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    激光定位儀輔助CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)穿刺效果分析

    2014-07-02 01:45:44任宏宇曲丕盛鄭漢光倪家驤
    關(guān)鍵詞:定位儀進(jìn)針椎間盤(pán)

    任宏宇曲丕盛鄭漢光倪家驤

    1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛中心

    激光定位儀輔助CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)穿刺效果分析

    任宏宇1曲丕盛1鄭漢光1倪家驤2

    1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 杭州 310003 2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛中心

    CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢穿刺具有創(chuàng)傷小、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)[1],是行腹腔神經(jīng)叢毀損(NCPB)治療的常用方法之一[2]。本研究應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倪家驤教授2007年發(fā)明的半導(dǎo)體激光定位儀(專利號(hào)ZL200720005615.9)輔助CT引導(dǎo)下穿刺,該定位儀利用了激光的方向性好、亮度高的特點(diǎn),用于輔助定位,取得比較滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    2008年6月—2012年12月我院收治中晚期上腹部癌癥患者58例,男45例,女13例,年齡41~68歲,平均(56.3±5.8)歲;病程1~4年,平均(1.8±0.8)年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組29例,男18例,女11例,年齡41~67歲,平均(55.2±5.6)歲;病程1~4年,平均(1.9±0.7)年。對(duì)照組29例,男16例,女13例,年齡43~68歲,平均(54.2±5.3)歲;病程1~4年,平均(1.8±0.9)年。所有患者均為中晚期腹部癌癥,其中胰腺癌26例,肝癌15例,胃癌10例,膽管癌7例,全部患者均經(jīng)胃鏡、ERCP、穿刺活檢及CT、MRI檢查,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。均已失去手術(shù)治療指征,臨床表現(xiàn)為頻繁且劇烈的腹痛、腰背部疼痛,伴有不同程度的乏力、消瘦,但均無(wú)惡液質(zhì)及心肺肝功能嚴(yán)重異常等禁忌癥。術(shù)前均曾采用鎮(zhèn)痛藥物治療,未能有效緩解疼痛,符合腹腔神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥[3],均簽署知情同意書(shū)。

    2 方法

    2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均禁飲、禁食8h,行碘過(guò)敏試驗(yàn),并進(jìn)行疼痛評(píng)分測(cè)試,建立靜脈通道,監(jiān)測(cè)生命體征。研究組通過(guò)激光定位儀輔助行CT引導(dǎo)下穿刺,對(duì)照組直接通過(guò)CT掃描定位后穿刺。

    2.2CT掃描定位 CT掃描采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT機(jī),患者取足先進(jìn)俯臥位,下腹部置軟墊以保持脊柱水平,掃描范圍為胸11椎體至腰2椎體下緣平面;掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流220~280mAs,矩陣512×512,螺距1.0~1.2,層厚5mm,層距5mm。CT掃描后定位于胸12~腰1椎間盤(pán)層面,確定體表穿刺點(diǎn)及穿刺角度、穿刺深度。

    2.3穿刺操作及治療 兩組均采用后入路經(jīng)椎間盤(pán)法穿刺,穿刺點(diǎn)選擇胸12~腰1椎間盤(pán)水平,距中線處左側(cè)或右側(cè)2.5~5.0cm,向椎間盤(pán)進(jìn)針,傳入椎間盤(pán)后繼續(xù)進(jìn)針至前縱韌帶突破,此時(shí)穿刺針針尖位于腹主動(dòng)脈側(cè)方或稍前側(cè)方。研究組使用激光定位儀輔助,置于患者頭側(cè)正中處,調(diào)整定位儀的激光平面至上述定位角度,在進(jìn)針過(guò)程中按照定位儀投射的激光線進(jìn)行輔助引導(dǎo)進(jìn)針。對(duì)照組直接在CT掃描后定位進(jìn)針。兩組患者均在穿刺針抵達(dá)目標(biāo)位置后,推注混合含碘造影劑的0.5%利多卡因20mL進(jìn)行診斷性阻滯,并觀察10min造影劑的分布及患者感覺(jué)(圖1,封三),如無(wú)雙下肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙,并且疼痛緩解,即診斷性阻滯陽(yáng)性后注射95%乙醇20~25mL,推注完畢后退針。部分患者因腫瘤壓迫主動(dòng)脈或椎體單側(cè)骨質(zhì)增生明顯時(shí),可行雙側(cè)腹腔神經(jīng)叢阻滯。術(shù)后患者取俯臥位休息4h,然后改為仰臥位平躺12h,同時(shí)密切觀察血壓、心率、呼吸,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2~3天。

    2.4觀察指標(biāo)及方法 治療期間記錄兩組首次穿刺成功率、穿刺次數(shù),并計(jì)算平均穿刺數(shù)。

    2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié) 果

    3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[4]采用VAS加權(quán)計(jì)算方法評(píng)估療效,疼痛減輕率=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。療效明顯:疼痛減輕率≥75%;療效良好:疼痛減輕率介于50%~75%之間;療效較差:疼痛減輕率介于25%~50%之間;無(wú)療效:疼痛減輕率≤25%。總有效率=療效明顯率+療效良好率。

    3.2兩組療效比較 所有患者最后均穿刺成功。研究組首次穿刺成功24例(82.8%),第2次穿刺成功3例(10.3%),第3次穿刺成功2例(6.9%),平均穿刺數(shù)1.20次;對(duì)照組首次穿刺成功15例(51.7%),第2次穿刺成功8例(27.6%),第3次穿刺成功6例(20.7%),平均穿刺數(shù)1.69次。兩組首次穿刺成功率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.34,P<0.05)。

