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    Judet入路治療肩胛骨骨折

    2014-07-05 11:57:30付中國(guó)張堃
    中華肩肘外科電子雜志 2014年1期
    關(guān)鍵詞:體部三角肌肩胛骨

    付中國(guó) 張堃

    ·肩肘之窗·

    Judet入路治療肩胛骨骨折

    付中國(guó) 張堃

    肩胛骨骨折的發(fā)生率較低,約占肩部骨折的3%~5%,占全身骨折的0.5%~1.0%,多為高能量創(chuàng)傷所致。本講座以一個(gè)臨床實(shí)例來介紹Judet入路治療肩胛骨骨折的步驟和方法。

    Judet入路是由法國(guó)外科醫(yī)生Robert Judet于1964年提出的[1]。Judet入路可以顯露肩胛骨的后方大部分結(jié)構(gòu)[2-3]。因此,Judet入路的適應(yīng)證為肩胛盂后上方骨折,盂窩骨折,肩胛頸骨折,肩胛岡骨折和肩胛體上方、外方骨折及部分肩峰骨折者,尤其對(duì)于合并肩胛盂的復(fù)雜、多處骨折更為適宜。以下介紹Judet入路的手術(shù)步驟:患者男性,39歲,因“高處墜落致左肩背部腫痛,活動(dòng)受限20余天”入院。查體:左肩背部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性,可捫及骨折斷端突起,肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限,被動(dòng)活動(dòng)疼痛劇烈。X線片及三維CT重建結(jié)果如圖1、2所示。診斷為左肩胛骨骨折(Goss VC型)。

    圖2 三維CT檢查圖像 圖A為CT可見肩胛頸骨折有移位;圖B為三位CT重建可見肩胛骨除盂部骨折外,體部有粉碎性骨折,為Goss分型VC型

    圖3 肩胛骨骨折患者手術(shù)體位 患者采取俯臥位或側(cè)俯臥位,保持患側(cè)上肢術(shù)中可活動(dòng)狀態(tài)

    圖4 切口設(shè)計(jì) 手術(shù)切口起自肩峰后緣,沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣,成弧形轉(zhuǎn)至肩胛下角,呈倒“L”形

    圖5 手術(shù)累及三角肌、岡下肌、小圓肌及肩胛上神經(jīng)、血管等 圖6 沿手術(shù)切口切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層,向外側(cè)牽拉開皮瓣后暴露肌肉層,可見肩胛岡,其上方的肌肉為斜方肌,其下方的肌肉為三角肌 圖7 肩胛岡下1cm處切斷三角肌后部纖維并向外翻轉(zhuǎn),顯露岡下肌

    圖8 A、B經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離,進(jìn)入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌,并向外上牽開后即可顯露肩胛岡下方骨部

    圖9 A、B切開后方關(guān)節(jié)囊,顯露肩胛盂關(guān)節(jié)面,進(jìn)行復(fù)位

    圖10 A、B固定肩胛骨外側(cè)緣,將復(fù)雜骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折

    圖11 避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 圖A固定關(guān)節(jié)盂骨折部,解剖復(fù)位滿意后,通過雙鋼板達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài);圖B修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊,以確保后關(guān)節(jié)囊的完整

    圖12 A、B鋼板固定,術(shù)中X線透視觀察到骨折復(fù)位及鋼板固定滿意

    圖13 縫合 圖A縫合岡下肌止點(diǎn);圖B縫合三角肌止點(diǎn)

    圖14 關(guān)閉切口 術(shù)后2周內(nèi)使用肩關(guān)節(jié)頸腕吊帶和肩關(guān)節(jié)支具,可以進(jìn)行輕緩的懸垂鍛煉;術(shù)后2~6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)的活動(dòng)度鍛煉,注意前屈和內(nèi)旋的功能恢復(fù);術(shù)后6周去除所有保護(hù)裝置

    圖15 術(shù)后X線片及CT檢查結(jié)果

    圖16 Judet手術(shù)入路可有效地保護(hù)肩胛上神經(jīng)和重要的血管組織,直視下復(fù)位,可控性強(qiáng)

    圖17 根據(jù)骨折的情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),也可采用如圖的直切口(圖中)虛線所示

    該入路切口能夠清晰地顯露骨折部位,術(shù)者可從容地對(duì)復(fù)雜的肩胛骨骨折進(jìn)行復(fù)位與固定。但其缺點(diǎn)是手術(shù)入路過于偏向內(nèi)側(cè),手術(shù)顯露創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量多,術(shù)后易形成黏連,影響肩關(guān)節(jié)功能。根據(jù)技術(shù)掌握的程度,也可以通過直切口,減少大面積組織剝離和破壞。

    總結(jié)

    Judet入路主要用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折[4]。切口起于肩峰內(nèi)側(cè),沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角,呈倒“L”形。直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維,沿肩胛下肌與小圓肌間隙進(jìn)入(若此間隙因小圓肌存在變異而難以分離時(shí),可部分劈開肩胛下肌下緣),以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。如需要充分顯露肩胛盂、頸部[5],則需將岡下肌自起點(diǎn)處切斷,翻向內(nèi)側(cè);翻開時(shí)應(yīng)注意行骨膜下剝離,并保護(hù)好由肩胛上切跡向后延伸支配此肌的肩胛上神經(jīng)(如圖16所示)。在剝離肩胛頸外緣時(shí),應(yīng)注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。若需顯露體部時(shí),可從肩胛骨外側(cè)緣向內(nèi)剝離岡下肌。由于有肱三頭肌長(zhǎng)頭的遮擋保護(hù),一般不會(huì)造成腋神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷。另外,旋肩胛血管穿三邊孔后向內(nèi)分支供應(yīng)岡下肌等結(jié)構(gòu),應(yīng)注意保護(hù)該血管束,以免影響岡下肌血運(yùn)。

    [1] Bartonícek J,Cronier P.History of the treatment of scapula fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(1):83-92.

    [2] Bartonícek J,Tucek M,Lunácek L.Judet posterior approach to the scapula[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2008,75(6):429-435.

    [3] Hardegge FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1984,66(5):725-731.

    [4] 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2003,23(2):100-104.

    [5] 王勇,許兵,吳銀生,等.直切口與Judet入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志,2013,33(10):1018-1023.

    2014-01-24)

    (本文編輯:劉揚(yáng))

    10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.01.013

    100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(付中國(guó));710054 西安市紅十字會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(張堃)

    付中國(guó),Email:fuzhongguo@vip.sina.com

    付中國(guó),張堃.Judet入路治療肩胛骨骨折[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(1):63-68.

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