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    改良筋膜下交通支結扎術治療下肢靜脈性潰瘍

    2014-07-02 01:45:44成春發(fā)周建國龔偉強杭州師范大學醫(yī)學院附屬余杭醫(yī)院普外科杭州311100
    浙江中西醫(yī)結合雜志 2014年4期
    關鍵詞:性潰瘍結扎術小腿

    成春發(fā) 周建國 龔偉強 杭州師范大學醫(yī)學院附屬余杭醫(yī)院普外科 杭州 311100

    改良筋膜下交通支結扎術治療下肢靜脈性潰瘍

    成春發(fā) 周建國 龔偉強 杭州師范大學醫(yī)學院附屬余杭醫(yī)院普外科 杭州 311100

    下肢靜脈性潰瘍;交通支結扎;改良

    下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)病率高,愈合緩慢,嚴重影響患者生活質量[1]。張強[2]1998年首先報道腔鏡下交通支結扎術治療潰瘍療效確切,在臨床應用中我們對該方法進行改良,采取超聲刀筋膜下交通支結扎聯(lián)合淺靜脈點狀抽剝術治療下肢靜脈性潰瘍,取得良好的效果,報道如下。

    1 臨床資料

    我院2007年12月—2011年10月期間住院下肢靜脈性潰瘍患者132例,均為單純性下肢靜脈曲張伴小腿部潰瘍。隨機分為治療組62例,男35例,女27例,平均年齡54.3歲;對照組70例,男38例,女32例,平均年齡48.9歲。均為單側發(fā)病,術前靜脈造影提示深靜脈通暢;潰瘍直徑<3cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    2 手術方式

    治療組予改良筋膜下交通支結扎,硬膜外麻醉后,行大隱靜脈高位結扎術,主干抽剝,將小腿稍抬高,用尖刀在脛骨粗隆下9cm處,脛骨內側3cm處分別作10、5mm兩個切口,切口相距>5cm,切口深度應達到深筋膜間隙。用分離棒鈍性分離,分別置入10和5mm戳卡及鏡頭,充入二氧化碳氣體,調節(jié)壓力為15mmHg左右。繼續(xù)用鈍性分離棒分離深筋膜與肌膜間的疏松組織,用5mm超聲刀離斷部分疏松組織,充分建立空間,尋找交通支。并用超聲刀先低頻凝固,后高頻逐支離斷,足部達內踝,向前達脛前,向后達中線,將小腿深筋膜下的交通支全部離斷。后加行小腿靜脈點狀抽剝術,用小尖刀刺破皮膚,小號血管鉗夾出血管,再用另一把血管鉗轉動血管抽剝,斷端不用結扎壓迫即可,一般要作10~30處抽剝,后用紗布墊壓迫包扎。

    對照組行大隱靜脈高位結扎加淺靜脈分段剝脫術,潰瘍周圍經皮縫扎,將潰瘍曠置,局部清創(chuàng)加碘伏紗布外敷,后用紗布墊壓迫包扎。

    觀察指標:手術時間、術中出血量、術后自主下床活動時間、住院時間、術后復發(fā)率。

    3 治療結果

    兩組均順利完成手術,兩組術中出血量、術后自主下床活動時間、住院時間、術后2年復發(fā)率等差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組各項指標比較()

    表1 兩組各項指標比較()

    注:與對照組比較,*P<0.05

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    4 討 論

    下肢靜脈性潰瘍傳統(tǒng)手術方式為20世紀初Babcock提出的高位結扎加剝脫大隱靜脈的方法[3],手術創(chuàng)傷大,術后復發(fā)率高,張延祥報道[4]復發(fā)率約9%。目前認為下肢靜脈性潰瘍與原發(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全存在密切關系,而單純性下肢靜脈曲張患者臨床上往往較少伴有靜脈潰瘍,一旦深靜脈的壓力增高導致交通支靜脈瓣膜功能發(fā)生障礙時,患者可出現(xiàn)足靴區(qū)的皮膚病變,嚴重者發(fā)生潰瘍[5]。小腿部下肢淺靜脈交通支靜脈分布于踝部至膝下,且其血管弓的形成常達脛骨前及后正中線。臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內側,有3~4支,被稱為CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿通靜脈,分別位于內踝后方和內踝上方7~9cm和10~12cm處,連接大隱靜脈的屬支后側弓靜脈與脛后靜脈,與大隱靜脈主干不相通[6]。因此,傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術雖然可抽斷一部分交通支,但小腿的交通支倒流仍未得到解決,往往是手術失敗和復發(fā)的原因之一[7]。

    1985年德國Hauer首次將腹腔鏡技術引入治療下肢靜脈性疾病,通過小腿微小切口便可探查,腔鏡下曲張的交通支靜脈比較清晰顯露,直視下結扎交通支靜脈,避免切口的壞死及感染等并發(fā)癥。

    傳統(tǒng)的腔鏡電凝易產生煙霧,影響手術視野,電凝止血療效不確切,容易發(fā)生血管出血而導致小腿血腫形成。超聲刀利用電流轉換成超聲振動,同時進行組織凝固和離斷,對周圍組織損傷小,產生煙霧少,其血管凝固及止血效果更加確切,減少術中出血及術后創(chuàng)面血腫形成的幾率。

    常規(guī)靜脈抽剝術手術切口大,易造成靜脈破裂,術中出血量多,手術視野不清。改良法行點狀抽剝術切口小,一般為0.3~0.5cm,術中易壓迫止血,組織損傷小,切口一般無需縫合,疼痛感輕,愈合疤痕小,更加符合患者的美觀需求。

    我們的手術方法直接離斷瓣膜功能不全的交通支靜脈,從而解除了潰瘍局部的靜脈高壓狀態(tài),加上大隱靜脈剝脫,解除了淺靜脈淤血,故可以較快恢復正常的皮膚營養(yǎng)狀態(tài),促進潰瘍愈合。

    結果顯示,改良筋膜下交通支結扎術治療下肢靜脈性潰瘍,具有出血少,術后恢復快,復發(fā)率低等優(yōu)點,值得臨床推廣應用。

    [1]王文統(tǒng),周劍宇,楊玉敏.下肢靜脈性潰瘍與血流動力學變化的關系[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(3):219-220.

    [2]張強,王躍東,李君達.電視內鏡下靜脈交通支離斷術[J].中國內鏡雜志,1998,4(5):20.

    [3]曾慶黎,周凱,勞學軍,等.下肢淺靜脈曲張點式剝脫術[J].中國普通外科雜志,1998,7(5):315-316.

    [4]張延祥,婁堯強,張強,等.下肢靜脈曲張術后復發(fā)的探討[J].浙江臨床醫(yī)學,2006,8(5):468-469.

    [5]張強,王躍東,李君達.內鏡下靜脈交通支斷離術的臨床應用[J].中國實用外科雜志,2001,21(5):278.

    [6]Konstantions T Delis,Veronica Ibegbuna,Andrew N Nicolaides,et al.Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insuficiency[J].J Vasc Surg,1998,28:815.

    [7]孫一峰,楊志新.徐金夫.下肢靜脈曲張術后復發(fā)原因探討及再次手術方式的選擇[J].浙江實用醫(yī)學,2009,14(1):49-50.

    修回日期:2013-11-27

    2013-10-25

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