導(dǎo)管室專科化護(hù)理探討

陶秀健 易力 李波

隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展，介入治療的診療范圍迅速擴(kuò)大，因其具有微創(chuàng)、安全、簡便、有效的特點(diǎn)，已成為內(nèi)外科之后的第三大學(xué)科。特別是對一些急危疑難疾病如心血管、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病提供了新的有效的治療途徑。介入治療隊(duì)伍的專科化建設(shè)成為學(xué)科發(fā)展的必然。

1 本院導(dǎo)管室基本情況

本院導(dǎo)管室成立于20世紀(jì)80年代末，擁有美國GE公司DSA、高壓注射器、心臟電生理儀、射頻消融儀、主動(dòng)脈球囊反博泵及完善的監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備等。配有專職技師及護(hù)理人員5名，承擔(dān)全院的介入治療任務(wù)。目前每年介入檢查及治療1000余例，涉及心血管、神經(jīng)血管、外周血管、腫瘤、消化、呼吸及骨骼肌肉系統(tǒng)等的疾病。具體包括冠狀動(dòng)脈造影及支架置入、先心病的介入治療、起搏器植入；腦血管畸形及動(dòng)-靜脈瘺介入栓塞治療、頸內(nèi)動(dòng)脈支架置、下腔濾器植入，肝癌、肺癌、賁門胃底癌、宮頸癌介入治療，下肢動(dòng)脈狹窄支架置入、腎動(dòng)脈狹窄置入、消化道出血栓塞、脾栓塞、肝破裂出血栓塞、腎出血栓塞，椎體壓縮骨折治療等。

2 提高導(dǎo)管室護(hù)理水平的方法

導(dǎo)管室是對患者進(jìn)行介入治療的專業(yè)場所，關(guān)系到患者的生命健康與安全，導(dǎo)管室護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量直接決定著患者手術(shù)治療的成敗和預(yù)后。其護(hù)理范圍不僅僅局限于導(dǎo)管室內(nèi)，還涉及到患者整個(gè)的圍手術(shù)期管理。由于介入治療的患者來自不同科室，涉及不同專業(yè)，導(dǎo)管室內(nèi)提供有針對性的專業(yè)化護(hù)理是提高導(dǎo)管室護(hù)理水平的有效方法。

2.1 專科化護(hù)理是介入治療發(fā)展的要求 介入護(hù)理是伴隨著介入治療產(chǎn)生的，介入治療在方法上完全改變了傳統(tǒng)的內(nèi)外科醫(yī)療手段。介入治療是指在影像設(shè)備（血管造影機(jī)、透視機(jī)、CT、MR、B超等）的導(dǎo)向下，經(jīng)皮穿刺，利用穿刺針、導(dǎo)管、支架等器械，對疾病進(jìn)行微創(chuàng)性診斷與治療的一門技術(shù)，包括血管介入及綜合介入，綜合介入包括腫瘤介入及非血管病介入，是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和外周血管介入以外介入診療技術(shù)的總稱，腫瘤介入同時(shí)包括腫瘤血管介入與腫瘤非血管介入。神經(jīng)血管內(nèi)介入治療包括動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)、血管內(nèi)膜旋切術(shù)、激光或機(jī)械輔助的血管再通術(shù)等。心血管常用介入診療技術(shù)包括冠狀動(dòng)脈造影、PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）、腔內(nèi)電生理檢查射頻消融（主要治療快速心律失常）、人工起搏器安裝（治療緩慢心律失常）、先天性心臟病介入診療、經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)、肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)等。

腫瘤介入經(jīng)血管或非血管途徑對腫瘤進(jìn)行診斷和治療，采用理化因素對腫瘤進(jìn)行局部毀損、消除腫瘤，切斷富血供腫瘤的供血或局部灌注藥物從而抑制腫瘤的進(jìn)展，包括腫瘤化學(xué)消融、射頻消融、碘-125粒子植入瘤內(nèi)照射、電化療、冷凍治療、熱療、超聲聚焦，藥物灌注化療及化療栓塞術(shù)等。

