如何建立合理的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制

楊梅

【文章摘要】

國(guó)家建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的就是要以人為本，通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式解決參保職工因疾病而產(chǎn)生的基本醫(yī)療需求，從而降低風(fēng)險(xiǎn)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障參保職工的身體健康。但由于種種體制和制度上的缺陷，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過(guò)程中暴露出許多不盡如人意的問(wèn)題，我們有必要進(jìn)行深入研究，對(duì)現(xiàn)行制度進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改革。

【關(guān)鍵詞】

企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；問(wèn)題；對(duì)策

目前，人們生活壓力大、生活節(jié)奏快、社會(huì)老齡化程度加劇，疾病的發(fā)生率逐年提高，建立合理的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制勢(shì)在必行，只有這樣，才能使職工的身心健康得到保障，使他們沒(méi)有后顧之憂，全身心地投身于企業(yè)生產(chǎn)。同時(shí)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)保障職工的合法權(quán)益、維護(hù)國(guó)家穩(wěn)定、促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步都起著非常重要的作用。現(xiàn)階段，我國(guó)推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一定程度上緩解了勞動(dòng)者看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，但由于種種體制和制度上的缺陷，使制度在運(yùn)行過(guò)程中暴露出許多不盡如人意的問(wèn)題，我們有必要進(jìn)行深入研究，對(duì)現(xiàn)行制度進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改革。

1 我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障制度體系的重要組成部分之一，它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、女工生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)共稱為現(xiàn)代基本社會(huì)保障“五大險(xiǎn)種”。國(guó)家建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的就是要以人為本，通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式解決參保職工因疾病而產(chǎn)生的基本醫(yī)療需求，從而降低風(fēng)險(xiǎn)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障參保職工的身體健康。

目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的政策是1998年由國(guó)務(wù)院下發(fā)的“國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)”文，即《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，決定強(qiáng)調(diào)了應(yīng)參保人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律強(qiáng)制性，將企業(yè)繳費(fèi)比例控制為6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例確定為2%，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合辦法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理。參保人員的個(gè)人賬戶由個(gè)人全部繳費(fèi)和企業(yè)繳費(fèi)的30%兩部分構(gòu)成，專項(xiàng)用于個(gè)人醫(yī)療支出；而企業(yè)繳費(fèi)的剩余部分一并劃入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，主要用于住院報(bào)銷(xiāo)或大額支出，從而體現(xiàn)統(tǒng)籌共濟(jì)的原則。制度規(guī)定參保人員門(mén)診取藥刷卡或住院報(bào)銷(xiāo)必須在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店，否則一律自費(fèi)，同時(shí)，配套有基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目等。

2 現(xiàn)行企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

2.1不能充分發(fā)揮統(tǒng)籌共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用

目前執(zhí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，職工按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納保費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶外單位按繳費(fèi)基數(shù)的6%左右繳納保費(fèi)，單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人賬戶，其余計(jì)入統(tǒng)籌賬戶。個(gè)人賬戶用于個(gè)人門(mén)診藥費(fèi)支出以及起征點(diǎn)以下和最高支付限額以上的住院費(fèi)用支出，統(tǒng)籌賬戶用于起征點(diǎn)以上與最高支付限額以內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。由此可以看出統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的限制非常大，如果是體弱多病的人會(huì)覺(jué)得個(gè)人賬戶的錢(qián)總不夠花，而很多情況下又達(dá)不到住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)，就只能費(fèi)用自理。既便是不常生病的人，在目前醫(yī)藥費(fèi)用居高不下的情況下，一次生病就可能將醫(yī)保卡刷得所剩無(wú)幾，如果醫(yī)生所開(kāi)的藥有一部分還是在醫(yī)保范圍以外的，那么在刷卡的同時(shí)還得用現(xiàn)金支付一部分。因此，參保人員在參加了醫(yī)療保險(xiǎn)后仍感覺(jué)就醫(yī)壓力大，最主要的原因就是目前的醫(yī)保制度不能充分發(fā)揮統(tǒng)籌共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用，同時(shí)，劃入個(gè)人賬戶的基金規(guī)模太小，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶又屬于分賬管理，根本就無(wú)法使兩個(gè)賬戶相互共濟(jì)。

2.2對(duì)企業(yè)老職工的醫(yī)保問(wèn)題處理欠妥當(dāng)

