社區(qū)精神分裂癥患者綜合干預(yù)中聯(lián)用網(wǎng)絡(luò)咨詢1年隨訪研究*

肖春玲 韓笑樂 張喜梅 陳彥方 鄒義壯 郭蓄芳 姚付新 姚長(zhǎng)莉 袁秀霞 張桂花

社區(qū)精神分裂癥患者綜合干預(yù)中聯(lián)用網(wǎng)絡(luò)咨詢1年隨訪研究*

肖春玲1韓笑樂1張喜梅1陳彥方1鄒義壯1郭蓄芳1姚付新1姚長(zhǎng)莉1袁秀霞1張桂花2

目的探討社區(qū)精神分裂癥患者綜合干預(yù)中聯(lián)用網(wǎng)絡(luò)咨詢的效果。方法對(duì)25例門診精神分裂癥患者進(jìn)行可變劑量的抗精神病藥物治療12個(gè)月，進(jìn)行綜合干預(yù)并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)咨詢和網(wǎng)絡(luò)健康教育。以陽(yáng)性和陰性綜合征量表(PANSS)、社會(huì)功能量表(SFRS)較治療前差值作為主要療效指標(biāo);以網(wǎng)絡(luò)咨詢相關(guān)問題(IT)調(diào)查網(wǎng)絡(luò)咨詢的可接受性。結(jié)果(1)治療后第1、3、6、12個(gè)月末PANSS總分及各因子分均較治療前顯著降低(P＜0.01);(2)社會(huì)功能損害評(píng)分治療后第3、6、12個(gè)月末較治療前顯著降低(P＜0.05，P＜0.01);(3)在治療前及治療后第12個(gè)月末進(jìn)行IT調(diào)查，對(duì)網(wǎng)絡(luò)咨詢可接受性相關(guān)問題認(rèn)可的程度較高，愿意用網(wǎng)絡(luò)解決醫(yī)學(xué)問題、看好網(wǎng)絡(luò)咨詢前景等均超過(70.0%)。超過半數(shù)患者(＞50.0%)認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)咨詢收費(fèi)對(duì)其經(jīng)濟(jì)狀況有影響，建議的網(wǎng)絡(luò)咨詢價(jià)格均顯著低于面對(duì)面心理咨詢(P= 0.000)。(4)治療后第12個(gè)月末19例患者參加了網(wǎng)絡(luò)咨詢相關(guān)問題的深入訪談，大多數(shù)患者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)咨詢有益。結(jié)論社區(qū)精神分裂癥綜合干預(yù)中聯(lián)用網(wǎng)絡(luò)咨詢有利于減輕癥狀和改善社會(huì)功能，網(wǎng)絡(luò)咨詢使用方便，患者愿意接受。