非血管介入是指經(jīng)皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對疾病進(jìn)行診斷和治療，包括各種經(jīng)皮活檢術(shù)、各種非血管性腔道的成形術(shù)（包括泌尿道、消化道、呼吸道、膽道等狹窄的擴(kuò)張和支架）、實(shí)體瘤局部滅能術(shù)（經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù)、射頻消融術(shù)）、引流術(shù)、造瘺術(shù)（胃、膀胱等）瘺栓塞術(shù)、輸卵管粘堵和再通術(shù)、椎間盤突出介入治療、椎體成形術(shù)（PVP）、椎體后凸成形術(shù)（PKP）等。

隨著介入器材及新技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入范疇的不斷擴(kuò)展，介入治療的理論、技術(shù)方法和臨床研究也不斷深入，普通的護(hù)理常規(guī)已經(jīng)不能滿足介入醫(yī)療的發(fā)展，專業(yè)化介入護(hù)理隊(duì)伍成為必然。介入護(hù)理可以界定為參與配合各種血管介入及非血管介入的護(hù)理者。國外一些介入治療開展早的國家在20世紀(jì)70年代就意識到護(hù)理對于介入醫(yī)學(xué)所起的重要作用，陸續(xù)成立了介入護(hù)理學(xué)組，確立學(xué)術(shù)發(fā)展目標(biāo)，有計(jì)劃地培訓(xùn)護(hù)理技能。

2.2 實(shí)施導(dǎo)管室護(hù)理的?？苹?由于介入治療不同于內(nèi)外科治療，有其特殊性，所以介入護(hù)理必須針對性強(qiáng)。介入治療疾病涵蓋全身“八大系統(tǒng)”，要求護(hù)理人員不僅要熟練掌握常規(guī)的護(hù)理知識及各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病的護(hù)理技能，而且要根據(jù)介入治療的疾病特點(diǎn)掌握專業(yè)的護(hù)理知識、隨時(shí)更新，同時(shí)要會使用一些特殊的儀器、設(shè)備。導(dǎo)管室管理的“手術(shù)室化”，使介入護(hù)士不僅要有敏捷的配臺技術(shù)，同時(shí)必須具備全科知識和技術(shù)能力才能勝任介入護(hù)理工作。

2.2.1 導(dǎo)管室護(hù)理的基礎(chǔ)要求 由于導(dǎo)管室場所特殊，護(hù)士每天工作在X射線的環(huán)境中，長時(shí)間、大量、多次接觸X射線會引起疲乏無力、記憶力減退、內(nèi)分泌紊亂、骨髓抑制、甚至癌變等[1]。同時(shí)，介入治療疾病廣、急危重患者多，所以要求護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，能在高壓下保持平靜的工作心態(tài)。熱愛本專業(yè)，做到扎實(shí)肯干、不怕吃苦、勇于奉獻(xiàn)。同時(shí)要保持良好的身體素質(zhì)能夠擔(dān)負(fù)起繁重的工作。

導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)熟練掌握多功能監(jiān)護(hù)儀、多導(dǎo)心電生理記錄儀、心電除顫儀、臨時(shí)起搏器、起搏分析儀、主動(dòng)脈球囊反搏器、高壓注射器等儀器的設(shè)備性能、操作程序、一般故障判斷和排除方法等[2]。

了解介入手術(shù)的全過程，掌握手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防，使手術(shù)前、中、后的護(hù)理密切銜接，做到“無縫護(hù)理”。根據(jù)心導(dǎo)管室開展的種類和數(shù)量，適時(shí)、適量準(zhǔn)備好各種器械和設(shè)備，及時(shí)補(bǔ)充消耗的器械，更新和維修損壞的設(shè)備，保證各種介入手術(shù)按期完成。要精通各種器械和設(shè)備的性能特點(diǎn)，根據(jù)手術(shù)種類、患者臨床特征和醫(yī)師習(xí)慣，正確準(zhǔn)備和傳遞器械[3]。

