急性高容量血液稀釋聯(lián)合七氟醚吸入用于脊柱手術(shù)患者的血液保護(hù)效果觀察

徐名開(kāi)，劉勇軍，李瑞龍，李世業(yè)，張成，陳捷

（賀州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西賀州 542800）

·論著·

急性高容量血液稀釋聯(lián)合七氟醚吸入用于脊柱手術(shù)患者的血液保護(hù)效果觀察

徐名開(kāi)，劉勇軍，李瑞龍，李世業(yè)，張成，陳捷

（賀州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西賀州 542800）

目的探討急性高容量血液稀釋(AHH)聯(lián)合七氟醚吸入對(duì)脊柱手術(shù)患者的血液保護(hù)效果。方法擇期行脊柱手術(shù)的患者60例，性別不限，年齡34～67歲，體質(zhì)指數(shù)18.5～27.8 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和急性高容量血液稀釋聯(lián)合七氟醚吸入組(A組)，各30例。A組于麻醉誘導(dǎo)后行AHH(以25 ml/min)的速率輸注6%羥乙基淀粉15 ml/kg），同時(shí)持續(xù)吸入1.0%～3.0%七氟醚行控制性降壓。C組為空白對(duì)照組，不做任何處理。連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR，MAP，CVP和SpO2），并于麻醉誘導(dǎo)前（T0，基礎(chǔ)值）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后60 min（T2）和術(shù)畢時(shí)（T3）采集動(dòng)脈血樣，測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）和動(dòng)脈血乳酸（Lac），記錄術(shù)中出血量、異體輸血量和尿量。結(jié)果與C組比較，A組T1～T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降（P＜0.05），T1～T3時(shí)點(diǎn)CVP明顯升高（P＜0.05），各時(shí)點(diǎn)HR、SpO2、PT、APTT和Lac差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)中出血量、異體輸血例數(shù)和輸血量明顯少于C組（P＜0.05）。結(jié)論AHH聯(lián)合七氟醚吸入可減少術(shù)中出血量和異體輸血量，且不影響凝血功能和微循環(huán)灌注，可安全用于脊柱手術(shù)的血液保護(hù)。

急性高容量血液稀釋；七氟醚；血液保護(hù)

脊柱外科手術(shù)常因組織創(chuàng)面大，滲血不易控制而引起患者大量失血，如何減少圍術(shù)期出血量和異體輸血是目前研究的熱點(diǎn)。急性高容量血液稀釋(Acute hypervolemic hemodilution，AHH)可減少術(shù)中紅細(xì)胞丟失，縮短紅細(xì)胞壓積(Hct)的低谷期，減少異體輸血[1]，七氟醚吸入可有效控制術(shù)中血壓，減少出血量且對(duì)心率無(wú)明顯影響[2]。因此，本研究擬選擇脊柱手術(shù)的患者，于麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施AHH，同時(shí)持續(xù)吸入七氟醚控制性降壓，為減少術(shù)中出血量和異體輸血提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月至2013年5月在我科擇期行脊柱手術(shù)的患者60例，其中男性39例，女性21例，年齡34～67歲，體質(zhì)指數(shù)18.5～27.8 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L，Hct≥35%，肝、腎功能及凝血功能正常。采用隨機(jī)數(shù)表法，將患者分為兩組(n=30)：對(duì)照組(C組)和急性高容量血液稀釋聯(lián)合七氟醚吸入組(A組)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者與家屬書(shū)面同意。

1.2 麻醉方法兩組患者術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg。入室后開(kāi)放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.5 mg/kg、芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，待患者睫毛反射消失后靜脈注射維庫(kù)溴銨0.15～0.20 mg/kg，行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)后行左側(cè)橈動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓(CVP)，并留置尿管監(jiān)測(cè)尿量。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1·h-1和維庫(kù)溴銨0.05～0.10 mg·kg-1·h-1，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)值50～60。兩組患者用乳酸林格氏液補(bǔ)充禁食損失量(0.7 ml·kg-1·h-1)和生理需要量(2 ml·kg-1·h-1)；尿量用等量乳酸林格氏液補(bǔ)充，術(shù)中出血量用等量6%羥乙基淀粉補(bǔ)充；當(dāng)Hb＜70 g/L或Hct＜25%時(shí)，輸入濃縮紅細(xì)胞，以保持Hct＞25%[3]。

1.3 干預(yù)方法A組患者在麻醉誘導(dǎo)后行AHH：以25 ml/min的速率輸注6%羥乙基淀粉15 ml/kg(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)17DK8546)，同時(shí)持續(xù)吸入1.0%～3.0%七氟醚(日本丸石制藥株式會(huì)社，批號(hào)：9951)，將血壓降至基礎(chǔ)值的60%～70%，但MAP絕對(duì)值不低于60 mmHg，手術(shù)主要操作完成后停止吸入七氟醚。C組為空白對(duì)照組，不做任何處理。

