PDCA管理方法在麻醉復(fù)蘇室氣管脫管中的應(yīng)用及護(hù)理

陳進(jìn)芬 吳麗平 梁月蘭 陳雪瓊 何小云

麻醉復(fù)蘇室（PACU）是對(duì)麻醉患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察及監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療、復(fù)蘇至生命恢復(fù)正常的科室[1]。研究認(rèn)為PACU患者風(fēng)險(xiǎn)不亞于麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)時(shí)期，躁動(dòng)不安、低氧血癥、心率失常、呼吸抑制及氣管脫落是PACU常見的并發(fā)癥[2-4]。報(bào)道顯示氣管脫落的發(fā)生率高達(dá)22.5%，且90%以上是可通過(guò)良好的管理制度、崇高的護(hù)理責(zé)任感，優(yōu)秀的護(hù)理技巧規(guī)范[5]。筆者采用PDCA管理方法對(duì)PACU患者的氣管脫落預(yù)防管理及減少PACU滯留時(shí)間獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年11月在本院麻醉復(fù)蘇室收治的168例氣管插管全身麻醉的患者，隨機(jī)平行分為觀察組與對(duì)照組，每組各84例。對(duì)照組：男56例，女28例；年齡3～79歲，平均（41.4±19.6）歲；手術(shù)為腎囊腫10例、胃癌11例、直腸癌13例、全髖置換手術(shù)14例、婦科腹腔鏡手術(shù)10例、胸科手術(shù)15例、耳鼻喉科手術(shù)11例；術(shù)前采用ASA評(píng)分為II級(jí)52例，III級(jí)評(píng)分32例。觀察組：男61例，女23例；年齡2～82歲，平均（41.9±20.4）歲；手術(shù)原因?yàn)槟I囊腫17例、直腸癌15例、全髖置換手術(shù)10例、婦科腹腔鏡手術(shù)15例、胸科手術(shù)18例、耳鼻喉科手術(shù)9例；術(shù)前采用ASA評(píng)分為II級(jí)49例，III級(jí)評(píng)分35例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)原因及ASA評(píng)級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得本院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30～40 min采用肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，并采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉；芬太尼3～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨1.0 mg/kg靜脈注射，3 min后進(jìn)行氣管插管，深度為距門齒位13～30 cm左右，后使用3500輸液泵泵（Graseby公司，英國(guó)）靜脈輸注丙泊酚，濃度維持在1.0～2.5 mg/mL左右。手術(shù)完成后護(hù)理人員將患者護(hù)送至麻醉復(fù)蘇室。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要包括患者交接、生命體征監(jiān)測(cè)、協(xié)助拔管等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行氣管脫管的PDCA管理，具體方法如下。

1.3.1 計(jì)劃階段 全麻手術(shù)患者在麻醉及手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷打擊及心理干擾使患者處于不穩(wěn)定狀況，多種生理性反射未能完全性的恢復(fù)，其在PACU中的危險(xiǎn)程度不亞于麻醉誘導(dǎo)期；在PACU時(shí)期患者最為常見的并發(fā)癥有心率失常、低氧血癥、惡心嘔吐及拔管后的呼吸抑制及躁動(dòng)不安，報(bào)道顯示上述并發(fā)癥在PACU的發(fā)生率高達(dá)6.2%。導(dǎo)管脫落是PACU時(shí)期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生后將引發(fā)患者的呼吸障礙，危及生命，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生比例不一，臺(tái)灣的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在ICU行氣管插管后患者非計(jì)劃性拔管的概率高達(dá)22.5%，而91.7%的拔管屬于自行拔管；國(guó)外的研究認(rèn)為發(fā)生非計(jì)劃性氣管脫落的概率為10%[5-6]。

筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為引發(fā)麻醉復(fù)蘇室導(dǎo)管脫落的原因主要有：（1）患者自行拔管：患者麻醉部分清醒后由于疼痛、躁動(dòng)不安而自行拔管，主要是因?yàn)榛颊呶茨芮宄J(rèn)識(shí)過(guò)早拔管所產(chǎn)生的不利影響；患者在PACU獲得有效監(jiān)管不到位；欠缺有效約束；護(hù)理人員巡視不足；（2）護(hù)送過(guò)程中導(dǎo)管產(chǎn)生移位：患者在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下牽拉導(dǎo)管，造成氣管脫落。