熟悉常見嚴(yán)重病癥的臨床表現(xiàn)、搶救藥品及措施：穿刺局部大量滲血及血腫、輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重室性心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓及休克、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、循環(huán)呼吸驟停[4]。

2.2.2 導(dǎo)管室護(hù)理的?？苹?不斷地交流學(xué)習(xí)是形成?？苹o(hù)理的主要途徑。科室內(nèi)組織護(hù)士每天學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)一種疾病，每周一次講課，每月參加兩次護(hù)理查房、一次危重患者討論、每年一個(gè)專業(yè)主題，掌握全科性質(zhì)的護(hù)理知識，在大介入模式下形成專科化介入護(hù)理。科室內(nèi)進(jìn)行醫(yī)護(hù)交流，通過觀摩手術(shù)，做到護(hù)理與醫(yī)療同步發(fā)展。在護(hù)理部安排下，介入護(hù)士率先到手術(shù)室、ICU、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)、外科、急診科等進(jìn)行院內(nèi)進(jìn)修，提高急危重患者的急救護(hù)理。國內(nèi)外交流，邀請韓國等介入放射學(xué)專家來講學(xué)和指導(dǎo)介入手術(shù)，從中吸取當(dāng)今國際上最先進(jìn)的介入治療護(hù)理理念。根據(jù)不同系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，形成有疾病特點(diǎn)的?？苹o(hù)理模式。

冠狀動(dòng)脈介入PCI支架術(shù)是心血管介入治療的常見治療方法，介入治療的死亡率不僅取決于施行介入術(shù)的操作者，也取決于從患者到達(dá)急診室至送到介入導(dǎo)管室開始首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間，而完善的術(shù)前準(zhǔn)備。迅速完美的護(hù)理配合能最大限度地縮短這段時(shí)間。這表明護(hù)理人員做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，對于急性心肌梗死患者有著重要的臨床意義[5]。其特殊護(hù)理包括疼痛的護(hù)理、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥的處理及用藥觀察。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病亦稱缺血性心臟病[6]?；颊甙l(fā)病時(shí)往往有先兆癥狀，大部分患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、喘息、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀[7]。對于AMI欲行急診PCI的患者，由于發(fā)病急、病情重。疼痛持久劇烈，同時(shí)對疾病和介入治療知識的缺乏等，多表現(xiàn)極度恐懼和焦慮，這些心理反應(yīng)可致交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，進(jìn)而導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣收縮、冠狀動(dòng)脈收縮而產(chǎn)生心絞痛，加重病情且影響手術(shù)效果[8]。要迅速解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，同時(shí)給予安慰及情感支持、轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)患者樹立信心，盡可能以一種良好的心態(tài)配合介入治療。同時(shí)給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，靜脈留置針建立靜脈通路，詢問過敏史，同時(shí)迅速采集血標(biāo)本，急查血液檢查。協(xié)助患者嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。備皮，術(shù)前排空膀胱。盡可能縮短臨床護(hù)理短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。術(shù)中護(hù)士應(yīng)特別警惕當(dāng)閉塞的冠狀動(dòng)脈再通時(shí)出現(xiàn)再灌注心律失常，右冠狀動(dòng)脈介入操作中更應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況，觀察是否出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等心電圖的改變及動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化，隨時(shí)準(zhǔn)備配合術(shù)者對患者做相應(yīng)的處理。護(hù)士還應(yīng)密切關(guān)注術(shù)者的手術(shù)進(jìn)展以及術(shù)者的手勢，及時(shí)為術(shù)者提供術(shù)中所需用物，手術(shù)護(hù)士要與手術(shù)者養(yǎng)成手勢默契[9]。術(shù)后拔除鞘管時(shí)，由于疼痛或恐懼易引起迷走神經(jīng)興奮，致使心率減慢、軀體和內(nèi)臟疼痛以及大腦皮質(zhì)的緊張反射，經(jīng)下丘腦影響血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降[10]，因此，拔管前應(yīng)給予解釋和安慰，避免誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。

