腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的臨床觀察

陳貴芹+侯保萍+徐紅麗+宋云煥+牛素娥+時(shí)新梅

[摘要] 目的 初步研究腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（SNSRH）治療早期宮頸癌的可行性及臨床價(jià)值。 方法 選取2011年8月～2013年8月，鄭州市第一人民醫(yī)院對(duì)28例Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者行SNSRH與同期傳統(tǒng)的腹腔鏡下非保留神的廣泛性全子宮切除術(shù)對(duì)比，分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后膀胱、直腸功能情況。 結(jié)果 （1）保留組與非保留組嚴(yán)格按照Ⅲ型子宮切除標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）成功保留神經(jīng)24例，失敗4例，成功率為86%；（3）兩組手術(shù)范圍、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；平均留置尿管天數(shù)、術(shù)后殘余尿量、排氣排便時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下SNSRH具有可行性，有助于術(shù)后膀胱、直腸功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；子宮頸癌；根治性子宮切除術(shù)；保留盆腔自主神經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）05-19-04

根治性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，損傷面積廣，會(huì)給患者帶來(lái)一系列并發(fā)癥（膀胱直腸功能障礙等），主要是手術(shù)過程中損傷了盆腔自主神經(jīng)，隨著宮頸癌年輕患者比例上升，這就要求婦瘤科醫(yī)師如何減少創(chuàng)傷達(dá)到治療目的的前提下最大限度保留患者生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。宮頸癌根治術(shù)中識(shí)別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)（PAN）的手術(shù)理念，即廣泛性子宮切除術(shù)（systematic nerve- sparing radical hysterectomy，SNSRH），較早由日本專家提出。此項(xiàng)技術(shù)最早用于外科直腸癌手術(shù)，目的是保留性功能和膀胱功能[1-3]，后來(lái)逐漸應(yīng)用于宮頸癌患者，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鄭州市第一人民醫(yī)院從2011年逐步開展腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，比較腹腔鏡下RH及腹腔鏡下SNSRH術(shù)后膀胱、直腸功能恢復(fù)的影響及保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2011年8月～2013年8月，鄭州市第一人民醫(yī)院對(duì)28例Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛性這個(gè)切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（保留組），并選取同期在該院行腹腔鏡下傳統(tǒng)廣泛這個(gè)切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的20例Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者進(jìn)行對(duì)照（非保留組）。保留神經(jīng)組24例，非保留神經(jīng)組 20例（包括4例保留神經(jīng)失敗患者） 行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)。兩組患者年齡、體重指數(shù)、病理類型及臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），宮頸癌分期均按FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。病例情況見表1。

1.2 保留盆腔神經(jīng)步驟

（1）術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃完成后暴露腹主動(dòng)脈分叉，在其下方尋找上腹上叢及平行直腸的腹下神經(jīng)。（2）處理子宮深靜脈時(shí)在其下方尋找盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及其分支并保留。（3）打開輸尿管隧道時(shí)，下推膀胱宮頸韌帶，上提子宮，游離輸尿管，解剖陰道旁組織時(shí)尋找下腹下神經(jīng)及其膀胱支并保留。（4）處理宮骶韌帶時(shí)，保留其外側(cè)神經(jīng)部分（腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢近心端）。（5）將下腹下神經(jīng)膀胱支向外側(cè)游離，游離陰道穹窿側(cè)壁膀胱支至陰道切除水平，余同傳統(tǒng)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)判斷

本研究全部患者均按Piver[4]分類標(biāo)準(zhǔn)行廣泛性子宮切除手術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、保留神經(jīng)所需時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后測(cè)量切除子宮標(biāo)本，所有患者術(shù)前測(cè)量膀胱殘余尿（膀胱均無(wú)殘余尿），記錄術(shù)后拔除尿管時(shí)間，拔除尿管后殘余尿量、排氣、排便時(shí)間，觀察術(shù)后大便次數(shù)、性狀及排便習(xí)慣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均用（）表示，結(jié)果分析采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

擬行28例腹腔鏡下SNSRH，成功實(shí)施24例，失敗4例，失敗病例行傳統(tǒng)腹腔鏡下Ⅲ型子宮切除術(shù)，失敗病例包括：術(shù)中出血過多1例、盆腔粘連嚴(yán)重2例、肥胖1例。平均手術(shù)時(shí)間：保留組（342.50±41.60）min，非保留組（239.40±55.88）min；術(shù)中出血量：保留組（258.25±178.95）mL，B組（255.40±135.62）mL。保留組較非保留組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（P<0.05），兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。保留盆腔神經(jīng)時(shí)間約為30～50min。