針對(duì)以上原因，筆者認(rèn)為可采取的措施主要有：（1）加強(qiáng)術(shù)前宣教：患者術(shù)后自行拔管，疼痛、躁動(dòng)是誘發(fā)原因，術(shù)前護(hù)理人員未能詳盡說(shuō)明自行拔管的危害是主要原因?；颊呷粑茨苓_(dá)到拔管的相關(guān)指征自行拔管，將降低其血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓，引發(fā)呼吸困難，危及生命。在完成自行拔管危害的詳細(xì)講解及患者出現(xiàn)疼痛、躁動(dòng)、血壓偏低的原因后，要告知患者在出現(xiàn)耐受困難情況配合護(hù)理人員進(jìn)行處理，堅(jiān)決防止自行拔管的發(fā)生；（2）加強(qiáng)護(hù)理管理制度：在PACU病房?jī)?nèi)復(fù)蘇亦是患者康復(fù)的重要一環(huán)，其對(duì)患者康復(fù)的重要性不亞于麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)本身，而具體在防止導(dǎo)管脫落的護(hù)理管理制度應(yīng)做到：①加強(qiáng)患者的護(hù)送管理：麻醉術(shù)后患者的護(hù)送至PACU，看似簡(jiǎn)單，但容易引發(fā)導(dǎo)管的脫落及移位，移位將導(dǎo)致后續(xù)的機(jī)械通氣供氧困難，增加患者自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)送過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉患者護(hù)送管理規(guī)范，護(hù)送至PACU后，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征狀況，仔細(xì)檢查氣管是否出現(xiàn)扭曲、牽拉、移位現(xiàn)象，若有，則立即糾正；②完善PACU護(hù)理人員監(jiān)護(hù)制度：研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在逐步清醒過(guò)程中將出現(xiàn)躁動(dòng)[7]，加強(qiáng)患者約束，護(hù)理人員在觀察患者有特殊情況時(shí)應(yīng)立即報(bào)告麻醉醫(yī)師，躁動(dòng)患者應(yīng)遵循醫(yī)囑給予哌替啶或丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，防止由于患者的躁動(dòng)引發(fā)導(dǎo)管移位或意外拔管發(fā)生。患者在PACU時(shí)期，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，并進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，如吸痰、低氧血癥監(jiān)測(cè)等；③完善人員管理制度：正確的PACU的人員構(gòu)成為主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、副主任護(hù)師1名、護(hù)士組長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士等，護(hù)士與患者的比例在PACU內(nèi)應(yīng)保持不低于1：3，對(duì)重癥患者則保持好1：1的比例。

1.3.2 實(shí)施階段 護(hù)士長(zhǎng)首先明確向PACU護(hù)理全體護(hù)理人員明確PDCA管理的目的、內(nèi)容及方法等。對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行考察，不足之處采用補(bǔ)課的形式進(jìn)行提升。具體在PACU患者管理的步驟為：（1）術(shù)前宣教；（2）氣管插管麻醉；（3）按復(fù)蘇指征進(jìn)行患者復(fù)蘇；（4）檢測(cè)生命體征及導(dǎo)管情況；（5）協(xié)助送回患者。

1.3.3 檢查階段 針對(duì)上述護(hù)理步驟進(jìn)行檢查，如對(duì)術(shù)前宣教內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)本人或主管護(hù)師對(duì)宣教完成后的患者的麻醉復(fù)蘇相關(guān)問(wèn)題提問(wèn)，若均可正確回答則表明護(hù)士宣教較為成功；若不能有效回答，在向患者指出錯(cuò)誤之處后，向宣教護(hù)士問(wèn)詢?cè)?，并要求改正。如?duì)患者送回后未能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，已發(fā)生導(dǎo)管移位未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后，首先問(wèn)詢責(zé)任護(hù)士原因，后酌情處理。

1.3.4 處理階段 處理階段的目的應(yīng)提升護(hù)理人員對(duì)PACU麻醉復(fù)蘇重要性、自我專業(yè)知識(shí)水平、工作的極端負(fù)責(zé)的責(zé)任感、細(xì)節(jié)的把控能力為目標(biāo)。在發(fā)現(xiàn)有不完善或未能按照規(guī)范處理之處，先找尋原因，分清是系統(tǒng)原因還是人為因素，若存在管理上缺陷應(yīng)提升管理制度；若為人為因素則可采用聊天、私下輔導(dǎo)等方式進(jìn)行提升。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者發(fā)生氣管脫落的比例；比較兩組患者在麻醉復(fù)蘇室的滯留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管脫落情況比較 觀察組氣管脫落率為0，對(duì)照組為6.0%（5/84），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.092，P=0.024）。

2.2 兩組在復(fù)蘇室滯留時(shí)間比較 對(duì)照組平均滯留時(shí)間為（78.51±26.83）min，觀察組為（64.50±22.04）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.206，P=0.003）。