晚期肝癌的主要治療手段目前公認(rèn)的是介入治療，它在抑制腫瘤生長，改善患者預(yù)后等方面效果顯著。經(jīng)皮穿刺插管至靶血管，注射抗癌藥物到肝癌腫塊，直接殺滅肝癌細(xì)胞，同時(shí)注入一些栓塞劑，借助于栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}使腫瘤缺血壞死，從而達(dá)到類似手術(shù)切除的目的[11]。經(jīng)血管介入治療在近年已成為中晚期肝癌治療的主要手段[12]，其特殊護(hù)理同樣包括疼痛的護(hù)理、心理疏導(dǎo)、用藥觀察及并發(fā)癥的處理。肝癌后期患者由于疼痛非常容易加劇緊張、恐懼、消極、失望等心理，應(yīng)根據(jù)患者的性格特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平，耐心地給患者講解手術(shù)的步驟、目的、可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的防范措施，增強(qiáng)患者信心，使患者積極配合治療。而對疼痛的感受程度決定著患者是否有信心進(jìn)行下一次的介入治療，因此對疼痛的評估、處理及干預(yù)極為重要。為了對疼痛患者實(shí)施有效的止痛措施及完善的護(hù)理，必須加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，使護(hù)理人員能夠熟練掌握疼痛知識及評估方法，建立疼痛評估的護(hù)理常規(guī)。有研究指出，根據(jù)目前狀況普及護(hù)士疼痛管理的知識及技能是一項(xiàng)艱巨而長期的任務(wù)[13]。疼痛的控制包括藥物止痛，WHO推薦的疼痛三階梯止痛法。目前學(xué)術(shù)界也有認(rèn)為不應(yīng)拘泥于三階梯止痛治療，提出三線治療原則[14]。在治療中觀察發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合使用，能有效提高痛閾[15]。非藥物止痛包括心理療法，有調(diào)查顯示，經(jīng)個(gè)性化心理護(hù)理后，增加了鎮(zhèn)痛治療的順應(yīng)性，提高了鎮(zhèn)痛效果，疼痛緩解度明顯提高[16]。許多實(shí)驗(yàn)證明，在手術(shù)過程中播放舒緩的輕音樂，能使患者心情舒緩，消除緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，產(chǎn)生一系列正性身心效應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)注意有肝動(dòng)-靜脈瘺存在的患者，密切觀察有無碘化油導(dǎo)致得腦和肺栓塞出現(xiàn)。雖然出現(xiàn)較少，但其癥狀和后果嚴(yán)重，甚至危及患者生命。一旦出現(xiàn)患者咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛及意識改變等情況，應(yīng)立即拍攝胸片，行胸部CT、頭部CT及MR檢查，并積極搶救治療。具體治療措施包括保持呼吸道通暢、吸氧，必要時(shí)行氣管切開、機(jī)械通氣，保持患者基本的呼吸功能；應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、肝素、高滲葡萄糖、胰島素、硝酸甘油；靜脈滴注脂肪乳，以乳化碘化油促進(jìn)碘化油代謝[17]。

介入護(hù)理應(yīng)該是建立在一般護(hù)理基礎(chǔ)上的獨(dú)立的?？谱o(hù)理，是介入醫(yī)療的重要組成，是運(yùn)用多學(xué)科技能，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)，從生理、心理、人文等多角度全方位的整體護(hù)理。在大介入模式下形成?？苹槿胱o(hù)理，是導(dǎo)管室進(jìn)一步提高護(hù)理管理水平的必然結(jié)果。

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