針刺十三鬼穴治療抑郁癥認(rèn)知功能障礙的臨床觀察

胡 靜， 卿 鵬， 黃 濤， 徐 伊， 趙倉煥， 趙國平

(暨南大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院針灸科;2.附屬第一醫(yī)院精神心理科，廣東 廣州 510630;3.醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)系，廣東 廣州 510632)

抑郁癥是一種慢性的反復(fù)發(fā)作的疾病，發(fā)病率逐年遞增，臨床以持續(xù)情緒低落和認(rèn)知功能障礙為主要特征.據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，抑郁癥已成為世界第四大疾患，預(yù)計到2020年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾病［1］.抑郁癥患者存在廣泛的認(rèn)知功能障礙，涉及注意、記憶及執(zhí)行功能.

十三鬼穴(人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、會陰、曲池、海泉)由唐代孫思邈首次在《備急千金要方·小腸腑·風(fēng)癲第五》中提出，用于治療猶如鬼魅纏身而行為異常的一系列病癥，故命名鬼穴，歷代沿用治療精神神志疾患.近代運用十三鬼穴的報道不僅僅局限于癲、狂、癇三證，拓展用于抑郁癥、阿爾海默茨病、血管性癡呆、昏迷及顱腦外傷等，這些疾患均有認(rèn)知功能障礙.本研究觀察針刺十三鬼穴治療抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙，觀察其臨床療效.

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2013年7月在在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神心理科和針灸科就診的住院、門診及會診患者80例，其中男38例，女性例，年齡19～63 歲，平均(39.7±10.1)歲.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用根據(jù)《國際疾病分類》第10版(ICD-10)的標(biāo)準(zhǔn):核心癥狀 心境低落、興趣和愉快感喪失，精力降低或疲乏感.其他常見癥狀是:(1)集中注意和注意的能力降低;(2)自我評價和自信降低;(3)自罪觀念和無價值感(即使在輕度發(fā)作中也有);(4)認(rèn)為前途暗淡悲觀;(5)自傷或自殺的觀念或行為;(6)睡眠障礙;(7)食欲下降.核心癥狀至少1項，其它癥狀至少2項方可診斷抑郁癥.

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分》(中國中醫(yī)藥出版社，2008年)(略).輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 Petersen的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)有記憶減退的主訴;(2)日常生活能力正常;(3)總體認(rèn)知功能正常;(4)與年齡不相符的記憶障礙(低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5SD);(5)沒有癡呆.

(3)納入標(biāo)準(zhǔn) 符合抑郁癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者.

(4)排除標(biāo)準(zhǔn) ①凡是器質(zhì)性顱腦疾病如卒中、腫瘤、外傷、癲癇及帕金森等引起者;②年齡在14周歲以下或65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女;③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定進行治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者.

(5)病例分組 所有病例依就診順序運用簡單數(shù)字隨機表隨機分入十三鬼穴治療組或藥物治療組.十三鬼穴治療組40人，其中男21例，女22例.藥物治療組40人，其中男17例，女20例.兩組間病程、年齡和性別分布無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性.

(6)治療方法 ①十三鬼穴治療組 穴位 十三鬼穴(人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池，其中會陰和海泉根據(jù)實際情況和文獻報道取消).操作:人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星用0.25 mm ×25 mm規(guī)格毫針，其中人中向上斜刺0.3～0.5寸，少商、隱白淺刺0.1寸，大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮直刺0.5～1 寸，上星平刺0.5 ～0.8 寸.曲池用直徑0.25 mm×40 mm 規(guī)格毫針，直刺1～1.5寸，均施捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，留針30 min，期間以相同手法行針2次，每天一次(qd)，療程4周.其他治療與藥物治療組一樣.②藥物治療組 質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%葡萄糖250 mL，奧拉西坦注射液5 mL，靜脈點滴，每日1次(qd);轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL，地西泮注射液5 mg，靜脈點滴，qd;左洛復(fù)，50 mg，qd;阿普唑侖，0.4 mg，1 日兩次(bid);百憂解(鹽酸氟西汀)，20 mg，qd;來士普，10 mg，qd;思瑞康，50 mg，每晚一次(qn);心理咨詢，每日一次，療程4周.