    研究組治療總有效率89.7%,對(duì)照組為86.2%。兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    表1 兩組療效比較 例

    4 討論

    腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)(nurolytic celiac plexus block,NCPB)是指通過(guò)藥物注入腹腔神經(jīng)叢所在部位或者手術(shù)直接切除腹腔神經(jīng)叢,從而緩解疼痛的一種治療方法。近年來(lái),隨著對(duì)內(nèi)臟疼痛研究的深入,腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)用于治療來(lái)源于肝臟、胰腺及胃腸道惡性腫瘤所致的疼痛,并且研究人員提出了多種腹腔神經(jīng)叢的毀損方法。常用方法是經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù),按穿刺的入路方式又可分為前入路和后入路。前入路是指在劍突下進(jìn)針,經(jīng)過(guò)胃小彎上方,抵達(dá)腹腔動(dòng)脈旁,因該入路法易造成胰腺及胃的損傷而較少采用。后入路是指在胸12~腰1椎體椎間盤(pán)水平的中線旁進(jìn)針,向椎間盤(pán)穿刺,突破前縱韌帶后抵達(dá)腹主動(dòng)脈旁,該入路方法因具有并發(fā)癥少,藥物擴(kuò)散理想等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用較多。

    本研究應(yīng)用的低功率半導(dǎo)體激光定位儀(圖2,封三)利用激光的高亮度及定向性好、使用安全等特點(diǎn),通過(guò)定位儀底座兩個(gè)激光器的特制光學(xué)組件發(fā)射出可以調(diào)節(jié)角度的光平面,利用平面激光投照在人體表面形成的切割立體效果,指引穿刺針?lè)较颉F涮卣鳛樵O(shè)有水平調(diào)節(jié)器和兩個(gè)激光器,一個(gè)為十字平面光激光器,水平安置,設(shè)有水平旋轉(zhuǎn)部件,能夠發(fā)射十字平面光;另一個(gè)為一字平面光激光器,能發(fā)射一字平面光。

    CT引導(dǎo)下穿刺于1976首次報(bào)道,隨著CT機(jī)的不斷發(fā)展,目前應(yīng)用的螺旋CT可以連續(xù)掃描獲得容積圖像,經(jīng)過(guò)重組后可取得冠狀位、矢狀位及其他方位的斷面圖像,能更加清晰顯示穿刺平面的解剖位置,明確病灶的形態(tài)、大小以及周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系,CT引導(dǎo)下穿刺已經(jīng)發(fā)展成為診斷及治療的重要手段[5-6]。但目前CT引導(dǎo)下定位為非實(shí)時(shí),操作者通過(guò)目測(cè)主觀進(jìn)針,穿刺常偏離預(yù)期路徑,需要多次CT掃描定位,再反復(fù)穿刺,從而引起穿刺處臟器損傷,甚至導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此,減少并發(fā)癥有賴于提高穿刺成功率,尤其是首次穿刺成功率。

    本研究表明應(yīng)用激光定位儀輔助定位,首次穿刺成功率明顯高于常規(guī)CT定位下穿刺(P<0.05)。另外應(yīng)用定位儀可以利用明亮激光,對(duì)不熟練操作者提供明確的進(jìn)針?lè)较蛑笇?dǎo),提供穿刺準(zhǔn)確率。缺點(diǎn)為患者在操作中必須保持靜止,當(dāng)體位發(fā)生改變后,定位儀也需重新定位。

    目前計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)發(fā)展迅速,但因價(jià)格昂貴難以普及,而立體定位儀多為頭顱專用,本研究所采用的激光定位儀具有不需要固定患者身體表面,有利于穿刺區(qū)域的消毒,減少了患者的不適感等優(yōu)點(diǎn);該定位儀發(fā)射的激光波長(zhǎng)為650nm,功率小于5mW,不會(huì)對(duì)人體造成損傷[8]。該激光定位儀價(jià)格低廉,操作方便,通過(guò)該定位儀的輔助,行CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損明顯提高首次穿刺成功率,減少穿刺次數(shù),從而減輕患者痛苦,并避免接受過(guò)多的輻射,具有很好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

    [1]鄭漢光,陶凡,田素明,等.連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯對(duì)胰腺癌患者癌性疼痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(10):959-960.

    [2]鄭漢光,黃麗霞,萬(wàn)海方.腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2007,3(5):367-372.

    [3]Polati E,Luzzani A,Schweiger V,et al.The role of neurolytic celiacplexus block in the treatment of pancreatic cancer pain[J].Transplant-Proc,2008,40(4):1200.

    [4]李祖同,崔以泰,霍金星,等.晚期癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)估方法改進(jìn)的初步意見(jiàn)[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2006,14:108.

    [5]李天曉,樊青霞,王瑞林.惡性腫瘤介入治療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:278-279.

    [6]鄭瑾,孫國(guó)平,白樺,等.CT引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果的判斷及其臨床意義[J].放射學(xué)實(shí)踐,2003,18(5):333-334.

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    [8]石家偉,梁慶成,曹軍勝,等.高功率半導(dǎo)體激光器電壓飽和特性與器件質(zhì)量[J].中國(guó)激光,2008,35(9):1346-1349.

    2013-11-10

    任宏宇,E-mail:hzhhrhy@163.com

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