2.2 術(shù)后膀胱、直腸功能評(píng)估

術(shù)后1周拔除尿管，保留組24例患者能自行排尿，保留組7d拔除尿管，18例患者順利自主排尿，10例患者殘余尿量<50mL，平均留置尿管天數(shù)8d，較非保留組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。6例患者術(shù)后7d拔除尿管后殘余尿量>100mL，再次置尿管，2d后拔除尿管殘余尿量<50mL，術(shù)后1、3個(gè)月隨訪無(wú)明顯泌尿系統(tǒng)癥狀，非保留組：5例患者術(shù)后14 d拔除尿管后殘余尿量>100mL；3患者帶尿管出院至術(shù)后1個(gè)月，伴尿路刺激癥狀；2例患者出現(xiàn)尿感下降、尿失禁癥狀；3例術(shù)后6個(gè)月存在尿急癥狀。術(shù)后排氣時(shí)間保留組（36.42±3.45）h，非保留組（48.67±3.12）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）； 術(shù)后排便時(shí)間保留組（82.34±6.15）h，非保留組（89.56±5.34）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。保留組排便滿足感均較非保留組明顯。

3 討論

隨著宮頸癌早期診斷率及生存率的提高，患者生存質(zhì)量越來(lái)越引起重視，腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，逐步替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)取得開腹手術(shù)無(wú)法比擬的微創(chuàng)效果[5-6]，但是手術(shù)在切除病灶的同時(shí)，仍存在較多的手術(shù)并發(fā)癥，有研究報(bào)道腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率為76%[7]，主要是損傷了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，造成術(shù)后膀胱、直腸功能障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。Ralph等[8]報(bào)道在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的各種膀胱功能障礙。吳緒峰等[9]對(duì)414 例宮頸癌手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，顯示膀胱功能障礙發(fā)生率高。因此，術(shù)中明確盆腔神經(jīng)解剖走向，減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)損傷，從而減少患者術(shù)后膀胱、直腸功能的損傷，不同程度地提高了患者生活質(zhì)量[10-11]。endprint

3.1 手術(shù)體會(huì)

傳統(tǒng)的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)需要廣泛切除宮旁組織，包括子宮骶韌帶和子宮主韌帶，而這兩條韌帶內(nèi)含有豐富的盆叢神經(jīng)，鄭州市第一人民醫(yī)院自從2011年8月開始先后成功實(shí)施了24例腹腔鏡下SNSRH，結(jié)合術(shù)中情況總結(jié)：充分暴露膀胱間隙、直腸側(cè)窩、岡林間隙，主要在處理骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)分支。（1）根據(jù)本研究觀察，腹腔鏡下SNSRH較腹腔鏡下RH相比減少了手術(shù)造成的膀胱、直腸功能障礙，顯示出較好的臨床療效，具有可行性。保留神經(jīng)組在拔除尿管上明顯比非保留神經(jīng)組提前5～7d，保留神經(jīng)組術(shù)后膀胱直腸功能恢復(fù)快，術(shù)后殘余尿量正常，排氣和排便時(shí)間明顯早于非保留組。（2）在手術(shù)時(shí)間，保留神經(jīng)組手術(shù)時(shí)間較非保留組延長(zhǎng)，保留雙側(cè)神經(jīng)時(shí)間約為30～50min，這與術(shù)者熟練程度有關(guān)。術(shù)中出血方面，兩者雖有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留神經(jīng)手術(shù)步驟并不增加術(shù)中出血量。

3.2 手術(shù)技巧

自2011年8月我院開展腹腔鏡下SNSRH手術(shù)以來(lái)，初步證實(shí)了手術(shù)可行性。其中失敗4例，術(shù)中出血過多1例、盆腔粘連嚴(yán)重2例、肥胖1例，選擇病例上，適應(yīng)證選為Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，期別晚的盡量不選，晚期病例保留神經(jīng)對(duì)切除足夠手術(shù)范圍有一定限制。盆腔手術(shù)史、肥胖、瘤體過大、盆腔粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血多者盡量不實(shí)施保留神經(jīng)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盆腔神經(jīng)沿輸尿管向下呈網(wǎng)狀分布，術(shù)中完成盆腔淋巴清掃術(shù)后，游離子宮動(dòng)脈，在輸尿管外側(cè)結(jié)扎子宮動(dòng)脈，在處理輸尿管時(shí)在輸尿管膝部?jī)?nèi)側(cè)打開并外推，保留大部分盆叢，處理骶韌帶及主韌帶時(shí)候及切除膀胱宮頸韌帶深層時(shí)尋找下腹下神經(jīng)分支最大限度保留神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。腹腔鏡下SNSRH對(duì)術(shù)者及手術(shù)器械要求高，具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)的前提下，掌握盆腔神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中嚴(yán)密止血，同時(shí)需注意手術(shù)器械熱效應(yīng)可能對(duì)神經(jīng)造成損害。