3 討論

PDCA循環(huán)是由美國(guó)戴明博士為提升企業(yè)管理所提出的質(zhì)量管理辦法，在企業(yè)應(yīng)用中獲得了良好效果后，被廣泛的應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域中[8-9]。其主要包含4個(gè)方面，即：計(jì)劃階段、實(shí)施階段、檢查階段及處理階段，是一種良好的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)方法[10]，且PDCA并不是一個(gè)孤立的系統(tǒng)，其在實(shí)施的過(guò)程中對(duì)新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題還可進(jìn)行下一個(gè)及新的PDCA循環(huán)，并對(duì)之前形成的良好效果通過(guò)PDCA的形式進(jìn)行良好的穩(wěn)固提升[11-12]。

3.1 PDCA管理方法可減少氣管脫管發(fā)生率 本研究中觀察組患者采用PDCA管理方法后，未發(fā)生氣管脫落情況，顯著低于對(duì)照組的6.0%（P<0.05），表明采用PDCA管理方法可有效實(shí)現(xiàn)本研究設(shè)計(jì)之初的目的。具體原因主要為：（1）PDCA是一種持續(xù)性的管理辦法：PDCA在實(shí)施之初，部分護(hù)理人員可能對(duì)其效果存在疑問(wèn)，對(duì)其方法產(chǎn)生抵觸，未能從思想高度上重視PDCA。但實(shí)際上PDCA管理辦法優(yōu)異之處即在于其是一種持續(xù)性的管理辦法，通過(guò)對(duì)引發(fā)氣管脫落的原因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的改善策略，后依據(jù)PACU的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中可能發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題繼續(xù)采用PDCA進(jìn)行提升，并對(duì)PDCA取得的良好經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，形成護(hù)理文書，永久保存，這對(duì)于有效減少氣管脫落有實(shí)質(zhì)性的幫助，還可將其應(yīng)用于新進(jìn)護(hù)理人員的良好培訓(xùn)；（2）PDCA是一種動(dòng)態(tài)的管理辦法：正如前述所說(shuō)，PDCA在自我體系中是不斷變化的，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可繼續(xù)采用PDCA思想進(jìn)行小循環(huán)，如在PACU管理中，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員的職業(yè)倦怠是引發(fā)護(hù)理監(jiān)測(cè)不全面的主要因素，因而提升護(hù)理人員的敬業(yè)精神亦可一定程度減少氣管脫落的發(fā)生，實(shí)施階段則可通過(guò)護(hù)士職業(yè)觀、價(jià)值觀，個(gè)別談心及崗位輪換等方式加強(qiáng)責(zé)任感；在檢查階段在可通過(guò)其日常行為觀察、思想動(dòng)態(tài)了解其敬業(yè)精神；最后的實(shí)施階段則應(yīng)根據(jù)處理結(jié)果，干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，形成記錄。

3.2 PDCA管理方法可減少?gòu)?fù)蘇室滯留時(shí)間 原因主要有：（1）PDCA管理辦法可有效減少患者氣管插管脫落，減少了患者由于氣管脫落而重新插管的可能，減少了護(hù)理人員、麻醉工作人員的工作量，使麻醉人員與護(hù)理人員有更充足的時(shí)間應(yīng)用于其他患者的麻醉及對(duì)符合復(fù)蘇指征患者的復(fù)蘇工作，最終整體減輕患者在復(fù)蘇室的麻醉滯留時(shí)間。（2）通過(guò)PDCA管理辦法加強(qiáng)了護(hù)理人員責(zé)任心：通過(guò)PDCA方法的護(hù)理人員關(guān)于PACU重要性宣教、責(zé)任感宣教、專業(yè)知識(shí)水平加強(qiáng)，提升了護(hù)理人員對(duì)PACU的認(rèn)識(shí)，豐富了專業(yè)知識(shí)，提升了責(zé)任感，在工作中提升了對(duì)PACU患者的照顧水平，防范了各類并發(fā)癥，縮短了滯留時(shí)間。（3）PDCA完善了PACU的人員配置：麻醉復(fù)蘇室的床護(hù)比在PDCA管理方法使用前雖在正常的1：3范圍內(nèi)，但對(duì)于重癥患者的監(jiān)護(hù)比例卻未能達(dá)到1：1，而通過(guò)PDCA管理方法后，科學(xué)妥善的針對(duì)麻醉分級(jí)、手術(shù)分級(jí)及患者的身體狀況合理調(diào)整床護(hù)比，最終有效完成生命監(jiān)測(cè)，減少麻醉復(fù)蘇室的滯留時(shí)間，提升了麻醉質(zhì)量。

綜上所述，麻醉復(fù)蘇室的風(fēng)險(xiǎn)不亞于麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)過(guò)程，氣管脫管是麻醉復(fù)蘇時(shí)期患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全。PDCA是一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、動(dòng)態(tài)化的管理辦法，可有效減少麻醉復(fù)蘇室氣管脫落的概率，減少患者的麻醉復(fù)蘇室滯留時(shí)間，值得應(yīng)用。

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