1.4 觀察指示連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP、CVP和SpO2)，并于麻醉誘導(dǎo)前(T0，基礎(chǔ)值)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后60 min(T2)和術(shù)畢時(shí)(T3)采集動(dòng)脈血樣，測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(APTT)和動(dòng)脈血乳酸(Lac)；記錄術(shù)中出血量(吸引器瓶中出血量+紗塊稱重法計(jì)算的出血量)、異體輸血量和尿量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組術(shù)中有7例異體輸血，C組有16例異體輸血，A組失血量、異體輸血例數(shù)和濃縮紅細(xì)胞用量均明顯少于C組(P＜0.05)；A組術(shù)中尿量明顯多于C組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況比較(n=30，±s)

組別C組A組t/χ2值P值性別(男/女) 19/11 20/10 0.073 0.787年齡(歲) 44.5±7.7 46.0±9.1 0.580 0.564體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 21.9±2.9 23.7±2.6 1.399 0.167手術(shù)時(shí)間(min) 143±27 138±30 1.961 0.055失血量(ml) 942.3±212.5 531.5±192.3 6.744 0.000異體輸血例數(shù)(例) 16 7 5.711 0.017濃縮紅細(xì)胞用量(U/kg) 4.6±0.8 2.3±0.6 13.079 0.000尿量(ml) 768±112 1345±180 17.660 0.000

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PT、APTT和Lac比較與基礎(chǔ)值比較，兩組各時(shí)點(diǎn)PT、APTT和Lac差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與C組比較，A組各時(shí)點(diǎn)PT、APTT和Lac差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，生命體征均控制在所需要的范圍內(nèi)。與基礎(chǔ)值比較，兩組T1～T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降(P＜0.05)，A組T1～T3時(shí)點(diǎn)CVP明顯升高(P＜0.05)；與C組比較，A組T1～T2時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降(P＜0.05)，T1～T3時(shí)點(diǎn)CVP明顯升高(P＜0.05)，各時(shí)點(diǎn)HR和SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PT、APTT和Lac的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PT、APTT和Lac的比較(n=30，±s)

T0T1T2T3指標(biāo)PT(s)組別C組A組t值P值A(chǔ)PTT(s)C組A組t值P值Lac(mmol/L)C組A組t值P值13.1±1.2 13.7±1.2 0.964 0.339 27.6±2.4 28.1±2.5 1.941 0.057 1.62±0.07 1.61±0.07 0.889 0.377 13.5±1.3 14.0±1.2 1.198 0.236 28.3±2.5 27.8±2.4 1.224 0.226 1.58±0.06 1.61±0.08 1.361 0.179 13.4±1.2 13.7±1.3 1.572 0.121 27.4±2.2 28.0±2.3 0.041 0.967 1.66±0.08 1.68±0.07 0.362 0.719 13.6±1.5 13.4±1.2 0.964 0.339 27.9±2.3 27.4±2.5 0.690 0.493 1.63±0.07 1.66±0.08 0.828 0.411

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(n=30，±s)

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(n=30，±s)

T0T1T2T3指標(biāo)HR(次/min)組別C組A組t值P值MAP(mmHg)C組A組t值P值CVP(mmHg)C組A組t值P值SpO2(%)C組A組t值P值93±13 94±14 0.704 0.484 93±15 92±12 0.513 0.610 4.6±1.4 4.9±1.3 1.153 0.254 98±2 97±2 1.458 0.150 89±17 91±14 0.364 0.717 83±15 70±11 3.656 0.001 5.3±1.7 9.7±1.9 10.391 0.000 98±1 98±2 0.585 0.561 86±16 90±14 1.053 0.297 82±14 72±13 2.071 0.043 5.4±1.4 8.7±1.8 7.492 0.000 97±2 98±2 0.635 0.528 90±15 86±17 0.979 0.332 91±13 89±11 1.027 0.309 5.1±1.3 8.2±1.6 8.377 0.000 98±2 97±1 1.267 0.210

3 討論

脊柱外科手術(shù)時(shí)常因骨斷面和骨髓腔的滲血不易控制而引起大量失血，此時(shí)實(shí)施異體輸血是常見(jiàn)的治療措施，但異體輸血有較多的不利影響，特別是輸血后傳染性肝炎和艾滋病的感染。有研究表明，AHH操作方便，可有效節(jié)約術(shù)中用血[4]，但Tang等[5]發(fā)現(xiàn)，在短時(shí)間內(nèi)快速大量輸注液體可使循環(huán)血量劇增，過(guò)多的容量負(fù)荷可引起肺水腫和心力衰竭等，還可使PT和APTT延長(zhǎng)，創(chuàng)面滲血量增加[6]。因此，在實(shí)施AHH的過(guò)程中盡可能提高其安全性，是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。