3.3 手術(shù)展望

本研究?jī)山M患者術(shù)后均無(wú)盆腔器官損傷，均無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后病理提示手術(shù)切緣無(wú)病灶。腹腔鏡下SNSRH手術(shù)時(shí)間較非保留神經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，這與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)，目前對(duì)于術(shù)中保留神經(jīng)國(guó)際上尚未建立統(tǒng)一系統(tǒng)的評(píng)估方法，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保留神經(jīng)的程度與手術(shù)范圍的協(xié)調(diào)，如果為了保留更多的神經(jīng)，而影響患者手術(shù)范圍，這就違反了疾病根治的目的[12-13]，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，盡量選擇期別較早的宮頸癌患者（Ⅱa期之前）。藏榮余等[14]認(rèn)為，對(duì)于Ⅱb期及晚期宮頸癌病例，為了切除足夠手術(shù)范圍，暫時(shí)不考慮保留患側(cè)神經(jīng)。由于本研究例數(shù)較少，其手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于如何評(píng)估保留神經(jīng)程度及患者生活質(zhì)量目前仍存在較多爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究。

本研究我們初步證實(shí)臨床分期在Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌患者行腹腔鏡下SNSRH在不影響手術(shù)切除范圍的基礎(chǔ)上減少術(shù)后盆腔臟器功能障礙發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，顯示了其較好的臨床療效，應(yīng)推廣此術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

[2] Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve sparing redical hysterecyomy，Gynecol Cuidelines and feasibility in Western patients[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：180-186.

[3] Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）： 387-397.

[4] Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer [J].Obstet Gynecol，1974，44：256-262.

[5] 韓東，張?jiān)粷跽滋?保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)排尿功能和性功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48（17）：88-89. .

[6] 張勇，孫華，王曉燕，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮癌114例臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等.宮頸癌手術(shù)414例近期并發(fā)癥分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮全切術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（7）：15-17.

[11] 趙冰清，龔愛敏.子宮切除術(shù)前患者心理壓力護(hù)理評(píng)價(jià)與其性知識(shí)知曉率研究[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（11）：76-79.

[12] 鄭美玲，陳紅希.不同術(shù)式切除大子宮的療效比較研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)98例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術(shù)保留盆腔植物神經(jīng)對(duì)膀胱功能恢復(fù)保護(hù)作用的初步觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（10）：773-775.

（收稿日期：2013-12-16）endprint

3.1 手術(shù)體會(huì)

傳統(tǒng)的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)需要廣泛切除宮旁組織，包括子宮骶韌帶和子宮主韌帶，而這兩條韌帶內(nèi)含有豐富的盆叢神經(jīng)，鄭州市第一人民醫(yī)院自從2011年8月開始先后成功實(shí)施了24例腹腔鏡下SNSRH，結(jié)合術(shù)中情況總結(jié)：充分暴露膀胱間隙、直腸側(cè)窩、岡林間隙，主要在處理骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)分支。（1）根據(jù)本研究觀察，腹腔鏡下SNSRH較腹腔鏡下RH相比減少了手術(shù)造成的膀胱、直腸功能障礙，顯示出較好的臨床療效，具有可行性。保留神經(jīng)組在拔除尿管上明顯比非保留神經(jīng)組提前5～7d，保留神經(jīng)組術(shù)后膀胱直腸功能恢復(fù)快，術(shù)后殘余尿量正常，排氣和排便時(shí)間明顯早于非保留組。（2）在手術(shù)時(shí)間，保留神經(jīng)組手術(shù)時(shí)間較非保留組延長(zhǎng)，保留雙側(cè)神經(jīng)時(shí)間約為30～50min，這與術(shù)者熟練程度有關(guān)。術(shù)中出血方面，兩者雖有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留神經(jīng)手術(shù)步驟并不增加術(shù)中出血量。

