關(guān)文獻(xiàn)[12]表明,患者所帶氣管時(shí)間越長(zhǎng),氣囊壓力便會(huì)越大,氣管黏膜受到損傷也越嚴(yán)重。特別是老年患者,由于生理退化,氣管壁自身彈性較少,逐漸變硬,很容易導(dǎo)致氣管壓力過(guò)高,因此在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況,及時(shí)拔除氣管。對(duì)于必須長(zhǎng)時(shí)間置管額患者,則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的檢測(cè)[13]。在對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行測(cè)量時(shí),應(yīng)先告知患者,避免出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。然后將氣囊測(cè)壓表用連接管將其與氣管導(dǎo)管小囊緊密連接。用合適的力度對(duì)充氣手柄進(jìn)行按壓,使其緩緩充氣,避免對(duì)氣管組織造成損傷。對(duì)于壓力過(guò)高者,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)放氣,保證氣囊測(cè)壓表的指針位于表盤(pán)綠色區(qū)域。斷開(kāi)連接管,并檢查呼吸機(jī)是否存在漏氣現(xiàn)象[14-15]。
在ICU治療中,重癥顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開(kāi)有助于患者保持呼吸舒暢,是治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。拍背能夠使積壓在患者體內(nèi)的分泌物與痰液松動(dòng),有利于分泌物與痰液的排出。需要注意的是,拍背后,需對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行實(shí)施緊密監(jiān)控,若氣囊體積發(fā)生變化,及時(shí)采用氣囊壓力表校正,保證最適宜的氣囊壓力,以防止漏氣及吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。
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(收稿日期:2014-03-05) (本文編輯:歐麗)endprint
拍背同樣是重癥顱腦損傷患者日常護(hù)理中的重要護(hù)理內(nèi)容之一,其主要通過(guò)對(duì)患者背部進(jìn)行右下向上,由外向里的拍打,促進(jìn)患者支氣管部位產(chǎn)生的痰液、分泌物等。通過(guò)震擊,使其轉(zhuǎn)移到氣管中,有利于護(hù)理人員對(duì)氣管內(nèi)的痰液進(jìn)行吸取,從而保證患者呼吸道順暢。在本次研究中,相關(guān)結(jié)果充分證實(shí)了拍背對(duì)氣囊壓力亦有影響。拍背前氣囊壓力為(28±2.4)cm H2O,拍背后平均氣囊壓力(25±3.6)cm H2O,氣囊壓力減少,故在拍背平靜后要及時(shí)測(cè)壓校正,防止氣囊漏氣尤為重要。同時(shí),研究結(jié)果還有效證明,拍打可有效緩解患者不良反應(yīng),大大降低患者咳嗽、痰多、吸痰困難等不良現(xiàn)象。對(duì)此相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身、拍打、叩擊等,以充分保證患者安全[7-9]。
除了對(duì)重型腦損傷患者實(shí)施拍背、調(diào)整氣囊壓力等護(hù)理措施外,還應(yīng)注意護(hù)理過(guò)程中注意以下三點(diǎn)護(hù)理措施。(1)強(qiáng)化呼吸道護(hù)理細(xì)節(jié)。定時(shí)對(duì)患者呼吸道進(jìn)行濕化,可取生理鹽水,并加入一定量的慶大霉素,在保證氣管濕潤(rùn)的同時(shí),對(duì)所產(chǎn)生的黏稠痰液起到顯著的稀釋作用。在吸痰時(shí),應(yīng)選擇大小適應(yīng)的吸痰管,并注意吸痰間隔時(shí)間不要小于2 h,吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s。在吸痰過(guò)程中還應(yīng)注意吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量縮小對(duì)患者氣道造成的損傷。定期對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔,避免細(xì)菌下滑至呼吸道進(jìn)而引發(fā)炎癥[10-12]。
(2)強(qiáng)化患者體質(zhì)。根據(jù)患者實(shí)際情況,對(duì)患者采取一定的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化措施,可實(shí)施靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液,增強(qiáng)患者對(duì)肺炎等炎癥的抵抗能力,減少患者炎癥的發(fā)生率,幫助患者盡快恢復(fù)正常。(3)避免氣管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),相關(guān)文獻(xiàn)[12]表明,患者所帶氣管時(shí)間越長(zhǎng),氣囊壓力便會(huì)越大,氣管黏膜受到損傷也越嚴(yán)重。特別是老年患者,由于生理退化,氣管壁自身彈性較少,逐漸變硬,很容易導(dǎo)致氣管壓力過(guò)高,因此在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況,及時(shí)拔除氣管。對(duì)于必須長(zhǎng)時(shí)間置管額患者,則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的檢測(cè)[13]。在對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行測(cè)量時(shí),應(yīng)先告知患者,避免出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。然后將氣囊測(cè)壓表用連接管將其與氣管導(dǎo)管小囊緊密連接。用合適的力度對(duì)充氣手柄進(jìn)行按壓,使其緩緩充氣,避免對(duì)氣管組織造成損傷。對(duì)于壓力過(guò)高者,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)放氣,保證氣囊測(cè)壓表的指針位于表盤(pán)綠色區(qū)域。斷開(kāi)連接管,并檢查呼吸機(jī)是否存在漏氣現(xiàn)象[14-15]。
在ICU治療中,重癥顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開(kāi)有助于患者保持呼吸舒暢,是治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。拍背能夠使積壓在患者體內(nèi)的分泌物與痰液松動(dòng),有利于分泌物與痰液的排出。需要注意的是,拍背后,需對(duì)患者氣囊壓力進(jìn)行實(shí)施緊密監(jiān)控,若氣囊體積發(fā)生變化,及時(shí)采用氣囊壓力表校正,保證最適宜的氣囊壓力,以防止漏氣及吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。
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