Dewhirst等[7]的研究表明，吸入七氟醚可擴(kuò)張外周血管，降低平均動(dòng)脈壓和心臟后負(fù)荷，因此，本研究在行AHH的同時(shí)吸入七氟醚控制性降壓，通過(guò)降低心臟負(fù)荷避免AHH對(duì)心肺功能的急劇影響。結(jié)果顯示，A組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)異常心電圖表現(xiàn)，無(wú)一例出現(xiàn)心衰、肺水腫等。同時(shí)，本研究?jī)山M各時(shí)點(diǎn)PT和APTT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以適量(15 ml/kg)的6%羥乙基淀粉行AHH并不影響患者的凝血功能，與伍佳莉等[8]的研究結(jié)果一致。

Shirqoska等[9]認(rèn)為吸入七氟醚控制性降壓，雖可減少術(shù)中滲血量，但血壓下降后血液速度減慢、血液黏滯度增加，可導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足，氧供需失衡。但本研究中，與C組比較，A組動(dòng)脈血Lac水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且結(jié)合術(shù)中心電圖(無(wú)明顯ST-T改變)，術(shù)中尿量(明顯高于C組)等指標(biāo)分析，A組患者并沒(méi)有出現(xiàn)微循環(huán)障礙或氧供需失衡，這可能是由于術(shù)前實(shí)施AHH保證了充足的血容量?jī)?chǔ)備，降低了血液黏滯度，使血流增快，改善微循環(huán)，從而消除了吸入七氟醚控制性降壓的不良作用。

本研究A組輸入15 ml/kg的羥乙基淀粉進(jìn)行AHH，血容量擴(kuò)充量約為20%，擴(kuò)充后血液中紅細(xì)胞得到稀釋，使術(shù)中因出血或滲血而丟失的紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量減少，同時(shí)行七氟醚吸入控制性降壓，防止短時(shí)間內(nèi)過(guò)多的血容量加重心臟負(fù)荷，并減少創(chuàng)面滲血和異體輸血量，有效節(jié)約了血源，提高了AHH的安全性。

綜上所述，AHH聯(lián)合七氟醚吸入在脊柱手術(shù)的血液保護(hù)中安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Blood conservation effects of acute hypervolemic hemodilution combined with sevoflurane inhalation in patients undergoing spinal surgery.

XU Ming-kai,LIU Yong-jun,LI Rui-long,LI Shi-ye,ZHANG Cheng,CHEN Jie. Department of Anesthesia,People's Hospital of Hezhou City,Hezhou 542800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the blood conservation effects of acute hypervolemic hemodilution(AHH) combined with sevoflurane inhalation in patients undergoing spinal surgery.MethodsSixty ASAⅡorⅢpatients of both sexes undergoing spinal surgery,aged 34～67 years old,with body mass index 18.5～27.8 kg/m2,were randomly divided into two groups(n=30):control group(group C)and AHH combined with sevoflurane inhalation group(group A).In group A,6%hydroxyethyl starch solution 15 ml/kg was infused at a rate of 25 ml/min after induction of anesthesia,and 1.5%～3.0%sevoflurane was inhaled to deliberate hypotension.In group C,the patients

no further processing.Haemodynamics parameters(HR,MAP,CVP and SpO2)were continuously monitored throughout the operation.Arterial blood samples were collected for determination of APTT,PT and Lac before induction of anesthesia(T0, baseline),during incision(T1),at 60 mins after incision(T2)and at the end of operation(T3).The bleeding volume, transfusion of homologous blood and urine volume during the operation were recorded.ResultsMAP was significantly lower(P＜0.05)at T1～T2,CVP was significantly higher at T1～T3in group A than in group C(P＜0.05).HR,SpO2,PT, APTT and Lac were no significantly different between the two groups at all time points(P＞0.05).Bleeding volume and transfusion of homologous blood were significantly lower in group A than in group C(P＜0.05).ConclusionAHH combined with sevoflurane inhalation can decrease bleeding volume and transfusion of homologous blood,and has no adverse effect on coagulation function and microcirculation perfusion in patients undergoing spinal surgery.It is safe for perioperative blood conservation.

Acute hypervolemic hemodilution(AHH);Sevoflurane;Blood conservation

R687.3

A

1003—6350（2014）03—0349—03

2013-09-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0135

賀州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃（編號(hào)：賀科能1212001）

徐名開(kāi)。E-mail：xumingkaihz@163.com