精神分裂癥綜合干預(yù)網(wǎng)絡(luò)咨詢療效隨訪研究

目前，世界各國(guó)都在推崇精神疾病開放治療的理念，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究均表明精神分裂癥患者在經(jīng)過急性期治療后，如果能獲得延伸到社區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)，即得到全程綜合性治療，能提高精神分裂癥的治療質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)惡化和改善患者社會(huì)功能［1～4］。醫(yī)院網(wǎng)站和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展配合社區(qū)實(shí)地精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)能提供更完善、快捷、方便的精神衛(wèi)生服務(wù)［4，5］。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者實(shí)施網(wǎng)絡(luò)咨詢輔助治療的前瞻性研究，我們應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)咨詢、網(wǎng)絡(luò)健康教育與實(shí)地隨訪干預(yù)相結(jié)合，對(duì)社區(qū)精神分裂癥進(jìn)行前瞻性觀察，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象為2002～2005年北京回龍觀醫(yī)院和北京民康醫(yī)院門診隨訪的回龍觀地區(qū)的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD－3)中精神分裂癥偏執(zhí)型或未定型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡16～60歲;(2)患者所在社區(qū)具有上網(wǎng)條件(指能在家、單位或網(wǎng)吧上網(wǎng));(3)患者及主要照料者愿意履行社區(qū)治療和康復(fù)計(jì)劃，并一起居住。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重軀體及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)藥物依賴和酒依賴者;(3)孕期或圍產(chǎn)期女性患者。根據(jù)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇106例患者，入組時(shí)進(jìn)行(網(wǎng)上)健康教育、上網(wǎng)(中華精神衛(wèi)生網(wǎng)www.21jk.cn)以及網(wǎng)絡(luò)咨詢的指導(dǎo)。同意接受網(wǎng)上咨詢(網(wǎng)上咨詢與實(shí)地隨訪干預(yù)結(jié)合)25例，同意接受實(shí)地隨訪干預(yù)81例。本文僅對(duì)前者25例進(jìn)行分析。本組患者中，男性9例，女性16例，平均年齡(29.3±7.9)歲;未婚17例(68.0%)，已婚7例(28.0%)，其他1例(4.0%);偏執(zhí)型15例，未定型10例;總病程2～276個(gè)月，中位數(shù)(IQR)48個(gè)月，本次病程2～276個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月;有精神障礙陽(yáng)性家族史者6例(24.0%)，病前1年有精神應(yīng)激者7例(28.0%)，主要問題是社會(huì)問題、家庭問題和酒藥濫用等;內(nèi)向人格特征突出者18例(72.0%)，外向人格特征突出者6例(24.0%)，中間型人格者1例(4.0%)。本組患者中，已隨訪6個(gè)月后再住院1例(中止治療為脫落)、失訪1例，按LOCF(末次觀察持續(xù)推進(jìn)法)原則，所有病例均納入統(tǒng)計(jì)。本研究為前瞻性隨訪研究，經(jīng)北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者的主要照料者同意入組簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法本組患者均按臨床常規(guī)實(shí)施藥物治療(主要為抗精神病藥，非經(jīng)典類有利培酮、喹硫平、奧氮平等，經(jīng)典類有奮乃靜等)，醫(yī)生(治療者)根據(jù)臨床狀況個(gè)體化調(diào)整劑量，在實(shí)地隨訪與網(wǎng)絡(luò)咨詢過程中實(shí)施健康教育與干預(yù)，療程1年。結(jié)合文獻(xiàn)［6］及心理治療專家組指導(dǎo)形成本研究的《精神分裂癥社區(qū)防治操作手冊(cè)》，主要內(nèi)容包括:精神分裂癥社區(qū)防治的全程綜合性治療的設(shè)置、藥物知識(shí)及健康教育、患者及主要照料者在社區(qū)中生活的應(yīng)對(duì)策略、每次干預(yù)治療的結(jié)構(gòu)內(nèi)容、治療觀察記錄提綱及作業(yè)，每次隨訪均檢查作業(yè)。網(wǎng)絡(luò)咨詢(均在中華精神衛(wèi)生網(wǎng)上實(shí)施)的方法有兩種，即一對(duì)一咨詢和專題咨詢。一對(duì)一咨詢是指咨詢師和咨客按照約定的時(shí)間在同一特定窗口書面交流或交談(附有語(yǔ)音聊天系統(tǒng))，問與答的內(nèi)容僅有咨詢師和咨客能看得見，本研究的咨詢師是患者的門診治療醫(yī)生，已開通網(wǎng)絡(luò)咨詢，他們系統(tǒng)學(xué)習(xí)了研究方案，本研究的咨詢不收費(fèi)。在入組的前3個(gè)月至少實(shí)施一對(duì)一咨詢3次。專題咨詢指咨客發(fā)送E－mail提出問題，由咨詢師(回龍觀醫(yī)院的精神科醫(yī)生，不一定是患者的門診治療醫(yī)生)隨時(shí)解答患者及主要照料者的問題(一般規(guī)定3 d內(nèi)回復(fù)問題)，問與答的內(nèi)容公開于咨詢頁(yè)面，登錄專題咨詢者均看得見。對(duì)未在中華精神衛(wèi)生網(wǎng)上做過咨詢的患者由專人負(fù)責(zé)教會(huì)網(wǎng)絡(luò)咨詢的方法。實(shí)地隨訪干預(yù)指在門診或家訪時(shí)治療者按照課題操作手冊(cè)的內(nèi)容指導(dǎo)患者及主要照料者。