1998年決定出臺(tái)時(shí)，許多已退休的職工并未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為解決他們的醫(yī)保問(wèn)題，政策允許他們參保，但他們已經(jīng)過(guò)了在職參保繳費(fèi)的年齡，故政策對(duì)他們進(jìn)行了特殊規(guī)定，不要求這部分老職工個(gè)人再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。這樣就產(chǎn)生一個(gè)問(wèn)題，提前退休的人個(gè)人賬戶無(wú)積累，臨近退休的職工個(gè)人賬戶積累很少，而這些職工個(gè)人不繳費(fèi)或繳費(fèi)少卻享受與后來(lái)正常參保繳費(fèi)的職工同樣的醫(yī)保待遇，這就是因政策的原因形成的權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等。

2.3多種醫(yī)保制度并存，制度的差異導(dǎo)致人們心理上的不平衡

目前，社保體系中除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，還有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和由衛(wèi)生部門(mén)管理實(shí)施的新農(nóng)合。不同的醫(yī)保政策雖然覆蓋了各類參保人群，但繳費(fèi)比例、繳費(fèi)金額、報(bào)銷(xiāo)比例差距卻很大，這使人們不由地產(chǎn)生攀比心理，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的落差也給人們心理上帶來(lái)了不平衡。

2.4基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄更新遲后，許多臨床必需的藥品被排除在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之外

雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄每幾年更新一次，但相比醫(yī)療技術(shù)的更新和疾病的升級(jí)速度仍然顯得過(guò)于滯后，許多臨床上必須使用的藥品和化驗(yàn)項(xiàng)目被排除在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之外，比如，現(xiàn)在常用的一種治療哮喘咳嗽的中成藥“細(xì)辛腦”，由于它的安全性和可靠的療效，臨床中經(jīng)常被用到，但并不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中。另外，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制過(guò)于嚴(yán)格，有的藥物可能在幾種疾病的治療中會(huì)被用到，而醫(yī)保卻作出了報(bào)銷(xiāo)范圍的限制，在哪種疾病的治療中使用可以報(bào)銷(xiāo)，其他疾病的治療中使用不予報(bào)銷(xiāo)。

2.5參保人員異地就醫(yī)困難

一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療條件是有限的，參保人員有權(quán)利自主選擇醫(yī)院和醫(yī)生，當(dāng)在參保地醫(yī)療條件和醫(yī)療水平滿足不了需求時(shí)，參保人員就有異地就醫(yī)的可能。但目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度就對(duì)異地就醫(yī)這一塊沒(méi)有從制度上提供便利，參保人員一旦出了參保地，哪怕是到異地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，他的醫(yī)?？ㄒ膊辉试S使用，就算是住院治療，還得辦理程序繁瑣的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例降低，出院時(shí)不能在就診的異地醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

3 對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，建立合理的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制勢(shì)在必行。

3.1為企業(yè)老職工個(gè)人賬戶積累找到合理的資金來(lái)源

企業(yè)老職工沒(méi)有個(gè)人賬戶積累或者是僅有很少的個(gè)人賬戶積累，那么形成這種狀況的原因是什么呢？那就是在舊體制下國(guó)家和企業(yè)都在集中精力搞建設(shè)，沒(méi)有多余的財(cái)力為老職工參保繳費(fèi)，而本應(yīng)該替老職工繳的保費(fèi)都被企業(yè)和國(guó)家提前支取了，形成了國(guó)有資產(chǎn)積累或是企業(yè)固定資產(chǎn)積累，因此，理所當(dāng)然應(yīng)從國(guó)有資產(chǎn)積累或企業(yè)資產(chǎn)積累及其收益中進(jìn)行籌措，從而填補(bǔ)基金缺口，使在職參保人員的個(gè)人賬戶真正做實(shí)做大，使正常參保繳費(fèi)的在職人員統(tǒng)籌基金賬戶總額不被侵占，從而也擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，提高了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.2提升在職人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一規(guī)定及相關(guān)細(xì)則的立法高度，切實(shí)維護(hù)參保人員的正當(dāng)權(quán)益