(7)觀察指標(biāo) 所有患者治療前后均進行蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MoCA，中文版)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)評分.

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，組內(nèi)前后對照運用成對樣本t檢驗，組間比較采用卡方檢驗.P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 MoCA 量表

兩組病例治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).十三鬼穴治療組與藥物治療組療效比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義.結(jié)果表明兩組治療均能有效改善認(rèn)知評分，其中十三鬼穴治療組與藥物治療組相比療效具有顯著性，(見表1).

表1 兩組患者MoCA量表評分結(jié)果比較Table1 MoCA score results compared between two groups

2.2 MMSE認(rèn)知量表

兩組病例治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).十三鬼穴治療組與藥物治療組療效比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組治療均能有效改善患者的認(rèn)知評分，兩組之間療效比較無明顯差異，(見表2).

表2 兩組患者MMSE認(rèn)知量表評分結(jié)果比較Table2 MMSE score results compared between two groups

2 .3 ADL 量表

兩組病例治療前后評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).十三鬼穴治療組與藥物治療組療效比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義.表明兩組治療均能有效提高患者的認(rèn)知評分，其中十三鬼穴治療組與藥物治療組有顯著差異，(見表3).

表3 兩組患者ADL量表評分結(jié)果比較Table3 ADL score results compared between two groups

3 討論

唐代孫思邈在《千金要方》中首次描述了十三鬼穴的名稱、位置、進針次序及刺灸法，當(dāng)時用于癲狂的治療，后在《千金翼方》中再次介紹十三鬼穴，后代醫(yī)家均沿用孫氏取穴和主治適應(yīng)癥.明代楊繼洲在《針灸大成》對十三鬼穴進行了整理定型，所載定位將“太淵穴”改成“大陵穴”，增加勞宮和間使兩穴.在刺灸法方面，基本統(tǒng)一使用毫針刺法，只在申脈標(biāo)注使用大針，曲池使用火針，舌下中縫也不用穿出舌面，改為在舌下刺出血.之后的記載在臨床運用十三鬼穴時均采用楊繼洲《針灸大成》的版本.近代在CNKI數(shù)據(jù)庫中報道了90余篇十三鬼穴的臨床應(yīng)用文獻，有以整方治療抑郁［3］、躁狂［4］、失眠［5］的報道，也有以水溝［6］、大陵［7］、風(fēng)府［8］等單穴為主治療神經(jīng)精神類疾患.但針對十三鬼穴整方在精神神志疾患認(rèn)知功能損害的臨床研究較少，本文是首次綜合運用三個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神神經(jīng)量表，評測十三鬼穴在改善抑郁癥患者認(rèn)知功能方面的治療效果.

十三鬼穴多為特定穴，五輸穴、交會穴、八脈交會穴、經(jīng)外奇穴均有使用，其中井穴開竅、滎穴瀉火、輸穴輸理、經(jīng)穴通經(jīng)、合穴利腑;交會穴為經(jīng)氣交匯換通之所，一石二鳥;經(jīng)外奇穴，奇穴奇效.在所屬經(jīng)脈方面，十三鬼穴主要位于督脈、任脈、陽明經(jīng)、太陰經(jīng)、手厥陰經(jīng)和太陽經(jīng)上.督脈與太陽經(jīng)直絡(luò)腦，為元神之府，腦之為病多與神智精神相關(guān).任脈，是陰脈之海，前后合用調(diào)和一身之陰陽.申脈屬足太陽膀胱經(jīng)，八脈交匯穴，通于陽蹺脈，陽蹺脈在臨床常用于治療痙攣，癲癇，眩暈，角弓反張等風(fēng)邪上擾的病癥.后溪屬于手太陽小腸經(jīng)，又屬八脈交會穴，通督脈，臨床常用后溪通調(diào)督脈經(jīng)氣.陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《靈樞經(jīng)脈》篇已經(jīng)描述了大腸經(jīng)變動之時所出現(xiàn)的精神情志變化，陽明經(jīng)氣血易動，調(diào)神離不開理氣血.少商屬肺經(jīng)，肺為相傳之官，主一身之氣;隱白屬脾經(jīng)，可運脾化痰，太陰健運則氣順痰消.手厥陰經(jīng)隸屬心包，心包為心之外圍，代心受邪，情志神識均為心包經(jīng)所受理.大陵，勞宮、間使屬心包經(jīng)，心包有代心受邪之用，與心的關(guān)系密切.縱觀腧穴處方，十三鬼穴用于治療心神病癥目的清晰，是一個治療神識精神類異常疾患的優(yōu)秀腧穴組合，這組腧穴配伍使用，工專促醒神智、清心開竅.