1.2.2 評(píng)定工具(1)健康問題和疾病定量測(cè)試法及邏輯判別系統(tǒng)(Rating Test for Health and Disease and its logical verdict system，RTHD－LVS)診斷量表:與診斷標(biāo)準(zhǔn)配套應(yīng)用［6］。(2)陽(yáng)性和陰性綜合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS):評(píng)估療效。(3)治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS):評(píng)估不良反應(yīng)。(4)治療調(diào)查表(自制):用于收集患者的治療情況及依從性等(結(jié)果另文分析)。(5)社會(huì)功能量表(Social Functioning Rating Scale，SFRS):是RTHD－LVS的子量表，用于社會(huì)功能評(píng)定，它包括了社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)10個(gè)項(xiàng)目、日常生活活動(dòng)量表(ADL)10個(gè)項(xiàng)目、住院病人社會(huì)功能評(píng)定和社會(huì)功能總評(píng)4部分。評(píng)分為0～7分計(jì)分，即同正常普通人群相比:0為無(wú)資料，1為極好，2為好，3為稍好，4為一般(是指社會(huì)功能與普通人群一樣)，5為稍差，6為差，7為極差。按照研究流程要求評(píng)定5次，每次評(píng)定兩次之間的時(shí)間范圍，以反映動(dòng)態(tài)變化，本文報(bào)告總評(píng)結(jié)果即目前社會(huì)功能。(6)網(wǎng)絡(luò)咨詢相關(guān)問題的調(diào)查表(Questionnaire which concerns the problems of online consultation，IT)和訪談評(píng)估網(wǎng)絡(luò)咨詢的效果等。全部量表評(píng)定由精神科6名主治醫(yī)師完成，每個(gè)評(píng)定員分別檢查同一個(gè)患者或一個(gè)評(píng)定員檢查其他評(píng)定員同時(shí)獨(dú)立評(píng)定評(píng)估一致性，評(píng)定員間的一致性良好(ICC= 0.89～0.92)。

1.2.3 療效及安全性評(píng)定主要療效指標(biāo)為PANSS總分、因子分自治療前的改變，PANSS總分減分率= (治療前分值－治療后分值)/治療前分值×100%，減分率≥75%為基本痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無(wú)效或惡化。以SFRS評(píng)價(jià)社會(huì)功能，TESS評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。分別于治療前和治療后第1、3、6、12個(gè)月末評(píng)定PANSS、TESS及SFRS等，IT治療前后評(píng)定，12個(gè)月末訪談評(píng)估網(wǎng)絡(luò)咨詢的效果。前6個(gè)月由治療者負(fù)責(zé)治療和評(píng)定，后6個(gè)月由治療者負(fù)責(zé)治療，末次評(píng)定全部由評(píng)定者(為研修生，不參與治療)實(shí)施盲法(不知道患者治療及分組)評(píng)定。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較用成組t檢驗(yàn)(兩種價(jià)格比較)，組內(nèi)自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)(PANSS評(píng)分)，計(jì)數(shù)資料率的比較用χ2檢驗(yàn)(減分率比較)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后PANSS評(píng)分比較治療后第1、3、6、12個(gè)月末PANSS總分及陽(yáng)性因子分、陰性因子分、精神病理因子分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 精神分裂癥患者治療前后PANSS評(píng)分比較(x±s)

2.2 臨床療效評(píng)定結(jié)果以PANSS總分減分率判定有效率，治療后第6個(gè)月末和治療后第12個(gè)月末48%患者病情達(dá)好轉(zhuǎn)狀態(tài)(減分率大于25%)。

2.3 治療前后SFRS評(píng)分比較治療前社會(huì)功能損害評(píng)分為(5.0±0.8)分，治療后第3個(gè)月末為(4.7 ±0.8)分，較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 2．55，P=0.018)。治療后第6個(gè)月末［(4.6±0.7)分，t=4．34，P=0.000］和治療后第12個(gè)月末［(4.4 ±0.8)分，t=3．93，P=0.001］均較治療前顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng)分析本組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，均無(wú)重度或以上以及危及生命的不良反應(yīng)。按輕度及以上不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%(5/25)。

2.5 網(wǎng)絡(luò)咨詢相關(guān)情況分析為了解患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)咨詢及其延伸服務(wù)的反應(yīng)和建議，治療前及治療后第12個(gè)月末對(duì)本組患者進(jìn)行了IT調(diào)查，結(jié)果兩次情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本組患者中，對(duì)網(wǎng)絡(luò)咨詢可接受性相關(guān)問題認(rèn)可的程度較高，愿意用網(wǎng)絡(luò)解決醫(yī)學(xué)問題、看好網(wǎng)絡(luò)咨詢前景等均超過70.0%。但超過半數(shù)患者(＞50.0%)認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)咨詢收費(fèi)對(duì)其經(jīng)濟(jì)狀況有影響，治療前及治療后第12個(gè)月末建議網(wǎng)絡(luò)咨詢價(jià)格均低于建議面對(duì)面心理咨詢，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=9．333，P1=0．000;t2=5．152，P2= 0.000)。見表2。

