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    導(dǎo)管室??苹o(hù)理探討

    2014-07-05 02:15:36陶秀健易力李波

    陶秀健 易力 李波

    【摘要】 根據(jù)介入治療疾病類型,采取有針對(duì)性的??苹o(hù)理模式,是介入治療發(fā)展的重要組成部分。在大介入模式下形成??苹槿胱o(hù)理是提高導(dǎo)管室護(hù)理水平的有效方法。

    【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管室; 提高; 介入護(hù)理

    隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展,介入治療的診療范圍迅速擴(kuò)大,因其具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、有效的特點(diǎn),已成為內(nèi)外科之后的第三大學(xué)科。特別是對(duì)一些急危疑難疾病如心血管、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病提供了新的有效的治療途徑。介入治療隊(duì)伍的??苹ㄔO(shè)成為學(xué)科發(fā)展的必然。

    1 本院導(dǎo)管室基本情況

    本院導(dǎo)管室成立于20世紀(jì)80年代末,擁有美國(guó)GE公司DSA、高壓注射器、心臟電生理儀、射頻消融儀、主動(dòng)脈球囊反博泵及完善的監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備等。配有專職技師及護(hù)理人員5名,承擔(dān)全院的介入治療任務(wù)。目前每年介入檢查及治療1000余例,涉及心血管、神經(jīng)血管、外周血管、腫瘤、消化、呼吸及骨骼肌肉系統(tǒng)等的疾病。具體包括冠狀動(dòng)脈造影及支架置入、先心病的介入治療、起搏器植入;腦血管畸形及動(dòng)-靜脈瘺介入栓塞治療、頸內(nèi)動(dòng)脈支架置、下腔濾器植入,肝癌、肺癌、賁門胃底癌、宮頸癌介入治療,下肢動(dòng)脈狹窄支架置入、腎動(dòng)脈狹窄置入、消化道出血栓塞、脾栓塞、肝破裂出血栓塞、腎出血栓塞,椎體壓縮骨折治療等。

    2 提高導(dǎo)管室護(hù)理水平的方法

    導(dǎo)管室是對(duì)患者進(jìn)行介入治療的專業(yè)場(chǎng)所,關(guān)系到患者的生命健康與安全,導(dǎo)管室護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量直接決定著患者手術(shù)治療的成敗和預(yù)后。其護(hù)理范圍不僅僅局限于導(dǎo)管室內(nèi),還涉及到患者整個(gè)的圍手術(shù)期管理。由于介入治療的患者來自不同科室,涉及不同專業(yè),導(dǎo)管室內(nèi)提供有針對(duì)性的專業(yè)化護(hù)理是提高導(dǎo)管室護(hù)理水平的有效方法。

    2.1 專科化護(hù)理是介入治療發(fā)展的要求 介入護(hù)理是伴隨著介入治療產(chǎn)生的,介入治療在方法上完全改變了傳統(tǒng)的內(nèi)外科醫(yī)療手段。介入治療是指在影像設(shè)備(血管造影機(jī)、透視機(jī)、CT、MR、B超等)的導(dǎo)向下,經(jīng)皮穿刺,利用穿刺針、導(dǎo)管、支架等器械,對(duì)疾病進(jìn)行微創(chuàng)性診斷與治療的一門技術(shù),包括血管介入及綜合介入,綜合介入包括腫瘤介入及非血管病介入,是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血管介入以外介入診療技術(shù)的總稱,腫瘤介入同時(shí)包括腫瘤血管介入與腫瘤非血管介入。神經(jīng)血管內(nèi)介入治療包括動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)、血管內(nèi)膜旋切術(shù)、激光或機(jī)械輔助的血管再通術(shù)等。心血管常用介入診療技術(shù)包括冠狀動(dòng)脈造影、PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)、腔內(nèi)電生理檢查射頻消融(主要治療快速心律失常)、人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)、先天性心臟病介入診療、經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)、肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)等。

    腫瘤介入經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療,采用理化因素對(duì)腫瘤進(jìn)行局部毀損、消除腫瘤,切斷富血供腫瘤的供血或局部灌注藥物從而抑制腫瘤的進(jìn)展,包括腫瘤化學(xué)消融、射頻消融、碘-125粒子植入瘤內(nèi)照射、電化療、冷凍治療、熱療、超聲聚焦,藥物灌注化療及化療栓塞術(shù)等。