3.2 手術(shù)技巧

自2011年8月我院開展腹腔鏡下SNSRH手術(shù)以來(lái)，初步證實(shí)了手術(shù)可行性。其中失敗4例，術(shù)中出血過多1例、盆腔粘連嚴(yán)重2例、肥胖1例，選擇病例上，適應(yīng)證選為Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，期別晚的盡量不選，晚期病例保留神經(jīng)對(duì)切除足夠手術(shù)范圍有一定限制。盆腔手術(shù)史、肥胖、瘤體過大、盆腔粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血多者盡量不實(shí)施保留神經(jīng)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盆腔神經(jīng)沿輸尿管向下呈網(wǎng)狀分布，術(shù)中完成盆腔淋巴清掃術(shù)后，游離子宮動(dòng)脈，在輸尿管外側(cè)結(jié)扎子宮動(dòng)脈，在處理輸尿管時(shí)在輸尿管膝部?jī)?nèi)側(cè)打開并外推，保留大部分盆叢，處理骶韌帶及主韌帶時(shí)候及切除膀胱宮頸韌帶深層時(shí)尋找下腹下神經(jīng)分支最大限度保留神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。腹腔鏡下SNSRH對(duì)術(shù)者及手術(shù)器械要求高，具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)的前提下，掌握盆腔神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中嚴(yán)密止血，同時(shí)需注意手術(shù)器械熱效應(yīng)可能對(duì)神經(jīng)造成損害。

3.3 手術(shù)展望

本研究?jī)山M患者術(shù)后均無(wú)盆腔器官損傷，均無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后病理提示手術(shù)切緣無(wú)病灶。腹腔鏡下SNSRH手術(shù)時(shí)間較非保留神經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，這與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)，目前對(duì)于術(shù)中保留神經(jīng)國(guó)際上尚未建立統(tǒng)一系統(tǒng)的評(píng)估方法，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保留神經(jīng)的程度與手術(shù)范圍的協(xié)調(diào)，如果為了保留更多的神經(jīng)，而影響患者手術(shù)范圍，這就違反了疾病根治的目的[12-13]，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，盡量選擇期別較早的宮頸癌患者（Ⅱa期之前）。藏榮余等[14]認(rèn)為，對(duì)于Ⅱb期及晚期宮頸癌病例，為了切除足夠手術(shù)范圍，暫時(shí)不考慮保留患側(cè)神經(jīng)。由于本研究例數(shù)較少，其手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于如何評(píng)估保留神經(jīng)程度及患者生活質(zhì)量目前仍存在較多爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究。

本研究我們初步證實(shí)臨床分期在Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌患者行腹腔鏡下SNSRH在不影響手術(shù)切除范圍的基礎(chǔ)上減少術(shù)后盆腔臟器功能障礙發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，顯示了其較好的臨床療效，應(yīng)推廣此術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

[2] Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve sparing redical hysterecyomy，Gynecol Cuidelines and feasibility in Western patients[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：180-186.

[3] Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）： 387-397.

[4] Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer [J].Obstet Gynecol，1974，44：256-262.

[5] 韓東，張?jiān)粷?，王兆?保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)排尿功能和性功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48（17）：88-89. .

[6] 張勇，孫華，王曉燕，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮癌114例臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等.宮頸癌手術(shù)414例近期并發(fā)癥分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮全切術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（7）：15-17.

[11] 趙冰清，龔愛敏.子宮切除術(shù)前患者心理壓力護(hù)理評(píng)價(jià)與其性知識(shí)知曉率研究[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（11）：76-79.

[12] 鄭美玲，陳紅希.不同術(shù)式切除大子宮的療效比較研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)98例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術(shù)保留盆腔植物神經(jīng)對(duì)膀胱功能恢復(fù)保護(hù)作用的初步觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（10）：773-775.

（收稿日期：2013-12-16）endprint

3.1 手術(shù)體會(huì)

傳統(tǒng)的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)需要廣泛切除宮旁組織，包括子宮骶韌帶和子宮主韌帶，而這兩條韌帶內(nèi)含有豐富的盆叢神經(jīng)，鄭州市第一人民醫(yī)院自從2011年8月開始先后成功實(shí)施了24例腹腔鏡下SNSRH，結(jié)合術(shù)中情況總結(jié)：充分暴露膀胱間隙、直腸側(cè)窩、岡林間隙，主要在處理骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)分支。（1）根據(jù)本研究觀察，腹腔鏡下SNSRH較腹腔鏡下RH相比減少了手術(shù)造成的膀胱、直腸功能障礙，顯示出較好的臨床療效，具有可行性。保留神經(jīng)組在拔除尿管上明顯比非保留神經(jīng)組提前5～7d，保留神經(jīng)組術(shù)后膀胱直腸功能恢復(fù)快，術(shù)后殘余尿量正常，排氣和排便時(shí)間明顯早于非保留組。（2）在手術(shù)時(shí)間，保留神經(jīng)組手術(shù)時(shí)間較非保留組延長(zhǎng)，保留雙側(cè)神經(jīng)時(shí)間約為30～50min，這與術(shù)者熟練程度有關(guān)。術(shù)中出血方面，兩者雖有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保留神經(jīng)手術(shù)步驟并不增加術(shù)中出血量。