表2 網(wǎng)絡(luò)咨詢相關(guān)情況分析［n(%)］

2.6 網(wǎng)絡(luò)咨詢深入訪談結(jié)果治療后第12個(gè)月末25例患者中19例參加了網(wǎng)絡(luò)咨詢相關(guān)問題的深入訪談，結(jié)果大多認(rèn)為上心理(精神衛(wèi)生)網(wǎng)接受健康教育及作網(wǎng)絡(luò)咨詢有益，快速方便，有利于增強(qiáng)依從性、提高溝通技巧等。

3 討論

近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，為精神障礙的網(wǎng)絡(luò)健康教育、咨詢等提供了方便快捷的手段，如Powell等［5］通過網(wǎng)上社區(qū)調(diào)查抑郁癥患者的情況發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上教學(xué)、咨詢與評(píng)估可作為實(shí)地教學(xué)、咨詢與評(píng)估的補(bǔ)充工具;肖春玲等研究了網(wǎng)絡(luò)咨詢的網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)問題［8］和主觀焦慮抑郁上網(wǎng)者精神科服務(wù)的利用度［9］等。本研究在社區(qū)具有上網(wǎng)條件(指能夠在家庭、單位或到網(wǎng)吧上網(wǎng))的北京(回龍觀地區(qū))首次實(shí)施抗精神病藥物聯(lián)合數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)配合實(shí)地網(wǎng)絡(luò)干預(yù)社區(qū)精神分裂癥的前瞻性研究，具體為網(wǎng)絡(luò)咨詢、健康教育與實(shí)地隨訪干預(yù)結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過學(xué)習(xí)，患者能夠掌握網(wǎng)絡(luò)咨詢，大多數(shù)認(rèn)為作網(wǎng)絡(luò)咨詢有意義。本研究發(fā)現(xiàn)，通過指導(dǎo)，上心理衛(wèi)生網(wǎng)瀏覽網(wǎng)頁(yè)或做咨詢的患者增多，但是做一對(duì)一咨詢有一定困難，特別是熟悉從預(yù)約(電話和網(wǎng)上)、交費(fèi)(郵寄，本研究省略此步驟)到完成咨詢的過程(至少2d)等，患者有畏難情緒，常常需要家人幫助。

國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究均表明經(jīng)過從住院到社區(qū)的全程綜合性治療，能提高精神分裂癥的治療質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)惡化和改善社會(huì)功能。Bustillo等［1］總結(jié)自1996年后的各種干預(yù)療法，發(fā)現(xiàn)個(gè)人療法對(duì)社會(huì)功能改善有效，社會(huì)技能訓(xùn)練和家庭療法能減少?gòu)?fù)發(fā)。張明園等［2］運(yùn)用家庭教育法干預(yù)社區(qū)精神分裂癥患者，患者年內(nèi)復(fù)發(fā)率由32.1%降至17.6%。陳彥方等［3］發(fā)現(xiàn)家庭干預(yù)對(duì)減少疾病復(fù)發(fā)惡化具有重要作用。我們應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)咨詢、健康教育與藥物結(jié)合實(shí)地干預(yù)社區(qū)精神分裂癥進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PANSS量表分在治療過程中逐漸下降，治療后第1個(gè)月末起PANSS總分及各因子分較治療前減低非常明顯，結(jié)果治療后第12個(gè)月末近一半患者病情達(dá)好轉(zhuǎn)程度。

SDSS用于測(cè)試精神分裂癥患者社會(huì)功能有較好的效度［10］。王相立等［11］以SDSS測(cè)試精神分裂癥患者社會(huì)功能，發(fā)現(xiàn)藥物結(jié)合健康教育對(duì)功能改善有效。本研究用SFRS評(píng)定患者的社會(huì)功能，它包括SDSS 10個(gè)項(xiàng)目和社會(huì)功能總評(píng)等，本研究發(fā)現(xiàn)治療后功能損害有所減輕，患者治療后第12個(gè)月末功能損害較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