    非血管介入是指經(jīng)皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療,包括各種經(jīng)皮活檢術(shù)、各種非血管性腔道的成形術(shù)(包括泌尿道、消化道、呼吸道、膽道等狹窄的擴(kuò)張和支架)、實(shí)體瘤局部滅能術(shù)(經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù)、射頻消融術(shù))、引流術(shù)、造瘺術(shù)(胃、膀胱等)瘺栓塞術(shù)、輸卵管粘堵和再通術(shù)、椎間盤突出介入治療、椎體成形術(shù)(PVP)、椎體后凸成形術(shù)(PKP)等。

    隨著介入器材及新技術(shù)的不斷進(jìn)步,介入范疇的不斷擴(kuò)展,介入治療的理論、技術(shù)方法和臨床研究也不斷深入,普通的護(hù)理常規(guī)已經(jīng)不能滿足介入醫(yī)療的發(fā)展,專業(yè)化介入護(hù)理隊(duì)伍成為必然。介入護(hù)理可以界定為參與配合各種血管介入及非血管介入的護(hù)理者。國(guó)外一些介入治療開展早的國(guó)家在20世紀(jì)70年代就意識(shí)到護(hù)理對(duì)于介入醫(yī)學(xué)所起的重要作用,陸續(xù)成立了介入護(hù)理學(xué)組,確立學(xué)術(shù)發(fā)展目標(biāo),有計(jì)劃地培訓(xùn)護(hù)理技能。

    2.2 實(shí)施導(dǎo)管室護(hù)理的??苹?由于介入治療不同于內(nèi)外科治療,有其特殊性,所以介入護(hù)理必須針對(duì)性強(qiáng)。介入治療疾病涵蓋全身“八大系統(tǒng)”,要求護(hù)理人員不僅要熟練掌握常規(guī)的護(hù)理知識(shí)及各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病的護(hù)理技能,而且要根據(jù)介入治療的疾病特點(diǎn)掌握專業(yè)的護(hù)理知識(shí)、隨時(shí)更新,同時(shí)要會(huì)使用一些特殊的儀器、設(shè)備。導(dǎo)管室管理的“手術(shù)室化”,使介入護(hù)士不僅要有敏捷的配臺(tái)技術(shù),同時(shí)必須具備全科知識(shí)和技術(shù)能力才能勝任介入護(hù)理工作。

    2.2.1 導(dǎo)管室護(hù)理的基礎(chǔ)要求 由于導(dǎo)管室場(chǎng)所特殊,護(hù)士每天工作在X射線的環(huán)境中,長(zhǎng)時(shí)間、大量、多次接觸X射線會(huì)引起疲乏無力、記憶力減退、內(nèi)分泌紊亂、骨髓抑制、甚至癌變等[1]。同時(shí),介入治療疾病廣、急危重患者多,所以要求護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì),能在高壓下保持平靜的工作心態(tài)。熱愛本專業(yè),做到扎實(shí)肯干、不怕吃苦、勇于奉獻(xiàn)。同時(shí)要保持良好的身體素質(zhì)能夠擔(dān)負(fù)起繁重的工作。

    導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)熟練掌握多功能監(jiān)護(hù)儀、多導(dǎo)心電生理記錄儀、心電除顫儀、臨時(shí)起搏器、起搏分析儀、主動(dòng)脈球囊反搏器、高壓注射器等儀器的設(shè)備性能、操作程序、一般故障判斷和排除方法等[2]。

    了解介入手術(shù)的全過程,掌握手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防,使手術(shù)前、中、后的護(hù)理密切銜接,做到“無縫護(hù)理”。根據(jù)心導(dǎo)管室開展的種類和數(shù)量,適時(shí)、適量準(zhǔn)備好各種器械和設(shè)備,及時(shí)補(bǔ)充消耗的器械,更新和維修損壞的設(shè)備,保證各種介入手術(shù)按期完成。要精通各種器械和設(shè)備的性能特點(diǎn),根據(jù)手術(shù)種類、患者臨床特征和醫(yī)師習(xí)慣,正確準(zhǔn)備和傳遞器械[3]。