目前，雖然大部分企業(yè)均為本企業(yè)在崗職工進(jìn)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)，但普遍存在的問(wèn)題是，申報(bào)基數(shù)低，繳費(fèi)水平低。按政策規(guī)定企業(yè)應(yīng)為參保職工申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)是該職工上年度月平均應(yīng)稅收入總額，這其中包括工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、分紅及其他與任職有關(guān)的勞動(dòng)所得。而事實(shí)上，大多數(shù)企業(yè)均按社保部門(mén)制定的最低繳費(fèi)基數(shù)為本企業(yè)職工進(jìn)行申報(bào)，從而達(dá)到企業(yè)少繳保費(fèi)的目的，這樣直接損害到參保職工的切身利益，大大降低了個(gè)人賬戶積累和統(tǒng)籌基金的規(guī)模。與此同時(shí)，還有相當(dāng)一部分企業(yè)至今尚未給職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而職工作為弱勢(shì)群體，為了保住飯碗，也只有是忍氣吞聲。造成這種問(wèn)題的原因是，目前社會(huì)保障立法層次不高，從而使一些企業(yè)感到侵害職工的社保權(quán)益給自身帶來(lái)的法律后果并不嚴(yán)重，所以為了企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益而改于知法犯法。

3.3實(shí)時(shí)更新基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，加強(qiáng)藥價(jià)審定，減少藥品流通環(huán)節(jié)

隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，許多新特藥的使用變得越來(lái)越普及，因此，為了保障人民的身體健康，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境，實(shí)時(shí)更新基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是關(guān)鍵的一環(huán)，使人們就醫(yī)用藥時(shí)選擇空間大，敢于用療效好、安全性高的藥品。同時(shí)要使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療解釋、報(bào)銷(xiāo)流程等透明化，加強(qiáng)藥品價(jià)格的審定，根據(jù)藥品市場(chǎng)價(jià)格情況對(duì)醫(yī)院藥品的價(jià)格進(jìn)行實(shí)時(shí)修定，對(duì)于制藥企業(yè)的出廠價(jià)和批發(fā)價(jià)及流通環(huán)節(jié)的零售價(jià)，相關(guān)主管部門(mén)應(yīng)定期進(jìn)行合理審定。同時(shí)，提高藥品的透明度，采用招投標(biāo)的方式建立由政府主導(dǎo)的專門(mén)的藥品采購(gòu)中心，統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一管理，減少藥品的流通環(huán)節(jié)，真正解決藥價(jià)虛高的不正?，F(xiàn)象。

3.4提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次，盡早實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的社?？ㄖ贫龋奖銋⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)

只有提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，才能使我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)有序地運(yùn)行，才能增強(qiáng)基金安全、增強(qiáng)制度互濟(jì)共助的能力。同時(shí)，盡早實(shí)現(xiàn)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一使用社保卡，方便參保人員辦理各項(xiàng)社會(huì)保障業(yè)務(wù)。具體來(lái)說(shuō)，社?？ň哂小耙豢ㄍā钡淖饔?，可以在全國(guó)范圍內(nèi)使用：

（1）實(shí)時(shí)查詢個(gè)人社保信息，打印電子憑證。

（2）養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大險(xiǎn)種參保情況集成在一張卡上，方便參保人員辦理各項(xiàng)社保業(yè)務(wù)，并了解參保繳費(fèi)情況。

（3）取代醫(yī)?？?，可以在全國(guó)任何一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店買(mǎi)藥，進(jìn)行個(gè)人賬戶結(jié)算，并可大大方便參保人員異地就醫(yī)。

（4）退休參保人員可以持社?？ò丛骂I(lǐng)取養(yǎng)老金。

（5）另外，對(duì)于失業(yè)人員還可利用社?？ㄟM(jìn)行求職、失業(yè)登記、申領(lǐng)失業(yè)救濟(jì)金等業(yè)務(wù)。

3.5統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度，消除城鄉(xiāng)差異；擴(kuò)大基金投資渠道，確保基金保值增值

統(tǒng)一完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅有利于參保人員參保繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移流動(dòng)，最為關(guān)鍵的是為消除城鄉(xiāng)差異，使每個(gè)人都有平等的就醫(yī)權(quán)利，這對(duì)于維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定具有十分重要的意義。

目前，我國(guó)的社?；鸪鲇诎踩紤]，僅允許投資于國(guó)債和存入銀行，在通貨膨脹日益嚴(yán)峻的今天，我們的社保基金實(shí)際上是在日日貶值縮水。因此，我們應(yīng)借助專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)投資，將我們的社保基金總量做大做強(qiáng)。

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