本組患者中，愿意用網(wǎng)絡(luò)解決醫(yī)學(xué)問題、看好網(wǎng)絡(luò)咨詢前景等均超過70.0%。但半數(shù)以上認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)咨詢收費(fèi)對(duì)其經(jīng)濟(jì)狀況有影響，建議的網(wǎng)絡(luò)咨詢的價(jià)格均低于建議面對(duì)面心理咨詢價(jià)格，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文的結(jié)果與肖春玲等［9］調(diào)查精神科醫(yī)護(hù)人員、外資制藥公司職員和已在中華精神衛(wèi)生網(wǎng)注冊(cè)并接受過網(wǎng)絡(luò)咨詢的網(wǎng)友發(fā)現(xiàn)大多數(shù)對(duì)象愿意接受收費(fèi)網(wǎng)絡(luò)咨詢和看好網(wǎng)絡(luò)咨詢的前景等結(jié)果相似，表明開展收費(fèi)網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)有必要。提示盡管患者接受網(wǎng)絡(luò)咨詢收費(fèi)不高，但因精神分裂癥患者的物質(zhì)生活等生活質(zhì)量較低［12］，故網(wǎng)絡(luò)咨詢收費(fèi)對(duì)個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況可能有影響。

本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)咨詢有一定可接受性，能掌握一些網(wǎng)絡(luò)咨詢的技巧。另外，Tarrier等［13］已將認(rèn)知治療應(yīng)用于精神病性障礙，我們已知精神分裂癥患者有不少認(rèn)知缺陷［14］，今后可能在網(wǎng)上開通精神分裂癥患者認(rèn)知行為治療的指導(dǎo)，會(huì)更有利于康復(fù)且方便實(shí)用。本研究不足之處是樣本較小，需在今后的研究中加以改進(jìn)。

致謝:感謝費(fèi)立鵬教授、李獻(xiàn)云主任醫(yī)師、張亞利博士、曹連元院長(zhǎng)、王紹禮主任醫(yī)師、許冬梅主任護(hù)師、吉中孚主任醫(yī)師、馮峰主任醫(yī)師、李春秋主治醫(yī)師、陳黎升醫(yī)師及黃建杰醫(yī)師等大力協(xié)助。

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A one year follow up of comprehensive intervention combined with online consultation in outpatients withschizophrenia．

XIAO ChunLing，HAN Xiaole，ZHANG Ximei，et al． Beijing Huilongguan Hospital，Beijing 100096，China

ObjectiveTo explore the efficacy of comprehensive intervention combined with online consultation on outpatientswith schizophrenia.Methods25 outpatients with schizophrenia were treated with variable－dose antipsychotics for 12 months in acomprehensive intervention program，which was combined with online consultation and network health education. The D－value ofPositive and Negative Syndrome Scale ( PANSS) ，Social Functioning Rating Scale ( SFRS) before and after treatment were usedto evaluate the efficiency. Questionnaire which concerns the problems of online consultation ( IT) was used to investigate theacceptability of online consultation.Results( 1) Total score and factor scores of PANSS decreased significantly at the end ofthe 1st，3rd，6th and 12th month when compare with the baseline ( P ＜ 0. 01) . ( 2) Score of social functioning impairment inSFRS decreased significantly at the end of the 3rd，6th and 12th month when compare with the baseline ( P ＜ 0. 05 or 0. 01) .( 3) IT investigation was performed at the baseline and at the end of the 12－month treatment. It showed that the acceptability ofonline consultation was satisfying. Over 70. 0% of patients approved online consultation and took optimistic attitude about itsapplication prospect. More than half of the patients believed that the cost for online consultation affected their economic status.The price of online consultation proposed by the patients was significantly lower than price of face－to－face counseling ( t = 5． 152，P = 0. 000) . ( 4) 19 patients participated a thorough interview about the online consultation at the end of the 12th month，most ofthem thought that online consultation was helpful.ConclusionComprehensive intervention combined with online consultationcan alleviate psychotic symptoms and improve the social function of schizophrenic outpatients. Online consultation is convenient touse and can be easily accepted.

Schizophrenia Comprehensive intervention Online consultation Efficacy Follow－up study

R749.3

A

1009－7201(2014)－02－0089－04

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.02.003

2013－09－25)

本課題受美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)資助(編號(hào):Small Grants Program#02－777)

1.100096，北京回龍觀醫(yī)院，精神醫(yī)學(xué)研究中心2.北京民康醫(yī)院

肖春玲，E－mail:xiaocl2002@163.com