    熟悉常見嚴(yán)重病癥的臨床表現(xiàn)、搶救藥品及措施:穿刺局部大量滲血及血腫、輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重室性心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓及休克、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、循環(huán)呼吸驟停[4]。

    2.2.2 導(dǎo)管室護(hù)理的專科化要求 不斷地交流學(xué)習(xí)是形成??苹o(hù)理的主要途徑??剖覂?nèi)組織護(hù)士每天學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)一種疾病,每周一次講課,每月參加兩次護(hù)理查房、一次危重患者討論、每年一個(gè)專業(yè)主題,掌握全科性質(zhì)的護(hù)理知識(shí),在大介入模式下形成??苹槿胱o(hù)理??剖覂?nèi)進(jìn)行醫(yī)護(hù)交流,通過觀摩手術(shù),做到護(hù)理與醫(yī)療同步發(fā)展。在護(hù)理部安排下,介入護(hù)士率先到手術(shù)室、ICU、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)、外科、急診科等進(jìn)行院內(nèi)進(jìn)修,提高急危重患者的急救護(hù)理。國(guó)內(nèi)外交流,邀請(qǐng)韓國(guó)等介入放射學(xué)專家來講學(xué)和指導(dǎo)介入手術(shù),從中吸取當(dāng)今國(guó)際上最先進(jìn)的介入治療護(hù)理理念。根據(jù)不同系統(tǒng)疾病的特點(diǎn),形成有疾病特點(diǎn)的??苹o(hù)理模式。endprint

    冠狀動(dòng)脈介入PCI支架術(shù)是心血管介入治療的常見治療方法,介入治療的死亡率不僅取決于施行介入術(shù)的操作者,也取決于從患者到達(dá)急診室至送到介入導(dǎo)管室開始首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間,而完善的術(shù)前準(zhǔn)備。迅速完美的護(hù)理配合能最大限度地縮短這段時(shí)間。這表明護(hù)理人員做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作,對(duì)于急性心肌梗死患者有著重要的臨床意義[5]。其特殊護(hù)理包括疼痛的護(hù)理、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥的處理及用藥觀察。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、或壞死而引起的心臟病,統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病亦稱缺血性心臟病[6]。患者發(fā)病時(shí)往往有先兆癥狀,大部分患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、喘息、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀[7]。對(duì)于AMI欲行急診PCI的患者,由于發(fā)病急、病情重。疼痛持久劇烈,同時(shí)對(duì)疾病和介入治療知識(shí)的缺乏等,多表現(xiàn)極度恐懼和焦慮,這些心理反應(yīng)可致交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素,進(jìn)而導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣收縮、冠狀動(dòng)脈收縮而產(chǎn)生心絞痛,加重病情且影響手術(shù)效果[8]。要迅速解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,同時(shí)給予安慰及情感支持、轉(zhuǎn)移注意力,鼓勵(lì)患者樹立信心,盡可能以一種良好的心態(tài)配合介入治療。同時(shí)給予氧氣吸入,心電監(jiān)護(hù),靜脈留置針建立靜脈通路,詢問過敏史,同時(shí)迅速采集血標(biāo)本,急查血液檢查。協(xié)助患者嚼服阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷300 mg。備皮,術(shù)前排空膀胱。盡可能縮短臨床護(hù)理短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。術(shù)中護(hù)士應(yīng)特別警惕當(dāng)閉塞的冠狀動(dòng)脈再通時(shí)出現(xiàn)再灌注心律失常,右冠狀動(dòng)脈介入操作中更應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況,觀察是否出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等心電圖的改變及動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化,隨時(shí)準(zhǔn)備配合術(shù)者對(duì)患者做相應(yīng)的處理。護(hù)士還應(yīng)密切關(guān)注術(shù)者的手術(shù)進(jìn)展以及術(shù)者的手勢(shì),及時(shí)為術(shù)者提供術(shù)中所需用物,手術(shù)護(hù)士要與手術(shù)者養(yǎng)成手勢(shì)默契[9]。術(shù)后拔除鞘管時(shí),由于疼痛或恐懼易引起迷走神經(jīng)興奮,致使心率減慢、軀體和內(nèi)臟疼痛以及大腦皮質(zhì)的緊張反射,經(jīng)下丘腦影響血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血壓下降[10],因此,拔管前應(yīng)給予解釋和安慰,避免誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。