3.2 手術(shù)技巧

自2011年8月我院開展腹腔鏡下SNSRH手術(shù)以來(lái)，初步證實(shí)了手術(shù)可行性。其中失敗4例，術(shù)中出血過多1例、盆腔粘連嚴(yán)重2例、肥胖1例，選擇病例上，適應(yīng)證選為Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，期別晚的盡量不選，晚期病例保留神經(jīng)對(duì)切除足夠手術(shù)范圍有一定限制。盆腔手術(shù)史、肥胖、瘤體過大、盆腔粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血多者盡量不實(shí)施保留神經(jīng)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盆腔神經(jīng)沿輸尿管向下呈網(wǎng)狀分布，術(shù)中完成盆腔淋巴清掃術(shù)后，游離子宮動(dòng)脈，在輸尿管外側(cè)結(jié)扎子宮動(dòng)脈，在處理輸尿管時(shí)在輸尿管膝部?jī)?nèi)側(cè)打開并外推，保留大部分盆叢，處理骶韌帶及主韌帶時(shí)候及切除膀胱宮頸韌帶深層時(shí)尋找下腹下神經(jīng)分支最大限度保留神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。腹腔鏡下SNSRH對(duì)術(shù)者及手術(shù)器械要求高，具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)的前提下，掌握盆腔神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中嚴(yán)密止血，同時(shí)需注意手術(shù)器械熱效應(yīng)可能對(duì)神經(jīng)造成損害。

3.3 手術(shù)展望

本研究?jī)山M患者術(shù)后均無(wú)盆腔器官損傷，均無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后病理提示手術(shù)切緣無(wú)病灶。腹腔鏡下SNSRH手術(shù)時(shí)間較非保留神經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，這與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)，目前對(duì)于術(shù)中保留神經(jīng)國(guó)際上尚未建立統(tǒng)一系統(tǒng)的評(píng)估方法，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保留神經(jīng)的程度與手術(shù)范圍的協(xié)調(diào)，如果為了保留更多的神經(jīng)，而影響患者手術(shù)范圍，這就違反了疾病根治的目的[12-13]，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，盡量選擇期別較早的宮頸癌患者（Ⅱa期之前）。藏榮余等[14]認(rèn)為，對(duì)于Ⅱb期及晚期宮頸癌病例，為了切除足夠手術(shù)范圍，暫時(shí)不考慮保留患側(cè)神經(jīng)。由于本研究例數(shù)較少，其手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于如何評(píng)估保留神經(jīng)程度及患者生活質(zhì)量目前仍存在較多爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究。

本研究我們初步證實(shí)臨床分期在Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌患者行腹腔鏡下SNSRH在不影響手術(shù)切除范圍的基礎(chǔ)上減少術(shù)后盆腔臟器功能障礙發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，顯示了其較好的臨床療效，應(yīng)推廣此術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

[2] Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve sparing redical hysterecyomy，Gynecol Cuidelines and feasibility in Western patients[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：180-186.

[3] Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）： 387-397.

[4] Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer [J].Obstet Gynecol，1974，44：256-262.

[5] 韓東，張?jiān)粷跽滋?保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)排尿功能和性功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48（17）：88-89. .

[6] 張勇，孫華，王曉燕，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮癌114例臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等.宮頸癌手術(shù)414例近期并發(fā)癥分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮全切術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（7）：15-17.

[11] 趙冰清，龔愛敏.子宮切除術(shù)前患者心理壓力護(hù)理評(píng)價(jià)與其性知識(shí)知曉率研究[J].中國(guó)性科學(xué)，2013，22（11）：76-79.

[12] 鄭美玲，陳紅希.不同術(shù)式切除大子宮的療效比較研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)98例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術(shù)保留盆腔植物神經(jīng)對(duì)膀胱功能恢復(fù)保護(hù)作用的初步觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（10）：773-775.

（收稿日期：2013-12-16）endprint