認(rèn)知功能是指人腦對信息分辨、整合、加工處理的功能，并在此基礎(chǔ)上形成解決問題、完成任務(wù)的綜合能力.研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥急性期認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行能力、學(xué)習(xí)、記憶和精神運動速度等方面，其病情嚴(yán)重程度和認(rèn)知損害程度明顯相關(guān).隨著研究的深入，更多的證據(jù)顯示抑郁癥患者多種癥狀與大腦某些功能區(qū)的損害相關(guān)，認(rèn)知功能的修復(fù)與抑郁程度及減少復(fù)發(fā)呈現(xiàn)正相關(guān).故改善抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙有近期提高療效、遠(yuǎn)期控制復(fù)發(fā)的兩重意義.

蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MoCA)量表是一種快速、簡單篩查輕度認(rèn)知功能障礙患者的量表，我國于2006年將其引進應(yīng)用.目前，國內(nèi)外應(yīng)用Mo-CA對人群進行輕度認(rèn)知功能障礙篩查的研究較多［9］.簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)量表是目前被最廣泛應(yīng)用的簡便的認(rèn)知功能評估量表，對癡呆的檢出具有較好的敏感性和特異性.日常生活能力量表(ADL)是傳統(tǒng)的評定被試者日常生活能力的量表，能夠全面反映被試者的日常生活能力.這三個量表各有評價的側(cè)重點.方云華［10］等研究發(fā)現(xiàn)Mo-CA量表重視視空間執(zhí)行功能、言語流暢性、抽象思維等方面的功能缺損，增加了延遲回憶的時間和難度，對于智力水平較好的患者具有很好的敏感性.曾倩怡［11］指出MoCA量表對患者的健康狀況如聽力、視力、肢體靈活性的要求較高，造成文化教育水平高的患者測試敏感性明顯高于教育水平低的患者.MMSE量表則對評價文化程度低的患者靈敏，對輕度認(rèn)知障礙中受教育水平較高的人群敏感度較差.在ADL功能的評測中，張建國［12］綜述了兩個主要的指數(shù)評分分類，一個是以Barthel指數(shù)為主的基本日常生活能力量表，另一個是以Lawton指數(shù)為主的工具性日常生活量表，而Lawton指數(shù)的評測對高齡狀態(tài)較為合適.本次試驗的患者年齡層次沒有高齡患者，故選擇了對所有年齡層都適用的Barthel指數(shù)作為評測指標(biāo).

三個量表參照使用，可以基本反映患者的認(rèn)知功能狀況.在本研究的結(jié)果中，兩組患者治療前后的認(rèn)知功能均有顯著性差異;其中在MoCA和ADL評分中，十三鬼穴治療組比較藥物治療組有顯著性差異，提示加用十三鬼穴針刺治療對患者的視空間執(zhí)行功能、言語流暢性、抽象思維和延遲記憶、生活獨立等能力方面有較好幫助.MMSE量表兩組比較無顯著性差異可能與參與實驗的患者的人群教育水平相對較高，無法暴露在低教育水平人群的療效，在將來的研究中應(yīng)擴大觀察人群，納入不同分層的患者.由此可見，本實驗顯示針刺十三鬼穴治療抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙具有良好的臨床療效.

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