    晚期肝癌的主要治療手段目前公認(rèn)的是介入治療,它在抑制腫瘤生長(zhǎng),改善患者預(yù)后等方面效果顯著。經(jīng)皮穿刺插管至靶血管,注射抗癌藥物到肝癌腫塊,直接殺滅肝癌細(xì)胞,同時(shí)注入一些栓塞劑,借助于栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}使腫瘤缺血壞死,從而達(dá)到類似手術(shù)切除的目的[11]。經(jīng)血管介入治療在近年已成為中晚期肝癌治療的主要手段[12],其特殊護(hù)理同樣包括疼痛的護(hù)理、心理疏導(dǎo)、用藥觀察及并發(fā)癥的處理。肝癌后期患者由于疼痛非常容易加劇緊張、恐懼、消極、失望等心理,應(yīng)根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平,耐心地給患者講解手術(shù)的步驟、目的、可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的防范措施,增強(qiáng)患者信心,使患者積極配合治療。而對(duì)疼痛的感受程度決定著患者是否有信心進(jìn)行下一次的介入治療,因此對(duì)疼痛的評(píng)估、處理及干預(yù)極為重要。為了對(duì)疼痛患者實(shí)施有效的止痛措施及完善的護(hù)理,必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn),使護(hù)理人員能夠熟練掌握疼痛知識(shí)及評(píng)估方法,建立疼痛評(píng)估的護(hù)理常規(guī)。有研究指出,根據(jù)目前狀況普及護(hù)士疼痛管理的知識(shí)及技能是一項(xiàng)艱巨而長(zhǎng)期的任務(wù)[13]。疼痛的控制包括藥物止痛,WHO推薦的疼痛三階梯止痛法。目前學(xué)術(shù)界也有認(rèn)為不應(yīng)拘泥于三階梯止痛治療,提出三線治療原則[14]。在治療中觀察發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合使用,能有效提高痛閾[15]。非藥物止痛包括心理療法,有調(diào)查顯示,經(jīng)個(gè)性化心理護(hù)理后,增加了鎮(zhèn)痛治療的順應(yīng)性,提高了鎮(zhèn)痛效果,疼痛緩解度明顯提高[16]。許多實(shí)驗(yàn)證明,在手術(shù)過程中播放舒緩的輕音樂,能使患者心情舒緩,消除緊張、焦慮、恐懼等不良情緒,產(chǎn)生一系列正性身心效應(yīng),減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)注意有肝動(dòng)-靜脈瘺存在的患者,密切觀察有無碘化油導(dǎo)致得腦和肺栓塞出現(xiàn)。雖然出現(xiàn)較少,但其癥狀和后果嚴(yán)重,甚至危及患者生命。一旦出現(xiàn)患者咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛及意識(shí)改變等情況,應(yīng)立即拍攝胸片,行胸部CT、頭部CT及MR檢查,并積極搶救治療。具體治療措施包括保持呼吸道通暢、吸氧,必要時(shí)行氣管切開、機(jī)械通氣,保持患者基本的呼吸功能;應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、肝素、高滲葡萄糖、胰島素、硝酸甘油;靜脈滴注脂肪乳,以乳化碘化油促進(jìn)碘化油代謝[17]。

    介入護(hù)理應(yīng)該是建立在一般護(hù)理基礎(chǔ)上的獨(dú)立的專科護(hù)理,是介入醫(yī)療的重要組成,是運(yùn)用多學(xué)科技能,根據(jù)不同疾病的特點(diǎn),從生理、心理、人文等多角度全方位的整體護(hù)理。在大介入模式下形成??苹槿胱o(hù)理,是導(dǎo)管室進(jìn)一步提高護(hù)理管理水平的必然結(jié)果。

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    (收稿日期:2014-03-07) (本文編輯:王宇)endprint

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